Skoliozė kaip nugaros skausmo atsiradimo veiksnys

Tarp stuburo struktūrinių deformacijų dažniausiai pasitaiko idiopatinė skoliozė (t. y. skoliozė su neaiškia etiologija), kurios paplitimas populiacijoje siekia 15,3 %. Dažnas disrafinės būklės apraiškų pasireiškimas pacientams, sergantiems idiopatine skolioze, leido E. A. Abalmasovai išskirti displazinę skoliozę šioje grupėje. Tuo pačiu metu klinikinės apraiškos, progresavimo pobūdis ir idiopatinių bei displazinių deformacijų prognozavimo principai dažnai yra to paties tipo.

Užsienio literatūroje terminas „displazinė skoliozė“ praktiškai nevartojamas. Užsienio šalyse pagrindinis idiopatinės skoliozės klasifikavimo principas šiuo metu yra JIP James (1954) pasiūlytas deformacijų amžiaus suskirstymas:

• Skoliozė mažiems vaikams: išsivysto per pirmuosius 2 gyvenimo metus, dažniau stebima berniukams, dažniau būna kairioji, su ilgais, švelniais lankais ir daugeliu atvejų regresuoja.
• Juvenilinė skoliozė: išsivysto nuo 3 gyvenimo metų iki brendimo pradžios, dažniau stebima mergaitėms, dažniau būna dešinės pusės ir progresuojanti.
• Paauglių skoliozė: vystymosi pradžia sutampa su brendimo laikotarpiu ir tęsiasi iki kaulų augimo pabaigos. Didžiąja dauguma atvejų (iki 85 %) ji stebima mergaitėms, progresavimą lemia kaulų augimo stiprumas.
• Skoliozė suaugusiesiems: išsivysto pasibaigus kaulų augimui.

Remdamiesi beveik 25 tūkstančių paauglių idiopatinės skoliozės klinikinės eigos tyrimu, King JH Moe, DS Bradford, RB Winter (1983) nustatė penkis tipinius deformacijos variantus. Vėliau šis suskirstymas tapo žinomas kaip Kingo klasifikacija (pavadinta pirmojo autoriaus vardu). Deja, Kingo klasifikacija rusų literatūroje buvo paskelbta tik 1998 m.

Idiopatinės skoliozės klasifikacija paaugliams pagal Kingą

Deformacijos tipas	Deformacijos charakteristika
Takas	S formos skoliozė: dešinė krūtinės ląsta, Kairės pusės juosmens kreivė; Abi arkos yra struktūrinės, juosmeninė yra standesnė; Juosmens išlinkimo dydis viršija Krūtinės ląstos arkos dydis; Deformacija paprastai kompensuojama.
II tipas	S formos skoliozė: dešinės pusės krūtinės ląstos, kairės pusės juosmens išlinkimas; abu išlinkimai yra struktūriniai; krūtinės ląstos išlinkimo dydis viršija juosmens išlinkimo dydį; juosmens išlinkimas yra judresnis; deformacija paprastai kompensuojama.
III tipas	Dešinė krūtinės ląstos C formos skoliozė (dažniausiai nuo T4 iki T12-L1); Juosmens išlinkis nėra arba yra minimalus; Dekompensacija nedidelė arba jos visai nėra.
IV tipas	Ilgas C formos dešinysis krūtinės ląstos ir juosmens slankstelio išlinkis (žemiausias slankstelis – L3 arba L4); reikšminga dekompensacija
V tipas	S formos dviguba krūtinės ląstos arka: viršutinė kairė pusė (T1-T5), apatinė dešinė pusė; abi arkos yra konstrukcinės, viršutinė arka yra standesnė.

Svarbu pabrėžti, kad šioje klasifikacijoje pateiktos deformacijos užsienio literatūroje priskiriamos „tipinei“ paauglių idiopatinei skoliozei. Klasifikacija taip pat ypač vertinga dėl to, kad II tipo deformacija pagal Kingą šiuo metu naudojama kaip pagrindinis modelis nustatant CD instrumentavimo atraminių konstrukcijų taikymo taktiką.

Termino „tipinė paauglių skoliozė“ vartojimas lėmė netipinių deformacijų sąvokos atsiradimą. Rusų literatūroje neradome jokių netipinės skoliozės aprašymų, todėl jiems skiriame ypatingą dėmesį:

• kairioji vidurinės ir apatinės krūtinės ląstos srities skoliozė,
• krūtinės ląstos skoliozė su trumpais 3–4 segmentų lankais,
• skoliozė be slankstelių sukimosi.

Netipiškumo požymių buvimas, nepriklausomai nuo deformacijos dydžio, yra indikacija atlikti išsamų klinikinį ir radiologinį tyrimą. Pasak R. B. Winterio, J. E. Lonsteino, F. Deniso (1992), beveik 40 % netipinių deformacijų atvejų nustatoma gana reta stuburo ar nugaros smegenų patologija – navikai, siringomielija, neurofibromatozė, Arnoldo-Chiari sindromas, įvairūs nugaros smegenų fiksacijos tipai. Tuo pačiu metu, sergant tipine idiopatine skolioze, įvairių tipų mielopatijos ir mielodisplazijos autorių buvo nustatytos tik 3–5 % atvejų. Šie duomenys paaiškina ankstyvo stuburo ir nugaros smegenų MRT poreikį sergant netipine skolioze paaugliams.

Skoliotinių deformacijų progresavimo tikimybės nustatymas. Vienas iš esminių momentų nustatant skoliozės gydymo taktiką yra tikėtinos deformacijos progresavimo prognozavimas. Šį rodiklį lemia daugelis veiksnių – pirmiausia tokie kaip skoliotinio lanko dydis, vaiko amžius pirminio deformacijos nustatymo metu, skeleto brandos laipsnis ir kt.

Skoliozės progresavimo tikimybė paaugliams (apibendrinti duomenys).

Autorius	Metai	Stebėjimų skaičius	Skoliotinio lanko dydis	Progresavimo tikimybė
Brooks	1975 m.	134	Nenurodyta	5,2%
Rogala	1978 m.	603	Nenurodyta	6,8%
Klarisė	1974 m.	11O	10°–29°	35%
Fustier	1980 m.	70	<30°	56%
Bunnell	1980 m.	326	<30°->30°	20–40 %
Lonsteinas	1984 m.	727	5°–29°	23%

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad deformacijos, pasiekusios 45–50° kampą, intensyviausiai progresuoja augimo laikotarpiu, tačiau gali sustiprėti ir pacientams, kurie jau nustojo augti.

Progresuojančios ir neprogresuojančios idiopatinės skoliozės radiologinius požymius tyrė M. N. Mehta (1972 m.) ir atitinkamai vadinami pirmuoju ir antruoju M. N. Mehta požymiais:

Pirmasis MN Mehta požymis atspindi skoliotinės deformacijos progresavimo tikimybę, priklausomai nuo šonkaulių kampo vertės: jei šonkaulių kampų a ir b verčių skirtumas, išmatuotas viršūninio slankstelio lygyje išgaubtoje ir įgaubtoje skoliotinės lanko pusėse, neviršija 20°, deformacijos progresavimo tikimybė yra 15–20 %; jei šis skirtumas viršija 20°, deformacijos progresavimas pastebimas 80 % atvejų;

Antrasis M.N. Mehtos požymis lemia skoliotinės deformacijos progresavimo tikimybę, priklausomai nuo šonkaulio galvos ir viršūninio slankstelio kūno projekcijos santykio išgaubtoje lanko pusėje. Autorius išskiria dvi požymio fazes:

• 1 fazė – šonkaulių galvos išsikiša į šonus nuo viršūninio slankstelio kūno: progresavimo tikimybė maža;
• 2 fazė – šonkaulio galva išgaubtoje skoliotinės deformacijos pusėje uždedama ant viršūninio slankstelio kūno: progresavimo tikimybė didelė.

Antrasis MHMehta požymis iš tikrųjų apibūdina torsinių pokyčių sunkumą viršūniniuose slanksteliuose.

Vėlesni tyrimai, įskaitant mūsų, nustatė, kad II–IV laipsnių sukimosi buvimas, išmatuotas naudojant pedikulio metodą, turi nepalankią prognozę skoliotinių kreivių progresavimui paaugliams, kurie dar nebaigė augimo.

Kai kurie žinomi skoliozės progresavimo prognostiniai požymiai šiuo metu yra istoriškai įdomūs, nes jie nerado plataus praktinio pritaikymo arba nėra pakankamai patikimi, kad būtų galima numatyti deformacijos eigą. Vienas iš jų yra Haringtono stabilumo zonos, esančios tarp dviejų statmenų, atkurtų per L5 slankstelių lankų šaknis iki linijos, jungiančios klubakaulių sparnus, apibrėžimas. Jei didžioji juosmens lanko viršūninio slankstelio dalis yra šios zonos viduje, deformacija laikoma stabilia, o jei už jos ribų – progresuojančia. Autorius taip pat naudojo „stabilumo zonos“ sąvoką, norėdamas nustatyti užpakalinės spondilodezinės zonos ilgį ir slankstelių atraminius lankus, kurie, montuojant distraktorių, turėtų būti stabilumo zonos viduje.

Istoriškai įdomus ir II Kono aprašytas skoliozės progresavimo požymis, kuris statistiškai nepatvirtintas.

Apibendrinant skoliotinės deformacijos prognozavimo skyrių, reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad absoliučiai objektyvus stuburo deformacijos progresavimo įrodymas yra radiologinis skoliotinės lanko augimo patvirtinimas. Tais atvejais, kai tai įmanoma, manome, kad būtina numatyti galimą deformacijos eigą su tam tikru patikimumo laipsniu jau pirminio tyrimo metu ir informuoti apie tai pacientą bei jo tėvus. Dinamiškai stebint pacientą, turintį skoliotinę deformaciją, ypač svarbus yra paciento tyrimų ir kontrolinių rentgenogramų dažnis (daugybiškumas).

Esant prognostiškai palankioms stuburo deformacijoms, pacientą kas 6 mėnesius turėtų apžiūrėti ortopedas arba vertebrologas, o kartą per metus – rentgeno tyrimas. Jei skoliozės progresavimo rizika yra pakankamai didelė arba tėvai ar pats pacientas subjektyviai pastebi deformacijos padidėjimą, specialisto apžiūra ir rentgeno tyrimas turėtų būti atliekami kas 4–6 mėnesius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]