Seilių liaukų ir jų šalinimo kanalų fistulės: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Submandibulinės seilių liaukos fistulės taikos metu yra itin retos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia submandibulines seilių liaukų fistules?

Submandibulinės seilių liaukų fistulės dažniausiai atsiranda dėl šautinių žaizdų submandibulinėje srityje.

Paausinių liaukų ir jų latakų fistulės gana dažnai stebimos net taikos metu dėl liaukos pūliavimo, paausinės-kramtomosios srities flegmonos, vėžinio ar nomatinio proceso, atsitiktinio liaukos pažeidimo, įskaitant abscesų ir infiltratų atidarymą.

Paausinės liaukos fistulės ypač dažnai atsiranda, kai šautinę žaizdą komplikuoja pakartotinai pasikartojančios flegmonos. Ilgalaikio tokios žaizdos liaukos srityje gydymo pasekmė – žaizdos kanalo epitelizacija, į kurią įauga veido odos ir pačios liaukos epitelis. Tokiu atveju susidaro tvirtai epitelizuotas fistulės traktas, susijęs su liauka arba jos lataku.

Seilių liaukų fistulių simptomai

Esant seilių liaukų fistulei, pacientai skundžiasi daugiau ar mažiau intensyvia seilių išsiskyrimu iš fistulės, ypač valgant rūgštų, sūrų ar kartų maistą.

Ne valgio metu seilių išsiskyrimas sumažėja arba visiškai sustoja.

Ypač tai vargina pacientus žiemą (seilės vėsina odą, drėkina apykaklę). Jie priversti ištisus metus nešioti tvarstį arba be paliovos šluostyti išskiriamas seiles nosine. Ant odos aplink fistulės angą stebimas lėtinis dermatitas.

Objektyviai vertinant, randuotos odos srityje randama taškinė fistulė, iš kurios išsiskiria skaidrus, šiek tiek lipnus skystis; kartais su juo susimaišo mažų dribsnių.

Jei uždegiminis procesas liaukoje dar nesibaigė, seilės turi drumstą atspalvį.

Fistulės lokalizuojasi ant skruosto arba kramtymo srityje, kartais už apatinio žandikaulio kampo arba pažandinėje srityje. Fistulės trakto ilgis yra 10–18 mm.

Yra paausinės seilių liaukos ir jos išskyrimo latako fistulės. Išskyrimo latako pažeidimas sukelia labai patvarias fistules, kurias sunku gydyti.

Paausinio latako fistulės gali būti pilnos arba nepilnos. Pilnai fistulei būdingas visiškas latako periferinio galo užsikimšimas, dėl kurio net ploniausias zondas ar mandrinas su alyvuoge gale negali būti pervestas per jį (iš burnos į fistulę). Dėl to išgeriamos visos seilės.

Jei pažeidžiama tik paausinio latako sienelė, susidaro nepilna fistulė, kurios metu dalis seilių išsiskiria į išorę (ant odos), o dalis – į burną. Tokiu atveju galima zonduoti latako periferinį galą ir zondo galą įkišti į išorinę fistulės angą.

Norėdami nustatyti fistulės pobūdį (liaukos dalis arba latakas, pilnas arba nepilnas), galite naudoti vieną iš šių metodų.

1. Paausinės liaukos arba pažandinės liaukos latako burnos apžiūra iš burnos ertmės: jei pro ją teka šiek tiek seilių, vadinasi, fistulė yra nepilna, ir atvirkščiai.
2. Fistulės trakto zondavimas paausinės latako burnos kryptimi arba per burną fistulės kryptimi, naudojant ploniausią akių zondą, poliamido siūlą (0,2 mm skersmens) arba balalaikos virvelės gabalėlį su prie galo prilituotu alavo alyvuogiu.
3. Fistulės trakto ir paausinio latako kontrastinė sialografija: jei periferinė latako dalis sujungta su fistule, vaizde tarp jų bus matoma kontrastinės medžiagos juostelė. Jei fistulė sujungta tik su viena iš liaukos skilčių, sialogramoje bus matomas tik šios skilties išsišakojęs latakų tinklas.
4. Metileno mėlynojo tirpalo (1–1,5 ml) įvedimas į fistulę: jei fistulė yra nepilna, dažai pasirodys burnoje.
5. Dvipusis refleksinio seilėtekio funkcinis tyrimas reaguojant į maisto stimulą (sausą maistą) arba 1 ml 1% pilokarpino tirpalo poodinę injekciją. Esant nepilnai fistulei, Krasnogorskio kapsulėje susikaupusių seilių kiekis sveikoje pusėje bus didesnis nei pažeistoje pusėje. Esant pilnai fistulei, pažeistos pusės seilės iš viso nepateks į kapsulę.

Seilių liaukų fistulių diagnozė

Jei fistulė yra lokalizuota priešais ausį, būtina ją atskirti nuo rudimentinio išorinio klausos kanalo, kuris, kaip taisyklė, aklai baigiasi 3–5 mm gylyje; seilės iš jo neišsiskiria.

Jei seilių liaukos fistulė lokalizuota apatinėje paausinės-kramtomosios liaukos srityje, ji diferencijuojama nuo įgimtos šoninės žiaunų plyšio fistulės. Iš šios fistulės seilės taip pat neišsiskiria.

Kontrastinės rentgenografijos pagalba atskleidžiamas ryšio tarp išvardytų įgimtų anomalijų ir seilių liaukos nebuvimas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Seilių liaukų fistulių gydymas

Seilių liaukų fistulių gydymas yra sunki užduotis. Didelis esamų (daugiau nei 60) gydymo metodų skaičius paaiškinamas fistulių takų pobūdžio ir lokalizacijos įvairove, taip pat sunkumais atliekant daugybę radikalių chirurginių intervencijų dėl galimo veido nervo kamieno ar šakų pažeidimo pavojaus.

Seilių liaukų fistulių gydymo metodų klasifikacija

I grupė – „konservatyvūs“ metodai, galintys sukelti ilgalaikį arba nuolatinį paausinės seilių liaukos funkcijos slopinimą arba nutraukimą. Tai apima:

1. metodai, dėl kurių sunaikinamas liaukos audinys arba jo atrofija (didėja spaudimas liaukai; sterilaus aliejaus, sieros rūgšties, alkoholio įpurškimas į liauką; išorinės miego arterijos ligavimas; paausinio latako centrinio galo ligavimas; liaukos rentgeno spinduliavimas);
2. metodai, skirti visam laikui sustabdyti liaukos funkciją (aurikulotemporalinio nervo sukimas; alkoholio injekcija į trečiąją trišakio nervo šaką ties ovaline anga; viršutinio kaklo simpatinio mazgo pašalinimas; denervacijos ir liaukos rentgeno spinduliavimo derinys);
3. liaukos pašalinimo metodai (visiškas arba dalinis pašalinimas);
4. farmakologinio seilių išsiskyrimo slopinimo metodai prieš kiekvieną valgį.

II grupė – metodai, skirti fistulei pašalinti, bet nenumatantys seilių nutekėjimo į burną. Tai apima:

1. mechaninio bekraujio fistulės angos uždarymo aukso plokštele, lipniu tinku metodai; fistulės sandarinimas kolodiju; parafino injekcija į fistulę supančius audinius;
2. terminio arba cheminio poveikio fistulės kanalui metodai, dėl kurių uždaromas fistulės trakto spindis (karšto oro naudojimas kartu su giliu masažu; fistulės prideginimas diatermokoaguliatoriumi, karšta adata arba termokauteriu, monobromacto rūgštimi, alkoholiu, lazurito kristalais; vaistų gydymo derinys su rentgeno terapija ir kt.);
3. Fistulės kanalo aklo uždarymo chirurginiu būdu metodai:
   • fistulės grandymas, po kurio uždedamas odos siūlas;
   • fistulės iškirpimas, po kurio susiuvama liauka, fascija ir oda;
   • latako ar liaukos defekto uždarymas fascijos gabalėliu, uždedant aklas siūles virš fascijos ir ant odos;
   • fistulės trakto iškirpimas, pažeistos liaukos vietos uždėjimas virveliniu siūlu, jo uždarymas fascijos atvartu ant kojos, uždedant aklą siūlę ant odos;
   • fistulės trakto iškirpimas ir trijų sluoksnių fistulės angos uždarymas fascijos atvartais su panardintais nuimamais metaliniais siūlais;
   • panardinamojo piniginės formos siūlės uždėjimas aplink fistulę ir aklo siūlės uždėjimas ant odos virš fistulės (pagal K. P. Sapožkovą);
   • fistulės kanalo ligavimas panardinimo ligatūromis:
   • fistulės ir plastikos išardymas atvartu su aklina siūle;
   • Fistulės trakto iškirpimas naudojant plokštelinę siūlę ir priešingus trikampius odos atvartus pagal Serre-AA Limberg arba plastinę chirurgiją pagal Burov.

III grupė - fistulių uždarymo metodai, užtikrinantys liaukos funkcijos išsaugojimą ir seilių nutekėjimą į burną.

Tarp jų galima išskirti kelis pogrupius:

1. naujo kelio (praėjimo) seilių nutekėjimui į burnos ertmę sukūrimas:
   • skruosto pradūrimas karštu geležimi arba trokaru, paliekant guminį vamzdelį kanale;
   • skruosto pradūrimas šilko siūlu, paliktu kanale;
   • dviguba skruosto punkcija, prispaudžiant tiltelį (iš skruosto minkštųjų audinių) vieline kilpa, šilko siūlu, gumine juostele;
   • kanalo susidarymas skruosto minkštųjų audinių storyje, kad seilės nutekėtų iš išorinės fistulės link burnos ir ausies;
   • kanalo drenažas daugiaeiliu šilko drenažu, sutvirtintu plokšteliniu siūlu;
   • žaizdos kanalo drenažas iš burnos ertmės metaliniu arba plonu guminiu (spenelio) vamzdeliu (pagal A. V. Klementovą);
2. pažeisto paausinio latako vientisumo atkūrimas:
   • latako galų susiuvimas per polietileno kateterį;
   • ortakių fragmentų siuvimas po išankstinio jų galų išplėtimo naudojant virvelę ar lazdeles;
   • ortakio dalių siuvimas per sidabrinę vielą;
   • latako periferinės dalies mobilizavimas ir prisiuvimas prie centrinės dalies naudojant ketguto siūlą;
   • latako galų susiuvimas kraujagysline siūle;
3. Ortakio periferinės dalies atkūrimas plastikinėmis priemonėmis:
   • trūkstamos latako dalies pakeitimas veido venos dalimi;
   • trūkstamos latako dalies pakeitimas laisvu odos persodinimu pagal AS Yatsenko-Tiersch;
   • seilių nutekėjimo į burnos ertmę atkūrimas praduriant skruostą ir į žaizdos kanalą įkišant elastingą guminį vamzdelį, apvyniotą epidermio transplantatu, pasak J. I. Vernadskio;
   • trūkstamos latako dalies pakeitimas oda iš skruosto;
   • trūkstamos ortakio dalies atkūrimas įvairių formų atvartais, išpjautais iš skruosto gleivinės, pasak G. A. Vasiljevo;
4. pažeisto latako centrinės dalies ištraukimas į vidinį skruosto paviršių ją susiuvant:
   • į pjūvį ant skruosto gleivinės;
   • per įpjovą paties kramtomojo raumens priekinio krašto srityje ir priešais apatinio žandikaulio šaką;
   • į skruosto gleivinę tarp paties kramtomojo raumens užpakalinio krašto ir apatinio žandikaulio šakos;
   • buko praėjimo formavimas burnos raumenyje ir centrinės latako dalies susiuvimas į šio raumens tarpą;
   • proksimalinio latako galo susiuvimas į skruosto gleivinę, preliminariai padalijant jį į du pusmėnulio formos atvartus;
5. fistulės burnos pritraukimo prie vidinio skruosto paviršiaus arba burnos ertmės dugno būdai:
   • mobilizuotos fistulės angos transplantacija į vidinį skruosto paviršių ir jos fiksavimas šioje padėtyje siūlėmis prie gleivinės;
   • fistulės angos susiuvimas submandibuliniu lataku.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Lėtinės nepilnos paausinės liaukos latako arba atskiros skilties fistulės gydymas

Su šia fistulės forma gali būti naudojamas tiek konservatyvus, tiek chirurginis gydymas.

Konservatyvūs metodai

Liaukos sekrecinės funkcijos slopinimas pasiekiamas įvedant 0,1% atropino sulfato tirpalą po oda (0,5 ml 2-3 kartus per dieną) arba belladonna tinktūrą per burną (5-8 lašai 30 minučių prieš valgį). Tuo pačiu metu skiriama švelni dieta.

Į fistulę įšvirkščiama alkoholio, 5 % alkoholio tirpalo su jodu arba atliekama fistulės diatermokoaguliacija. Dėl to žūsta kanalo epitelis, aplink fistulę išsivysto aseptinis uždegimas ir dėl to jos sienelės suauga. Fistulės prideginimas turi būti derinamas su atropino arba belladonna tinktūros įvedimu.

Fistulės prideginimas. Plono akies zondo, apvynioto vata, galas sudrėkinamas 30 % sidabro nitrato tirpale ir 2–3 kartus per vieną seansą įkišamas į fistulės kanalą, kartojant juos kas antrą dieną savaitę. Jei fistulės kanalas labai siauras ir neįmanoma į jį įkišti zondo su vata, zondo galas kaitinamas virš alkoholio lempos ir panardinamas į sidabro nitrato lazdelę. Tada aplink fistulės aponeurotinę angą uždedamas virvelinis siūlas, per įpjovas perveriant šilko siūlą (Nr. 7 arba Nr. 8). Tada į kanalą (vieną kartą) įkišamas karštas zondo galas, padengtas plonu sidabro sluoksniu. Plonas diatermokoaguliatoriaus vielos elektrodas kuo giliau įkišamas į fistulės kanalą ir 2–3 s įjungiama elektros srovė.

K. P. Sapožkovo chirurginis metodas

Taikant infiltracinę anesteziją 0,5% novokaino arba trimekaino tirpalu, odoje aplink fistulės burną padaromas ovalus pjūvis, į jį įkišamas plonas sagos formos zondas ir, naudojant jį kaip vadovą, fistulės traktas izoliuojamas iki maksimalaus gylio, po to paruošti fistulės trakto audiniai nupjaunami kartu su ovaliu odos kraštu, susidariusiu jo išpjaustymo metu operacijos pradžioje.

Atsitraukdami nuo susidariusios pailgos žaizdos kraštų aukštyn ir žemyn 2-3 cm, padarykite pjūvius odoje iki aponeurozės.

Staiga išlenkta adata per įpjovas aplink sinuso aponeurotinę angą perveriama apskrita (piniginės virvelės) siūlė su šilko siūlu (Nr. 7 arba Nr. 8) ir sandariai surišama; ant žaizdos uždedami panardinamieji siūlai su katgutu, o ant odos – aklieji siūlai su vena (plona meškerė). Piniginės virvelės ir panardinamiesiems siūlams galima naudoti ilgalaikį neabsorbuojantį chrominį katgutą, nes šilko siūlės pūliavimo atveju visas operacijos poveikis sumažėja iki nulio.

Šviežios nepilnos fistulės gydymas

Esant šviežioms trauminėms nepilnoms latako ar atskirų liaukos skilčių fistulėms, galima rekomenduoti du A. A. Limbergo (1938 m.) metodus arba Serre-AA Limbergo-Burovo metodą:

1. Jei fistulė yra įtraukta į santykinai nedidelį randą ir iš jo išsiskiria nedidelis kiekis seilių, naudojamas paprasčiausias variantas: rando iškirpimas kartu su fistulės traktu, žaizdos kraštų mobilizavimas, vieno plastikinio siūlės ir įprastų pertraukiamų siūlių uždėjimas ant odos; apatinėje žaizdos dalyje paliekama nesusiūta vieta laikinam seilių nutekėjimui.
2. Jei fistulė yra po ausies speneliu, plataus rando srityje, kur neįmanoma lengvai pajudinti priešingų trikampių atvartų, iškirpta rando sritis su fistule savo forma primena trikampį. Gautas žaizdos paviršius padengiamas oda, sumaišyta Burovo metodu; žaizdos kampe paliekamas tarpas seilėms nutekėti.
3. Kai fistulė lokalizuojasi didelio rando srityje, kartu su randiniu audiniu išpjaunamas jos kanalas, 45° kampu suformuojami du priešingi trikampiai odos atvartai, o apatinėje žaizdos dalyje paliekamas nedidelis tarpelis laikinam seilių nutekėjimui.

Taigi, operacijos pagal A. A. Limbergo arba Serre-A. A. Limbergo metodą pagalba jie bando sukurti tokias biologines sąlygas, kurios skatintų palankų žaizdų gijimą: pirma, užtikrinant laikiną seilių nutekėjimą į išorę pooperaciniu laikotarpiu, kuris neleidžia atsiskirti (kauptis seilėms) žaizdų paviršiams; antra, randinio audinio iškirpimas iki pilno gylio, išstumiant aplinkinius normalius audinius, ypač odą, į pažeistos liaukos dalies vietą; trečia, vaistų, slopinančių seilių išsiskyrimą, pašalinimas pooperaciniu laikotarpiu.

Aprašyti metodai yra veiksmingiausi esant šviežioms trauminėms fistulėms, esant dideliam seilių nutekėjimui į burną ir nesant ūminių uždegiminių reiškinių operacijos srityje.

Esant ilgalaikėms fistulėms, operacija atliekama panardinamaisiais ketguto siūlais ir aklaisiais siūlais su vena ant odos. Pooperaciniu laikotarpiu būtina skirti vaistų, mažinančių seilių išsiskyrimą.

Lėtinių pilnų paausinio latako fistulių gydymas

Šio tipo seilių fistulėse, ypač jei jos yra didelių randų srityje, būtina naudoti latako plastinės rekonstrukcijos metodus pagal G. A. Vasiljevą, A. V. Klementovą, J. I. Vernadskį, S. M. Solomenny ir kt.

G. A. Vasiljevo metodas

Taikant infiltracinę nejautrą, horizontalia kryptimi daromi lanko formos pjūviai, įrėminant fistulės kanalo angą pagal paausinio latako eigą taip, kad chirurginės žaizdos priekinis polius būtų 1 cm atstumu prieš paties kramtomojo raumens priekinį kraštą. Audinius geriausia preparuoti įkišant plonus akių zondus į fistulės taką ir paausinį lataką.

Centrinė latako dalis yra atskiriama nuo aplinkinių audinių, o gretima odos dalis su per ją einančiu fistulės traktu yra nupjaunama.

Iš burnos ertmės iš skruosto gleivinės per lanko formos pjūvį suformuojamas maždaug 1 cm pločio liežuvio formos atvartas. Šio atvarto pagrindas turi būti kramtomojo raumens priekinio krašto lygyje, virš dantų sąkandžio linijos. Atvarto ilgis priklauso nuo fistulės vietos.

Tarp kramtomojo raumens priekinio krašto ir skruosto riebalinio gumulo padaromas pjūvis (punktūra), o per jį į skruosto žaizdą išvedamas perpjautas atvartas.

Paruošto latako centrinis galas perpjaunamas išilgai 35 mm ir prie jo (plonu ketgutu) prisiūtas gleivinės atvartas (P). Išilgai šio atvarto epiteliuoto paviršiaus paliekama siaura guminė juostelė (iš pirštinės), kuri ketgutu prisiūta prie skruosto gleivinės.

Skruosto gleivinės defektas (toje vietoje, kur išpjautas atvartas) uždaromas sujungiant žaizdos kraštus ir uždedant ketguto siūlus taip, kad apverstas atvartas nebūtų per stipriai suveržtas prie pagrindo (ten, kur yra guminė juostelė).

Išorinė žaizda sandariai susiuvama sluoksniais, o į aplinkinius audinius įvedamas antibiotikų tirpalas, kuriam jautri operuoto paciento burnos ertmės mikroflora (jautrumas nustatomas priešoperaciniu laikotarpiu).

Norint padidinti seilių liaukos sekrecinę funkciją po operacijos, rekomenduojama 3 kartus per dieną gerti po 8–10 lašų 1 % pilokarpino tirpalo, o per pirmąsias 3 dienas prieš valgį atlikti lengvą paausinės liaukos masažą, kad ji išsiskirtų iš sekreto.

Guminė juostelė pašalinama po 12–14 dienų, kai aplink ją jau susiformuoja epitelio traktas.

A. V. Klementovo metodas

Fistulės traktas su greta esančiu randiniu audiniu išpjaunamas ovaliais pjūviais. Žaizdos gylyje siauru (akies) skalpeliu padaroma punkcija burnos ertmėje. Į perforaciją įkišamas drenažo guminis vamzdelis (spenelis).

Išorinė žaizda uždaroma judinant priešingus trikampius odos atvartus.

Guminis vamzdelis dviem šilkiniais siūlais pritvirtinamas burnos ertmėje prie gleivinės pjūvio kraštų ir paliekamas žaizdoje 2 savaites. Per šį laiką dirbtinė vidinė fistulė epitelizuojasi, po to vamzdelis pašalinamas.

Pirmosiomis dienomis po operacijos valgio metu po išnirusiais odos atvartais gali kauptis seilės. Siekiant to išvengti, rekomenduojama po operacijos uždėti spaudžiamąjį tvarstį ir 15–20 minučių prieš valgį į burną įlašinti 8–10 lašų belladonna tinktūros arba 0,1 % atropino sulfato tirpalo. Jei seilių susikaupia, atliekamas lengvas masažas per servetėlę, uždėtą ant operuotos vietos.

Y. I. Vernadskio metodas

Y. I. Vernadskio metodas yra panašus į A. V. Klementovo metodą. Skirtumas tas, pirma, kad plonas epidermio atvartas, paimtas iš paciento pilvo ar rankos, priklijuojamas (klijais) prie guminio drenažo vamzdelio. Šiuo atveju išorinis (epitelio) atvarto paviršius yra nukreiptas į gumą. Antra, šiam tikslui naudojamas ne plonas spenelio vamzdelis, o storesnis ir standesnis vamzdelis, kurio vidinis spindis yra 4–5 mm. Tai užtikrina netrukdomą seilių patekimą į burną ir tvirtą prie vamzdelio priklijuoto odos atvarto žaizdos paviršiaus prilipimą prie žaizdos kanalo-dūrimo vietos. Trečia, norint stebėti seilių patekimą iš liaukos, vamzdelio galas ištraukiamas iš burnos ertmės. Kad seilės nepatektų ant kaklo ir krūtinės, prie vamzdelio galo galima pritvirtinti vatos marlės tamponėlį, į kurį seilės sugeriamos ir iš kurio palaipsniui išgaruoja.

Po 14–16 dienų vamzdelis pašalinamas. Per šį laiką naujai sukurtas latakas epitelizuojasi ir laisvai praeina seilės.

Po tokios operacijos nereikia skirti vaistų, kurie skatina seilių išsiskyrimą arba, priešingai, ją slopina. Privalomas profilaktinis antibiotikų (į raumenis) skyrimas.

SM Solomenny ir bendraautorių metodas

Jis skiriasi nuo J. I. Vernadskio metodo tuo, kad vietoj epidermio autotransplantato latakui atkurti naudojamas veninis autotransplantatas, kuris susiuvamas galu į galą su liaukos išskyrimo latako proksimalinio galo kelmu (naudojant neabsorbuojančią siūlų medžiagą ir atraumatinę adatą).

Šviežiai pjautų paausinio latako žaizdų gydymas

Esant paausinio latako įpjovimams, jo galus galima susiūti Kazanjano-Konverso metodu. Tam, sustabdžius kraujavimą iš žaizdos, per paausinio latako angą įkišamas plonas (Nr. 24) polietileno kateteris. Kateterio galas, atsirandantis žaizdoje, įkišamas į proksimalinį šalinimo latako fragmentą, latako fragmentai sujungiami ir susiuvami plonu šilku ant atrauminės adatos. Po to veido žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio.