Sepsis - diagnozė

Siūloma nustatyti „sepsio“ diagnozę esant dviem ar daugiau sisteminės uždegiminės reakcijos simptomų su įrodytu infekciniu procesu (tai taip pat apima patvirtintą bakteremiją).

Diagnozė „sunki sepsis“ siūloma nustatyti esant organų nepakankamumui pacientui, sergančiam sepsiu.

Sepsis diagnozuojamas remiantis sutartais kriterijais, kurie sudaro SOFA (sepsio pagrindu sukurtos nesėkmės vertinimo) skalės pagrindą – 23-3 lentelė.

Sepsinis šokas paprastai suprantamas kaip paciento, kuriam pasireiškia klinikiniai sepsio požymiai, kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 90 mm Hg, nepaisant tinkamo cirkuliuojančio kraujo ir plazmos tūrio papildymo. Konsensuso konferencijos sprendimuose buvo rekomenduojama nevartoti terminų, kurie neturi specifinio semantinio krūvio, pvz., „septicemija“, „sepsio sindromas“, „refrakterinis septinis šokas“.

Kai kuriais atvejais, kai nėra aiškumo dėl infekcinio židinio buvimo (kasos nekrozė, intraabdominalinis abscesas, nekrozinės minkštųjų audinių infekcijos ir kt.), prokalcitonino testas gali būti reikšminga pagalba diagnozuojant sepsį. Remiantis daugybe tyrimų, šiandien jam būdingas didžiausias jautrumas ir specifiškumas, pastaruoju parametru gerokai viršijantis tokį plačiai paplitusį rodiklį kaip C reaktyvusis baltymas. Pusiau kiekybinio metodo naudojimas prokalcitonino lygiui nustatyti, daugelio specialistų teigimu, turėtų tapti įprastu tyrimu klinikinėje praktikoje tais atvejais, kai kyla abejonių dėl infekcinio židinio buvimo.

Apžiūros kokybė vaidina lemiamą vaidmenį pasirenkant tinkamą chirurginės intervencijos apimtį ir ligos baigtį.

Pagrindiniai klinikiniai sepsio simptomai ginekologiniams pacientams yra pūlingo židinio buvimas kartu su šiais simptomais: hipertermija, šaltkrėtis, odos spalvos pokyčiai, bėrimai ir trofiniai pokyčiai, stiprus silpnumas, nervų sistemos funkcijų pokyčiai, virškinimo trakto disfunkcija, daugelio organų nepakankamumas (kvėpavimo takų, širdies ir kraujagyslių, inkstų ir kepenų).

Nėra specifinių sepsio laboratorinių kriterijų. Laboratorinė sepsio diagnostika pagrįsta duomenimis, atspindinčiais sunkaus uždegimo faktą ir daugelio organų nepakankamumo laipsnį.

Sergant sepsiu sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių gamyba. Visais atvejais stebima sepsio sukelta anemija, 45 % pacientų hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 80 g/l.

Sepsiui būdinga neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę, kai kuriais atvejais gali būti stebima leukemoidinė reakcija, kai leukocitų skaičius siekia iki 50–100 tūkstančių ir daugiau. Morfologiniai neutrofilų pokyčiai sergant sepsiu yra toksinis granuliarumas, Dohle kūnelių atsiradimas ir vakuolizacija. Trombocitopenija sergant sepsiu pasireiškia 56 % atvejų, limfopenija – 81,2 %.

Apsinuodijimo laipsnį atspindi leukocitų intoksikacijos indeksas (LII), kuris apskaičiuojamas pagal formulę:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi) (Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Kur S yra segmentuoti neutrofilai, P yra juostiniai neutrofilai, Y yra jauni leukocitai, Mi yra meloocitai, Pl yra plazminės ląstelės, Mo yra monocitai, Li yra limfocitai, E yra eozinofilai.

LII paprastai yra maždaug lygus 1. Indekso padidėjimas iki 2-3 rodo uždegiminio proceso apribojimą, padidėjimas iki 4-9 rodo reikšmingą bakterinį endogeninio apsinuodijimo komponentą.

Leukopenija su dideliu LII yra blogas prognostinis požymis pacientams, sergantiems septiniu šoku.

Rūgščių ir šarmų pusiausvyros (RŠP) parametrų, ypač laktato lygio, nustatymas leidžia nustatyti septinio šoko stadiją ir sunkumą. Manoma, kad ankstyvosiose septinio šoko stadijose pacientams būdinga kompensuota arba subkompensuota metabolinė acidozė, esant hipokapnijai ir dideliam laktato kiekiui (1,5–2 mmol/l ir daugiau). Vėlyvosiose šoko stadijose metabolinė acidozė tampa nekompensuota ir gali viršyti 10 mmol/l, vertinant pagal šarmų deficitą. Laktatacidozės lygis pasiekia kritines ribas (3–4 mmol/l) ir yra septinio šoko grįžtamumo kriterijus. Acidozės sunkumas daugiausia koreliuoja su prognoze.

Nors kraujo agregacijos savybių pažeidimas vienu ar kitu laipsniu išsivysto visiems pacientams, sergantiems sepsiu, išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromo dažnis yra tik 11%. Hemostazės parametrai pacientams, sergantiems septiniu šoku, paprastai rodo lėtinės, poūmės arba ūminės DIC sindromo formos buvimą. Poūmėms ir ūminėms formoms pacientams, sergantiems septiniu šoku, būdinga sunki trombocitopenija (mažiau nei 50–109 ^g /l), hipofibrinogenemija (mažiau nei 1,5 t/l), padidėjęs antitrombino ir plazminogeno suvartojimas, staigus fibrino ir fibrinogeno darinių kiekio padidėjimas, tromboelastogramos chronometrinio rodiklio padidėjimas, kraujo krešėjimo laiko padidėjimas, tromboelastogramos struktūrinio rodiklio sumažėjimas.

Esant lėtiniam DIC sindromui, pastebima vidutinio sunkumo trombocitopenija (mažiau nei 150-10 ⁹ g/l), hiperfibrinogenemija, padidėjęs antitrombino III suvartojimas ir hemostazės sistemos hiperaktyvumas (chronometrinio indikatoriaus sumažėjimas ir struktūrinio indikatoriaus padidėjimas tromboelastogramoje).

Serumo elektrolitų koncentracijų, baltymų kiekio, šlapalo, kreatinino ir kepenų funkcijos tyrimų nustatymas padeda nustatyti svarbiausių parenchiminių organų – kepenų ir inkstų – funkciją.

Pacientams, sergantiems sepsiu, būdinga ryški hipoproteinemija. Taigi, hipoproteinemija, mažesnė nei 60 g/l, stebima 81,2–85 % pacientų.

Nors teigiamų kraujo pasėlio duomenų nebuvimas neatmeta diagnozės pacientams, kuriems pasireiškia klinikinis sepsis, pacientams, sergantiems sepsiu, reikia atlikti mikrobiologinius tyrimus. Tiriamas kraujas, šlapimas, išskyros iš gimdos kaklelio kanalo, išskyros iš žaizdų ar fistulių, taip pat medžiaga, gauta operacijos metu tiesiai iš pūlingo židinio. Svarbu ne tik nustatyti aptiktus mikroorganizmus (virulentiškumas), bet ir kiekybinis jų įvertinimas (užterštumo laipsnis), nors tokių tyrimų rezultatai dėl jų atlikimo trukmės dažnai vertinami retrospektyviai.

Bakteremijos bakteriologinis patvirtinimas yra sudėtingas ir reikalauja tam tikrų sąlygų laikymosi. Bakteremijai nustatyti kraujo pasėlis pageidautina atliekamas kuo greičiau po karščiavimo ar šaltkrėčio pradžios arba 1 valandą prieš numatomą temperatūros kilimą, geriausia prieš pradedant gydymą antibiotikais. Patartina atlikti 2–4 kraujo paėmimus ne rečiau kaip kas 20 minučių, nes dažnesnis pasėlių ėmimas padidina patogeno išskyrimo tikimybę. Kraujas imamas iš periferinės venos (ne iš poraktinės venos kateterio). Paprastai kiekvieno paėmimo metu rekomenduojama paimti 10–20 ml kraujo 2 buteliukuose aerobiniam ir anaerobiniam inkubavimui 7 dienas, vaikams iki 12 metų – 1–5 ml.

Instrumentinė sepsio diagnostika (ultragarsas, radiologinis, įskaitant KT; MRT) skirta išaiškinti pūlingų pažeidimų sunkumą ir plitimą pirminiame židinyje, taip pat nustatyti galimus antrinius pūlingus (metastazavusius) židinius.

Šiuo metu APACHE II skalė naudojama objektyviam pacientų, sergančių sepsiu, būklės sunkumo, gydymo tinkamumo ir prognozės įvertinimui. Tyrimai, atlikti su pacientais, sergančiais chirurginiu pilvo srities sepsiu, parodė beveik tiesioginę mirtingumo priklausomybę nuo būklės sunkumo (APACHE II skalės balų sumos). Taigi, surinkus mažiau nei 10 balų šioje skalėje, mirtinų baigčių nebuvo. Sumavus balus nuo 11 iki 15, mirtingumas buvo 25 %, sumai nuo 16 iki 20 balų – 34 %; pacientams, surinkusiems balų sumą nuo 21 iki 25, mirtingumas buvo 41 %, sumai surinkus balus nuo 26 iki 33, mirtingumas siekė 58,9 %; sumai surinkus balus virš 30, jis buvo didžiausias – 82,25 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]