Medicinos ekspertas
Naujos publikacijos
Sepsio gydymo protokolas
Paskutinį kartą peržiūrėta: 07.07.2025

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.
Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.
Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.
Sepsio gydymas buvo aktualus per visą šios patologinės būklės tyrimo laikotarpį. Jam gydyti naudojamų metodų skaičius yra milžiniškas. Tai iš dalies galima paaiškinti septinio proceso nevienalytiškumu.
Esminiai gydymo metodų pokyčiai įvyko priėmus sutartus sepsio, sunkaus sepsio ir septinio šoko apibrėžimus. Tai leido skirtingiems tyrėjams kalbėti ta pačia kalba, vartoti tas pačias sąvokas ir terminus. Antras pagal svarbą veiksnys buvo įrodymais pagrįstos medicinos principų diegimas klinikinėje praktikoje. Šios dvi aplinkybės leido parengti įrodymais pagrįstas sepsio gydymo rekomendacijas, kurios buvo paskelbtos 2003 m. ir pavadintos Barselonos deklaracija. Joje buvo paskelbta apie tarptautinės programos, vadinamos „Išgyvenimo sepsį kampanija“, sukūrimą.
Siūlomos metodinės rekomendacijos pagrįstos 11 pirmaujančių pasaulinių specialistų asociacijų ekspertų atliktų klinikinių tyrimų rezultatų analize ir paskirstytomis pagal jų įrodymų lygį.
Vadovaujantis metodinėmis rekomendacijomis, siūloma ši veikla.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Mikrobiologiniai tyrimai
Visi mėginiai mikrobiologiniams tyrimams imami iš karto po paciento priėmimo, prieš pradedant antibakterinį gydymą. Tyrimams turi būti paimti bent du kraujo mėginiai. Vienas kraujo mėginys imamas punkcijos būdu iš periferinės venos, o antrasis – iš centrinio veninio kateterio (jei jis buvo įrengtas anksčiau). Mikrobiologiniams tyrimams taip pat siunčiami fiziologinių skysčių (šlapimo, jei įrengtas šlapimo kateteris arba yra svarių priežasčių atmesti šlapimo takų infekcijos galimybę), bronchų sekreto, žaizdų išskyrų ir kiti mėginiai, atsižvelgiant į klinikinį pagrindinės patologijos vaizdą.
Pirminė intensyvioji terapija
Siekiama pasiekti šias parametrų vertes per pirmąsias 6 intensyvaus gydymo valandas (veiklos pradedamos iškart po diagnozės nustatymo):
- ŠSD 8–12 mm Hg;
- vidutinis kraujospūdis >65 mmHg;
- išskiriamo šlapimo kiekis yra >0,5 ml/(kg h);
- mišraus veninio kraujo įsotinimas >70%.
Jei perpylus įvairias infuzines terpes nepavyksta padidinti centrinio veninio slėgio ir mišraus veninio kraujo įsotinimo lygio iki nurodytų skaičių, rekomenduojama:
- raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas, kol hematokrito lygis pasieks 30%;
- Dobutamino infuzija 20 mcg/kg per minutę doze.
Įgyvendinus nurodytą priemonių rinkinį, mirtingumo rodiklis sumažės nuo 49,2 iki 33,3 %.
Antibakterinis gydymas
Gydymas plataus spektro antibiotikais pradedamas per pirmąją valandą po diagnozės nustatymo. Antibakterinis vaistas parenkamas remiantis paciento apžiūros duomenimis, įvertinant tikėtiną sukėlėją ir atsižvelgiant į ligoninės (skyriaus) mikrofloros vietinio stebėjimo duomenis.
Priklausomai nuo mikrobiologinių tyrimų rezultatų, po 48–72 valandų peržiūrimas vartojamų antibakterinių vaistų režimas, siekiant parinkti siauresnį ir tikslingesnį gydymą.
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Infekcijos šaltinio kontrolė
Kiekvieną pacientą, kuriam pasireiškia sunkios sepsio požymiai, reikia atidžiai ištirti, kad būtų nustatytas infekcinio proceso šaltinis ir įgyvendintos tinkamos šaltinio kontrolės priemonės, kurios apima tris chirurginių intervencijų grupes:
- Absceso ertmės drenažas. Abscesas susidaro dėl uždegiminės kaskados ir fibrino kapsulės, supančios skystą substratą, sudarytą iš nekrozinio audinio, polimorfonuklearinių leukocitų ir mikroorganizmų, susidarymo, kuris gydytojams gerai žinomas kaip pūliai. Absceso drenažas yra privaloma gydymo procedūra, tačiau jos atlikimo technika išgyvena tam tikrą evoliuciją. Pagrindinė pastarųjų metų tendencija yra absceso drenažas naudojant ultragarso įrangą arba KT, taip pat endovideochirurgines intervencijas. Šiuolaikinių navigacijos technologijų naudojimas žymiai sumažina operacijos riziką dėl sumažėjusios audinių traumos.
- Antrinis chirurginis gydymas (nekrektomija). Nekrozinių audinių, dalyvaujančių infekciniame procese, pašalinimas yra vienas iš pagrindinių uždavinių siekiant kontroliuoti šaltinį. Tik atlikus visapusišką chirurginį gydymą, galima kontroliuoti vietinį infekcinį procesą ir atitinkamai sumažinti sisteminės reakcijos sunkumą. Nepaisant to, kad „citokinų audros“ pasekmių apraiškos gali būti labai ryškios ir kartais nulemti nepalankų rezultatą, operacija, skirta pašalinti nekrozinius infekuotus audinius, turėtų būti laikoma prioritetine užduotimi. Nekrektomijos masto klausimas, kai nėra infekcinio proceso devitalizuotame audinyje, lieka neaiškus. Chirurginės intervencijos apimties išplėtimas yra kontraindikuotinas, jei nėra demarkacijos.
- Svetimkūnių, palaikančių (inicijuojančių) infekcinį procesą, pašalinimas. Šiuolaikinėje rekonstrukcinėje ir pakaitinėje chirurgijoje plačiai naudojami įvairūs implantai: dirbtiniai širdies vožtuvai, širdies stimuliatoriai, endoprotezai, metalinės konstrukcijos, dantų implantai ir kt. Įrodyta, kad svetimkūnio buvimas žymiai sumažina kritinį mikrobų skaičių, reikalingą infekciniam procesui vystytis. Svetimkūnių paviršiuje nemažai mikroorganizmų sudaro bioplėveles (kai kurių stafilokokų rūšių kolonijas), kurios smarkiai sumažina antibiotikų veiksmingumą. Indikacijos tokių svetimkūnių, dalyvaujančių dabartiniame infekciniame procese, pašalinimui turi būti suformuluotos atsižvelgiant tiek į teigiamą chirurginės intervencijos pusę (infekcijos šaltinio pašalinimas), tiek į neigiamą – pakartotinės operacijos traumą (pavyzdžiui, norint pašalinti kai kurių tipų širdies stimuliatorius, reikalinga atvira širdies operacija) ir protezo funkcijos nepakankamumą (kartais, pavyzdžiui, sergant dirbtinių vožtuvų endokarditu, tokios manipuliacijos kelia pavojų gyvybei).
Atlikti tyrimai, pagrįsti įrodymais pagrįstos medicinos principais, rodo, kad dviejų chirurginių infekcijų formų gydymo algoritmas gali būti laikomas įrodytu.
Įrodyta, kad atlikus nekrozinio fascito operaciją praėjus 24 valandoms ar vėliau po diagnozės nustatymo, mirtingumas sumažėja iki 70 %, o atlikus operaciją per 24 valandas – iki 13 %. Iš esmės svarbus momentas yra hemodinaminių parametrų stabilizacijos (o ne normalizavimo!) poreikis. Reikėtų pažymėti, kad chirurginė intervencija nekrozės zonai pašalinti reiškia gaivinimo priemones, ir kuo anksčiau atliekama operacija, tuo didesnė paciento tikimybė. Vėlyvuoju laikotarpiu, esant išsamiam DIC ir daugelio organų nepakankamumo vaizdui, atliktos chirurginės intervencijos nesumažino mirtingumo.
Taip pat įrodyta, kad ankstyva sunkios kasos nekrozės operacija nepagerina gydymo rezultatų. Operacijos indikacijos suformuluojamos iki antros savaitės nuo ligos pradžios pabaigos (išskyrus obstrukcinę kasos nekrozę, bet kokios kilmės bendrojo tulžies latako obstrukciją Vaterio spenelio srityje), jei nėra liaukų infekcijos požymių. Du metodai tapo standartais diagnozuojant infekcinį procesą nekroziniuose kasos audiniuose. Pirmasis – plonos adatos biopsija ultragarso arba KT kontrolėje, po kurios atliekamas Gramo dažymas. Antrasis metodas, kuris tampa vis labiau paplitęs ir turi įrodymų bazę, – dinaminis prokalcitonino lygio įvertinimas. Šis pusiau kiekybinis metodas yra gana paprastas ir tikėtina, kad artimiausiu metu užims garbingą vietą chirurginių ligoninių praktiniame darbe. Šiuo metu jis pretenduoja būti „auksiniu standartu“ dėl didelio specifiškumo ir jautrumo, mažo traumuojamumo (pakanka 1 ml serumo arba plazmos) ir didelio reprezentatyvumo.
Pagrindinės sepsio ir septinio šoko gydymo sritys, kurios gavo įrodymų bazę ir atsispindi „Efektyvaus sepsio gydymo judėjimo“ dokumentuose, apima:
- infuzinis gydymas;
- vazopresorių vartojimas;
- inotropinis gydymas;
- mažų steroidinių vaistų dozių vartojimas;
- rekombinantinio aktyvuoto baltymo C naudojimas;
- transfuzijos gydymas;
- Mechaninės ventiliacijos algoritmas ūminio plaučių pažeidimo sindromo / suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo (ALIS / ARDS) atveju;
- sedacijos ir analgezijos protokolas pacientams, sergantiems sunkia sepsiu;
- glikemijos kontrolės protokolas;
- ūminio inkstų nepakankamumo gydymo protokolas;
- bikarbonato naudojimo protokolas;
- giliųjų venų trombozės prevencija;
- streso opų prevencija;
- išvada.
XX amžiaus pabaigoje trys problemos, kurios šimtmečius buvo neišsprendžiamos klinikų gydytojams, o ypač chirurgams, ir kurios niekais nuvedė daugybę puikių operacijų dėl įvairių ligų, žaizdų ir traumų – uždegimas, infekcija ir sepsis – buvo pateiktos kaip holistinė sistema. Šiuolaikinės idėjos apie uždegimo patogenezę leidžia teigti, kad ši reakcija yra vienoda visų tipų pažeidimams ir, be to, yra būtina organizmo atsistatymui po operacijos ar traumos. Tai aiškiai parodė daugybė eksperimentų, kurių metu uždegiminė reakcija į nedidelę minkštųjų audinių žaizdą eksperimentiniam gyvūnui vienaip ar kitaip buvo išjungta. Jei kontrolinėje grupėje visi tiriamieji sugebėjo patys įveikti žaizdos pasekmes, tai eksperimentinėje grupėje visi gyvūnai nugaišo.
Šiuolaikinėse infekcinio proceso sampratose vis dar nėra galutinio aiškumo. Mikroorganizmų prasiskverbimas į žaizdos kanalą sukelia mikrobinę taršą, tačiau daugybė tyrimų Didžiojo Tėvynės karo, įvairių vietinių konfliktų metu ir taikos meto chirurgų patirtis įrodo, kad žaizdą užteršianti, ją kolonizuojanti (žaizdoje vegetuojanti) ir infekcinį procesą sukelianti mikroflora yra trys skirtingos sąvokos. Tik itin didelės mikroorganizmų dozės, kai jų skaičius viršija 106 1 g audinio, patekusios į žaizdą eksperimentinės infekcijos metu arba, pavyzdžiui, klinikinėje praktikoje su kairiosios gaubtinės žarnos pusės žaizdomis, gali iš karto įveikti makroorganizmo apsaugines kliūtis. Laimei, tokie atvejai praktikoje yra itin reti. Poreikis atskirti mikrobinę taršą, žaizdos mikroflorą ir infekcinį procesą sukeliančią mikroflorą turėtų būti ypač aiškiai suprantamas analizuojant žaizdos išskyrų mikrobiologinio tyrimo duomenis, taip pat analizuojant infekcinių komplikacijų atsiradimo priežastis.
Šiuolaikiniame sepsio patogenezės supratimo metode jis apibrėžiamas kaip sisteminis uždegiminis atsakas į infekcinį procesą. Daugeliu atvejų toks aiškinimas sukelia dviprasmišką reakciją. Iš tiesų, kiekvieną pažeidimą lydi uždegimas vietiniu ir sisteminiu lygmeniu (sisteminio uždegimo požymiai).
Uždegimas yra būtinas reparacinio regeneracijos komponentas, be kurio gijimo procesas neįmanomas. Tačiau, remiantis visais šiuolaikinės sepsio interpretacijos kanonais, jį reikia laikyti patologiniu procesu, su kuriuo reikia kovoti. Šį susidūrimą gerai supranta visi pirmaujantys sepsio specialistai, todėl 2001 m. buvo bandyta sukurti naują sepsio gydymo metodą, iš esmės tęsiant ir plėtojant R. Bono teorijas. Šis metodas buvo pavadintas „PIRO koncepcija“ (PIRO – polinkis į infekciją, atsakas į rezultatą). Raidė P žymi polinkį (genetinius veiksnius, ankstesnes lėtines ligas ir kt.), I – infekciją (mikroorganizmų tipą, proceso lokalizaciją ir kt.), R – rezultatą (proceso baigtį) ir O – atsaką (įvairių organizmo sistemų atsako į infekciją pobūdį). Toks aiškinimas atrodo labai perspektyvus, tačiau proceso sudėtingumas, heterogeniškumas ir itin platus klinikinių apraiškų spektras iki šiol neleido suvienodinti ir įforminti šių požymių. Suprantant R. Bono siūlomos interpretacijos apribojimus, ji plačiai naudojama remiantis dviem idėjomis.
Pirma, sunkus sepsis neabejotinai yra mikroorganizmų ir makroorganizmo sąveikos rezultatas, dėl kurio sutriko vienos ar kelių pagrindinių gyvybės palaikymo sistemų funkcijos, ką pripažįsta visi šią problemą tyrinėjantys mokslininkai.
Antra, sunkus sepsis diagnozuojant taikomo metodo paprastumas ir patogumas (sisteminio uždegiminio atsako kriterijai, infekcinis procesas, organų sutrikimų diagnozavimo kriterijai) leidžia nustatyti daugiau ar mažiau homogeniškas pacientų grupes.
Šio metodo taikymas leido atsikratyti tokių dviprasmiškai apibrėžtų sąvokų kaip „septicemija“, „septikopiemija“, „chroniosepsis“ ir „atsparus septinis šokas“.
Svarbiausi R. Bono pasiūlyto sepsio supratimo metodo praktinio įgyvendinimo pasiekimai buvo objektyvių duomenų apie sepsio epidemiologiją gavimas, kuris pirmą kartą parodė, kad sunkaus sepsio dažnis viršija miokardo infarkto dažnį, o mirtingumas sergant sunkiu sepsiu viršija mirtingumą nuo miokardo infarkto.
Ne mažiau ir galbūt svarbesnis praktinis šio metodo įgyvendinimo rezultatas buvo moksliškai pagrįstų sunkios sepsio formos gydymo metodų, pagrįstų klinikinės epidemiologijos ir įrodymais pagrįstos medicinos principais, sukūrimas. Barselonos deklaracija, objektyviai apibrėžusi pacientų, sergančių sunkia sepsiu, gydymo algoritmus, leido iš esmės neutralizuoti daugybę spekuliacijų dėl įvairių sepsio gydymo metodų taikymo. Taigi, ypač daugelis siūlomų imunokorekcijos metodų, itin plačiai naudojamų vidaus medicinos praktikoje, nebuvo patvirtinti. Vienintelis metodas, gavęs teorinį imunokorekcijos pagrindimą sepsio atveju, yra pasyvi imunopakaitinė terapija. Klinikiniai tyrimai atskleidė
- prieštaringi duomenys naudojant IgG, todėl negalima rekomenduoti g
- jo pasiruošimas šiems tikslams. Vienintelis, gavęs įrodymų bazę
- metodas – praturtintų imunoglobulinų, kurių sudėtyje yra IgG, IgM, IgA, naudojimas.
Rusijoje plačiai taikomi ekstrakorporinės hemokorekcijos metodai (hemodializės arba nuolatinės hemofiltracijos) skirti tik gydant ūminį inkstų nepakankamumą.
Barselonos deklaracijos duomenys apie mirtingumo nuo sunkios sepsio formos sumažėjimą 25 % per 5 metus, įdiegus įrodymais pagrįstus gydymo principus, yra daug žadantys. Specialistų pastangos turėtų būti nukreiptos į šios itin sunkios pacientų kategorijos gydymo veiksmingumo gerinimą. Šiandien tai įmanoma, jei įvairių specialybių mokslininkų pastangos bus sujungtos remiantis Konsensuso konferencijos sprendimais ir jų pagrindu sukurta sepsio patogenezės teorija. Tuo pačiu metu vis dar yra daug neišspręstų klausimų, susijusių su ankstyva sepsio diagnostika ir stebėsena, ankstyvo ir veiksmingo prognozavimo galimybe.
Viena iš svarbių teigiamų sunkios sepsio gydymo tendencijų vystymosi krypčių yra imunofiziologinis požiūris, orientuotas į genetiškai nulemtų individualaus sisteminio uždegiminio atsako mediatorių sąveiką.
Kalbame ne apie matematiškai patikrintą uždegimą skatinančių ir kompensacinių priešuždegiminių citokinų pusiausvyrą, o apie mediatorių, atliekančių stimuliuojantį, slopinantį, ligandinį, adjuvantinį ir kartais lemiantį poveikį, sąveiką viename procese. Čia galbūt dera prisiminti iš praėjusio amžiaus paveldėtą nuomonę, kad gyvenimas yra „simfonija, atliekama mediatorių instrumentų orkestro“. Kiekvienas partitūroje esantis instrumentas turi savo muzikinę partiją, ir kartu jie sukuria sinchroninį polifoninį garsą. Tada gimsta stebuklas, apjungiantis kompozitoriaus kūrybiškumą, dirigento kūrybinę interpretaciją ir kūrybingą individualų klausytojo suvokimą. Sisteminei uždegiminei reakcijai suteikiama „gyvenimo simfonijos“ kulminacija, jos apoteozė. Galbūt toks vaizdingas palyginimas palengvins individualaus sisteminio infekcinio uždegimo imunofiziologijos supratimą, viena vertus, ir sepsio patogenezės supratimą, kita vertus.