Seronegatyvios spondiloartropatijos

Seronegatyvios spondiloartropatijos (SSA) yra grupė susijusių, kliniškai persidengiančių lėtinių uždegiminių reumatinių ligų, kurioms priklauso idiopatinis ankilozinis spondilitas (dažniausia forma), reaktyvusis artritas (įskaitant Reiterio ligą), psoriazinis artritas (PsA) ir enteropatinis artritas, susijęs su uždegimine žarnyno liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Spondiloartropatijos dažniausiai paveikia 15–45 metų amžiaus žmones. Tarp sergančiųjų vyrauja vyrai. Paaiškėjo, kad seronegatyvių spondiloartropatijų paplitimas populiacijoje yra artimas reumatoidinio artrito paplitimui ir yra 0,5–1,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Seronegatyvių spondiloartropatijų simptomai

Taigi, seronegatyvios spondiloartropatijos turi ir savybių, kurios jas skiria nuo reumatoidinio artrito, ir panašių savybių, būdingų visoms ligoms;

• reumatoidinio faktoriaus nebuvimas;
• poodinių mazgelių nebuvimas;
• asimetrinis artritas;
• radiologiniai sakroiliito ir (arba) ankilozinio spondilito požymiai;
• klinikinių sutapimų buvimas;
• šių ligų kaupimosi šeimose polinkis;
• ryšys su histologinio suderinamumo antigenu HLA-B27.

Būdingiausias seronegatyvių spondiloartropatijų šeimos klinikinis požymis yra uždegiminis nugaros skausmas. Kitas išskirtinis požymis yra entezitas – uždegimas raiščių, sausgyslių ar sąnario kapsulės prisitvirtinimo prie kaulo vietose. Entezitas laikomas pagrindiniu patogenetiškai pirminiu spondiloartropatijų pažeidimu, o sinovitas – pagrindiniu reumatoidinio artrito pažeidimu.

Dažnai entezito priežastis yra entezės trauma arba sausgyslės perkrova. Entezitas pasireiškia skausmu judesio metu, apimančiu atitinkamą raumenį. Skausmas yra ryškesnis, kai pažeistas raumuo yra įtemptas. Nustatomas aplinkinių audinių patinimas ir palpacijos skausmas pažeistos entezės srityje. Dažniausia entezopatijos pasekmė yra entezės kaulėjimas ir entezofitų išsivystymas.

Seronegatyvių spondiloartropatijų grupė yra heterogeniška, ji apima daug nediferencijuotų ir ribotų formų. Net ir nozologiniai vienetai, užimantys pirmaujančią vietą grupėje, pasižymi reikšmingais to paties požymio išsivystymo dažnio skirtumais. Taigi, seronegatyvių spondiloartropatijų žymens antigenas HLA-B27 pasireiškia iki 95% dažniu pacientams, sergantiems ankiloziniu spondilitu (AS), ir tik 30% enteropatinio artrito atvejų. Sakroiliito išsivystymas koreliuoja su HLA-B27 nešiojimu ir stebimas 100% AS atvejų, bet tik 20% pacientų, sergančių Krono liga ir nespecifiniu opiniu kolitu. Entezitas, daktilitas ir vienpusis sakroiliitas yra labiau patognomoniški pacientams, sergantiems reaktyviuoju artritu ir PsA.

Pagrindinių spondiloartropatijų klinikinių požymių lyginamoji charakteristika (Kataria R., Brent L., 2004)

Klinikiniai požymiai	Ankilozinis spondilitas	Reaktyvusis artritas	Psoriazinis artritas	Enteropatinis artritas
Ligos pradžios amžius	Jauni žmonės, paaugliai	Jauni žmonės paaugliai	35–45 metų amžiaus	Bet koks
Lytis (vyras/moteris)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90–95 %	80%	40%	30%
Sakroiliitas	100 %, dvipusis	40–60 %, vienpusis	40 %, vienpusis	20 %, dvipusis
Sindesmofitai	Mažas, ribinis	Masyvus, ne marginalinis	Masyvus, ne marginalinis	Mažas, ribinis
Periferinis artritas	Kartais asimetrinės apatinės galūnės	Paprastai asimetrinės apatinės galūnės	Paprastai, asimetriški, bet kokie sąnariai	Paprastai asimetrinės apatinės galūnės
Entezitas	Paprastai	Labai dažnai	Labai dažnai	Kartais
Daktilitas	Netipiškas	Dažnai	Dažnai	Netipiškas
Odos pažeidimas	Ne	Žiedinis balanitas, keratoderma	Psoriazė	Mazginė eritema, gangreninė pioderma
Nagų pažeidimas	Ne	Onicholizė	Onicholizė	Tirštėjimas
Akių pažeidimas	Ūminis priekinis uveitas	Ūminis priekinis uveitas, konjunktyvitas	Lėtinis uveitas	Lėtinis uveitas
Burnos gleivinės pažeidimai	Opos	Opos	Opos	Opos
Dažniausias širdies pažeidimas	Aortos regurgitacija, laidumo sutrikimai	Aortos regurgitacija. Laidumo sutrikimai.	Aortos regurgitacija, laidumo sutrikimai	Aortos regurgitacija
Plaučių pažeidimas	Viršutinės skilties fibrozė	Ne	Ne	Ne
Virškinimo trakto pažeidimai	Ne	Viduriavimas	Ne	Krono liga, opinis kolitas
Inkstų pažeidimas	Amiloidozė, IgA nefropatija	Amiloidozė	Amiloidozė	Nefrolitiazė
Urogenitaliniai pažeidimai	Prostatitas	Uretritas, cervicitas	Ne	Ne

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Širdies pažeidimai seronegatyviose spondiloartropatijose

Širdies pažeidimai, kurie paprastai nėra pagrindinis seronegatyvių spondiloartropatijų patologinis pasireiškimas, aprašomi visose šios grupės ligose. Specifiškiausi seronegatyvių spondiloartropatijų požymiai yra širdies pažeidimai, pasireiškiantys izoliuota aortos regurgitacija ir atrioventrikuline (AV) blokada. Taip pat aprašoma mitralinio regurgitacija, miokardo (sistolinė ir diastolinė) disfunkcija, kiti ritmo sutrikimai (sinusinė bradikardija, prieširdžių virpėjimas), perikarditas.

Širdies pažeidimų variantai pacientams, sergantiems seronegatyviomis spondiloartropatijomis, ir jų klinikinė reikšmė

Širdies pažeidimas	Pacientai, %	Klinikinė reikšmė
Miokardo disfunkcija (sistolinė ir diastolinė)	>10	Reti, kliniškai nereikšmingi
Vožtuvo disfunkcija	2–10	Dažnai reikia gydymo
Laidumo sutrikimai	>10	Dažnai reikia gydymo
Perikarditas	<1	Reti, kliniškai nereikšmingi

Širdies pažeidimas dažniausiai stebimas sergant AS ir, įvairiais duomenimis, diagnozuojamas 2–30 % pacientų. Keletas tyrimų parodė, kad širdies pažeidimo dažnis didėja ilgėjant ligos trukmei. Širdies pažeidimo paplitimas sergant kitomis seronegatyviomis spondiloartropatijomis yra mažesnis ir mažiau ištirtas.

Širdies pažeidimų patogenezė seronegatyvių spondiloartropatijų atveju nebuvo išaiškinta. Tačiau sukaupta duomenų apie jų ryšį su HLA-B27 antigeno, šios ligų grupės žymens, buvimu, kuris nuosekliai susijęs su sunkios izoliuotos aortos regurgitacijos ir AV blokados išsivystymu (atitinkamai 67 ir 88 %). Keliuose SSA pacientų tyrimuose širdies pažeidimai buvo nustatyti tik HLA-B27 antigeno nešiotojams. HLA-B27 antigenas yra 15–20 % vyrų, kuriems dėl AV blokados įdiegtas nuolatinis širdies stimuliatorius, o tai yra daugiau nei jo paplitimas visoje populiacijoje. Aprašyti AV blokados išsivystymo atvejai pacientams, nešiojantiems HLA-B27 ir neturintiems SSA sąnarių ir oftalmologinių simptomų. Šie stebėjimai netgi leido kai kuriems autoriams pasiūlyti „su HLA-B27 susijusios širdies ligos“ sąvoką ir laikyti širdies pažeidimus pacientams, sergantiems seronegatyviomis spondiloartropatijomis, atskiros ligos simptomais.

Buiktey VN ir kt. (1973) aprašė AS atveju širdies struktūrose vykstančius histopatologinius pokyčius. Vėliau panašūs stebėjimai buvo gauti ir kitų seronegatyvių spondiloartropatijų atvejais.

Širdies pažeidimų histopatologiniai ir patologiniai požymiai seronegatyvių spondiloartropatijų atveju

Regionas		Pakeitimai
Aorta		Intimos proliferacija, židininis elastingo audinio pažeidimas su uždegiminėmis ląstelėmis ir fibroze, adventicijos fibrozinis sustorėjimas, išsiplėtimas
Aortos vasorum, sinusinio mazgo arterija, AV mazgo arterija		Fibromuskulinė intimos proliferacija, uždegiminių ląstelių infiltracija perivaskulinėje kraujagyslėje, obliteruojantis endarteritas
Aortos vožtuvas		Žiedo išsiplėtimas, pagrindo fibrozė ir laipsniškas viršūnių trumpėjimas, laisvojo viršūnių krašto apvalėjimas
Mitralinis vožtuvas		Priekinio lapelio pagrindo (kupriuko) fibrozė, žiedo išsiplėtimas dėl kairiojo skilvelio išsiplėtimo
Laidi sistema		Tiekiančių arterijų obliteruojantis endarteritas, fibrozė
Miokardas		Difuzinis intersticinio jungiamojo audinio padidėjimas

Izoliuota aortos regurgitacija aprašyta visose seronegatyviose spondiloartropatijose. Skirtingai nuo reumatinės aortos regurgitacijos, ji niekada nebūna lydima stenozės. Aortos regurgitacijos paplitimas sergant AS yra nuo 2 iki 12 % atvejų, Reiterio liga – apie 3 %. Klinikinių simptomų daugeliu atvejų nebūna. Vėlesnė chirurginė korekcija reikalinga tik 5–7 % pacientų. „Aortos regurgitacijos“ diagnozę galima įtarti esant diastoliniam švelnaus pučiamojo tembro ūžesiui ir patvirtinti doplerio echoskopija (DEchoCG).

Daugumai pacientų reikalingas konservatyvus gydymas arba jo visai nereikia. Retais atvejais nurodomas chirurginis gydymas.

Mitralinis regurgitacija yra priekinio mitralinio vožtuvo lapelio subaortinės fibrozės, turinčios ribotą judrumą („subaortinis kuprelis“ arba „subaortinis keteras“), pasekmė. Ji pasitaiko daug rečiau nei aortos pažeidimas. Literatūroje teigiama, kad

Aprašyti keli atvejai. Mitralinis regurgitacija sergant AS taip pat gali išsivystyti antrinė dėl aortos regurgitacijos dėl kairiojo skilvelio išsiplėtimo. Diagnozuojama echokardiografija.

Atrioventrikulinė blokada yra dažniausias širdies pažeidimas sergant SSA, aprašytas AS, Reiterio liga ir PsA. Ji dažniau išsivysto vyrams. AS sergantiems pacientams intraventrikulinė ir AV blokada nustatoma 17–30 % atvejų. 1–9 % jų trifascikulinė blokada sutrinka. Sergant Reiterio liga, AV blokada pasireiškia 6 % pacientų, o visiška blokada išsivysto retai (aprašyta mažiau nei 20 atvejų). AV blokada laikoma ankstyva Reiterio ligos apraiška. AV blokadų, esančių seronegatyvių spondiloartropatijų atveju, bruožas yra jų trumpalaikis pobūdis. Nestabilus blokados pobūdis paaiškinamas tuo, kad ji pirmiausia grindžiama ne fibroziniais pokyčiais, o grįžtama uždegimine reakcija. Tai patvirtina ir širdies elektrofiziologinio tyrimo duomenys, kurio metu žymiai dažniau, net ir esant kartu vykstančioms fascikulinėms blokadoms, blokada nustatoma AV mazgo lygyje, o ne po juo esančiuose ruožuose, kur labiau tikėtina fibrozinių pokyčių.

Esant pilnai blokadai, nurodomas nuolatinio širdies stimuliatoriaus įrengimas, o nepilnai – konservatyvus gydymas. Visiškos blokados epizodas gali neturėti recidyvų ilgiau nei 25 metus, tačiau širdies stimuliatoriaus įrengimas vis tiek būtinas, nes pacientai jį gerai toleruoja ir nesumažina gyvenimo trukmės.

Sinusinės bradikardijos paplitimas sergant seronegatyviomis spondiloartropatijomis nežinomas, tačiau ji buvo nustatyta aktyvių elektrofiziologinių tyrimų metu. Sinusinio mazgo disfunkcijos priežastis greičiausiai yra mazgo arterijos spindžio sumažėjimas dėl jos intimos proliferacijos. Panašūs procesai aprašyti aortos šaknies ir AV mazgo arterijos sustorėjime.

Aprašyti keli prieširdžių virpėjimo atvejai pacientams, sergantiems SSA ir nesergantiems kitomis širdies ir ekstrakardialinėmis ligomis. Prieširdžių virpėjimo negalima vienareikšmiškai interpretuoti kaip vienos iš seronegatyvių spondiloartropatijų apraiškų.

Perikarditas yra rečiausias širdies pažeidimas, aptinkamas sergant SSA. Histopatologiniu radiniu jis nustatomas mažiau nei 1 % pacientų.

Nedidelei grupei pacientų, sergančių AS ir Reiterio liga, aprašyta miokardo disfunkcija (sistolinė ir diastolinė). Pacientams nebuvo kitų SSA širdies apraiškų ir ligų, galinčių sukelti miokardo pažeidimą. Kai kuriems pacientams atliktas miokardo histologinis tyrimas, kurio metu nustatytas vidutinis jungiamojo audinio kiekio padidėjimas be uždegiminių pokyčių ir amiloido sankaupų.

Pastaraisiais metais buvo tiriama pagreitėjusio aterosklerozės vystymosi problema sergant SSA. Gauta duomenų apie padidėjusią vainikinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų ir miokardo išemijos išsivystymo riziką pacientams, sergantiems PsA ir AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Seronegatyvių spondiloartropatijų klasifikavimo problemos

Klinikinis ligos spektras pasirodė esąs daug platesnis nei manyta iš pradžių, todėl kai kurios mažiau aiškiai apibrėžtos formos buvo priskirtos nediferencijuotoms spondiloartropatijoms. Šių formų diferencijavimas, ypač ankstyvosiose stadijose, ne visada įmanomas dėl neaiškios klinikinių požymių raiškos, tačiau tai, kaip taisyklė, neturi įtakos jų gydymo taktikai.

Seronegatyvių spondiloartropatijų klasifikacija (Berlynas, 2002)

• A. Ankilozinis spondilitas.
• B. Reaktyvusis artritas, įskaitant Reiterio ligą.
• B. Psoriazinis artritas.
• G. Enteropatinis artritas, susijęs su Krono liga ir opiniu kolitu.
• D. Nediferencijuotas spondiloartritas.

Iš pradžių seronegatyvių spondiloartropatijų grupei taip pat buvo priskirta Whipple liga, Behceto sindromas ir jaunatvinis lėtinis artritas. Šiuo metu šios ligos dėl įvairių priežasčių iš šios grupės neįtrauktos. Taigi, Behceto liga nepažeidžia ašinio skeleto ir nėra susijusi su HLA-B27. Whipple liga retai lydima kryžkaulio ir spondilito, duomenys apie HLA-B27 nešiojimąsi joje yra prieštaringi (nuo 10 iki 28 %), o įrodytas infekcinis pobūdis skiria šią ligą nuo kitų spondiloartropatijų. Pagal visuotinai priimtą nuomonę, jaunatvinis lėtinis artritas yra heterogeninių ligų grupė, iš kurių daugelis vėliau išsivysto į reumatoidinį artritą, ir tik atskiri variantai gali būti laikomi seronegatyvių spondiloartropatijų vystymosi pirmtakais suaugusiesiems. Klausimas, ar palyginti neseniai aprašytas BARNO sindromas, pasireiškiantis sinovitu, delnų ir padų pustulioze, hiperostoze, dažnu sternoklavikinių sąnarių pažeidimu, aseptinio osteomielito išsivystymu, kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimu, stuburo ašiniu pažeidimu, kai 30–40 % pacientų nustatomas HLA-B27, priklauso SSA, lieka neišspręstas.

Seronegatyvių spondiloartropatijų diagnozė

Tipiniais atvejais, kai yra aiškiai apibrėžti klinikiniai simptomai, ligos klasifikavimas kaip SSA nėra sudėtingas uždavinys. 1991 m. Europos spondiloartrito tyrimų grupė parengė pirmąsias klinikines seronegatyvių spondiloartropatijų diagnostikos gaires.

Europos spondiloartrito tyrimų grupės kriterijai (ESSG, 1941 m.)

Uždegiminio pobūdžio nugaros skausmas arba daugiausia asimetrinis apatinių galūnių sąnarių sinovitas kartu su bent vienu iš šių simptomų:

• teigiama šeimos anamnezė (AS, psoriazė, ūminis priekinis uveitas, lėtinė uždegiminė žarnyno liga);
• psoriazė;
• lėtinė uždegiminė žarnyno liga;
• uretritas, cervicitas, ūminis viduriavimas 1 mėnesį prieš artritą;
• protarpinis skausmas sėdmenyse;
• entezopatijos;
• dvišalis II-IV stadijos kryžkaulio-įnirčio uždegimas arba vienpusis III-IV stadijos uždegimas.

Šie kriterijai buvo sukurti kaip klasifikavimo kriterijai ir negali būti plačiai naudojami klinikinėje praktikoje, nes jų jautrumas pacientams, kurių ligos istorija trumpesnė nei 1 metai, siekia iki 70%.

Vėliau V. Amoro ir kt. sukurti diagnostiniai kriterijai įvairiuose tyrimuose parodė didesnį jautrumą (79–87 %), iš dalies dėl sumažėjusio jų specifiškumo (87–90 %). Šie kriterijai leidžia įvertinti diagnozės patikimumo laipsnį balais ir duoti geresnius rezultatus diagnozuojant nediferencijuotą spondiloartritą ir ankstyvas ligos stadijas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Seronegatyvių spondiloartropatijų diagnozavimo kriterijai (Amor B., 1995)

Klinikiniai arba anamneziniai požymiai:

• Naktinis skausmas juosmens srityje ir (arba) rytinis juosmens srities sustingimas – 1 balas.
• Asimetrinis oligoartritas – 2 taškai.
• Periodinis skausmas sėdmenyse – 1–2 balai.
• Dešros formos pirštai ir kojų pirštai – 2 taškai.
• Talalgija ar kitos entezopatijos – 2 taškai.
• Iritas – 2 taškai.
• Negonokokinis uretritas arba cervicitas likus mažiau nei 1 mėnesiui iki artrito pradžios – 1 balas.
• Viduriavimas likus mažiau nei 1 mėnesiui iki artrito pradžios – 1 balas.
• Esama arba buvusi psoriazė, balanitas, lėtinis enterokolitas – 2 balai.

Radiologiniai požymiai:

• Sakroiliitas (dvipusis II etapas arba vienpusis III-IV etapas) - 3 taškai.

Genetinės savybės:

• HLA-B27 buvimas ir (arba) spondiloartrito, reaktyviojo artrito, psoriazės, uveito, lėtinio enterokolito anamnezė giminaičiams – 2 balai.

Gydymo jautrumas:

• Skausmo sumažėjimas per 48 valandas vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU) ir (arba) stabilizavimas ankstyvo atsinaujinimo atveju – 1 balas.
• Liga laikoma patikimu spondiloartritu, jei 12 kriterijų balų suma yra didesnė arba lygi 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Seronegatyvių spondiloartropatijų gydymas

Ankilozinio spondilito gydymas

Šiuo metu nėra vaistų, kurie turėtų reikšmingą poveikį stuburo kaulėjimo procesams. Pagrindinių vaistų, vartojamų gydant kitas reumatines ligas (įskaitant sulfasalaziną ir metotreksatą), teigiamas poveikis AS eigai ir prognozei nėra įrodytas, todėl gydant pacientus pirmenybė teikiama gydomajai mankštai. Jos veiksmingumas AS atveju, bent jau analizuojant tiesioginius rezultatus (iki 1 metų), yra įrodytas faktas. Tolimų tyrimų šia tema rezultatų dar nėra. Atsitiktinės atrankos būdu atlikto kontroliuojamo tyrimo metu nustatyta, kad grupinės programos yra veiksmingesnės nei individualios. Programa, susidedanti iš 3 valandų trukmės hidroterapijos seansų du kartus per savaitę, po 3 savaičių vartojimo pagerino bendrus sveikatos rodiklius ir padidino juosmens-krūtinės ląstos stuburo judrumą, kuris, remiantis objektyviais ir subjektyviais vertinimais, buvo pastebėtas 9 mėnesius. Tuo pačiu laikotarpiu pacientams sumažėjo NVNU poreikis.

Iš vaistų, vartojamų AS gydymui, NVNU veiksmingumas jau seniai įrodytas. Gydymas kuriuo nors konkrečiu vaistu neturi jokio pranašumo. COX-2 inhibitorių veiksmingumas panašus į neselektyvių vaistų. Nežinoma, ar nuolatinis NVNU vartojimas turi ilgalaikių pranašumų, palyginti su protarpiniu gydymu, siekiant išvengti struktūrinių pažeidimų.

Gliukokortikoidai gali būti naudojami vietiniam intraartikuliariniam vartojimui (įskaitant kryžkaulio ir klubo sąnarius). Sisteminio gliukokortikoidų gydymo veiksmingumas sergant AS yra žymiai mažesnis nei reumatoidiniu artritu. Teigiamas atsakas į tokį gydymą dažniau stebimas pacientams, sergantiems periferiniu artritu. Sulfasalazinas, remiantis keliais klinikiniais tyrimais, taip pat buvo veiksmingas tik periferinio artrito atveju, mažindamas sinovitą ir nepaveikdamas ašinių pažeidimų. Leflunomidas atvirame tyrime parodė nereikšmingą veiksmingumą AS atžvilgiu. Metotreksato veiksmingumas yra abejotinas ir neįrodytas; šiuo klausimu yra tik keletas bandomųjų tyrimų.

Buvo nustatytas intraveninio bisfosfonatų vartojimo veiksmingumas sergant AS. Pacientams, sergantiems AS, gydant pamidrono rūgštimi, sumažėjo stuburo skausmas ir šiek tiek padidėjo jo judrumas; poveikis sustiprėjo didinant vaisto dozę.

Pagrindinės viltys gydant AS šiuo metu dedamos į biologiškai aktyvių medžiagų, ypač monokloninių anti-TNF-α antikūnų, naudojimą. Klinikinių tyrimų metu buvo nustatytos bent dviejų vaistų – infliksimabo ir etanercepto – ligą modifikuojančios savybės. Tuo pačiu metu plačiai paplitusį šių vaistų vartojimą sergant AS stabdo ne tik didelė jų kaina, bet ir ilgalaikių duomenų apie jų saugumą, ligos kontrolės ir struktūrinių pokyčių prevencijos galimybes trūkumas. Šiuo atžvilgiu rekomenduojama šių vaistų skyrimą vertinti griežtai individualiai, juos vartojant esant dideliam nekontroliuojamam uždegiminio proceso aktyvumui.

Reaktyviojo artrito gydymas

Reaktyviojo artrito gydymas apima antimikrobinius vaistus, NVNU, gliukokortikoidus ir ligos eigą modifikuojančius vaistus. Antibiotikai veiksmingi tik gydant ūminį reaktyvųjį artritą, susijusį su chlamidine infekcija, kai yra šios infekcijos židinys. Naudojami makrolidų grupės antibiotikai ir fluorokvinolonai. Būtina gydyti paciento lytinį partnerį. Ilgalaikis antibiotikų vartojimas nepagerina reaktyviojo artrito eigos ar jo apraiškų. Antibiotikai neveiksmingi poenterokolitinio artrito atveju.

NVNU mažina uždegiminius sąnarių pokyčius, tačiau neturi įtakos ekstraartikuliarinių pažeidimų eigai. Didelių klinikinių NVNU veiksmingumo pacientams, sergantiems reaktyviuoju artritu, tyrimų neatlikta.

Gliukokortikoidai naudojami vietiniam gydymui, suleidžiant į sąnarį ir į pažeistų įaugimų sritį. Vietinis gliukokortikoidų vartojimas veiksmingas esant konjunktyvitui, iritui, stomatitui, keratodermai, balanitui. Esant nepalankioms prognostinėms sisteminėms apraiškoms (karditui, nefritui), galima rekomenduoti trumpą sisteminį vaistų vartojimą. Didelių kontroliuojamų gliukokortikoidų vietinio ir sisteminio vartojimo veiksmingumo tyrimų neatlikta.

Ligos eigą modifikuojantys vaistai vartojami užsitęsusios ir lėtinės ligos atveju. Sulfasalazinas, vartojamas 2 g per parą doze, placebo kontroliuojamuose tyrimuose parodė nedidelį veiksmingumą. Sulfasalazino vartojimas padėjo sumažinti uždegiminius sąnarių pokyčius ir neturėjo įtakos sąnarių pažeidimų progresavimui. Klinikinių tyrimų su kitais ligos eigą modifikuojančiais vaistais reaktyviojo artrito gydymui neatlikta.

Psoriazinio artrito gydymas

Norint parinkti gydymo apimtį, nustatomas sąnario sindromo klinikinis ir anatominis variantas, sisteminių apraiškų buvimas, aktyvumo laipsnis ir psoriazės odos apraiškų pobūdis.

Psoriazinio artrito gydymas vaistais apima dvi kryptis:

1. simito modifikuojančių vaistų vartojimas;
2. ligos eigą modifikuojančių vaistų vartojimas.

Simptomus modifikuojantys vaistai yra NVNU ir gliukokortikoidai. Jų gydymas psoriaziniam artritui turi daug savybių, palyginti su kitomis reumatinėmis ligomis. Pasak Rusijos medicinos mokslų akademijos Reumatologijos instituto, gliukokortikoidų vartojimas sergant psoriaziniu artritu yra mažiau veiksmingas nei sergant kitomis reumatinėmis ligomis, ypač reumatoidiniu artritu. Gliukokortikoidų įvedimas į sąnarį arba į pažeistas entakines zonas turi ryškesnį teigiamą poveikį nei jų sisteminis vartojimas. Pasak V. V. Badokinos, tai gali lemti daugelis aplinkybių, ypač nedidelis humoralinių imuninių sutrikimų dalyvavimas ligos vystymesi ir progresavime, sunkumai tinkamai įvertinti uždegiminio proceso aktyvumo laipsnį ir atitinkamai nustatyti gliukokortikoidų vartojimo indikacijas bei nereikšmingas sinovijos membranos uždegimo sunkumas. Organizmo atsako į gliukokortikoidus sergant psoriaziniu artritu specifiką greičiausiai lemia mažas gliukokortikoidų receptorių tankis audiniuose, taip pat gliukokortikoidų sąveikos su jų receptoriais sutrikimas. Sunkumai gydant tokią ligą kaip PsA kyla dėl to, kad sisteminis gliukokortikoidų vartojimas dažnai sukelia psoriazės destabilizaciją, dėl kurios susidaro sunkesnė, sunkiai gydoma ir didesnė sunkaus psoriazinio artrito (pustulinės psoriazės) rizika. Imunopatologiniai sutrikimai, lemiantys PsA patogenezę, yra pagrindinis šios ligos gydymo tikslas ligą modifikuojančiais vaistais, kurių principai buvo sukurti ir sėkmingai taikomi pagrindinėms sąnarių ir stuburo uždegiminėms ligoms gydyti.

Sulfasalazinas yra vienas iš standartinių vaistų psoriaziniam artritui gydyti. Jis nesukelia dermatozės paūmėjimo, o kai kuriems pacientams padeda išspręsti psoriazinius odos pokyčius.

Ligą modifikuojančios metotreksato savybės sergant psoriaziniu artritu yra visuotinai pripažintas faktas. Jis pasižymi palankiausiu veiksmingumo ir toleravimo santykiu, palyginti su kitais citotoksiniais vaistais. Metotreksato pasirinkimą taip pat lemia didelis terapinis veiksmingumas gydant psoriazės odos apraiškas. Psoriazinio artrito gydymui taip pat naudojami ligą modifikuojantys vaistai – aukso preparatai. Jų taikinys – makrofagai ir endotelio ląstelės, dalyvaujančios įvairiuose patologinio proceso etapuose, įskaitant ankstyviausius. Aukso preparatai slopina citokinų, ypač IL-1 ir IL-8, išsiskyrimą, sustiprina neutrofilų ir monocitų, kurie slopina antigeno pateikimą T ląstelėms, funkcinį aktyvumą, mažina T ir B limfocitų infiltraciją į sinovinę membraną ir psoriazės pažeistą odą, slopina makrofagų diferenciaciją. Viena iš aplinkybių, apsunkinančių platų aukso preparatų taikymą kompleksiniame psoriazinio artrito gydyme, yra jų gebėjimas sukelti psoriazės paūmėjimą.

Psoriaziniam artritui gydyti naudojamas palyginti naujas vaistas leflupomidas – pirimidino sintezės inhibitorius, kurio veiksmingumas įrodytas ir gydant odos pažeidimus bei sąnarių sindromą sergant PsA (TOPAS tyrimas).

Atsižvelgiant į pagrindinį TNF-α vaidmenį psoriazinio artrito uždegimo vystymesi, šiuolaikinėje reumatologijoje daug dėmesio skiriama labai veiksmingų biologinių vaistų kūrimui: chimeriniams monokloniniams antikūnams prieš TNF-α – infliksimabui (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Ilgalaikis gydymas ligą modifikuojančiais vaistais leidžia kontroliuoti psoriazinio artrito aktyvumą ir pagrindinių jo sindromų eigą, sulėtina ligos progresavimo greitį, padeda išlaikyti pacientų darbingumą ir gerina jų gyvenimo kokybę. Psoriazinio artrito gydymas turi savų išskirtinių bruožų.

Enteropatinio artrito gydymas

Sulfasalazino veiksmingumas įrodytas, įskaitant ilgalaikius stebėjimus. Taip pat plačiai vartojami azatioprinas, gliukokortikoidai ir metotreksatas. Infliksimabas parodė didelį veiksmingumą. Atlikti NVNU tyrimai įtikinamai parodė, kad jų vartojimas padidina žarnyno pralaidumą ir tokiu būdu gali sustiprinti uždegiminį procesą joje. Paradoksalu, bet NVNU plačiai vartojami pacientams, sergantiems epteropatiniu artritu, kurie paprastai juos gerai toleruoja.

Sisteminių seronegatyvių spondiloartropatijų, įskaitant širdies pažeidimus, apraiškų gydymas taikomas bendriesiems pagrindinio klinikinio sindromo (širdies nepakankamumo ar širdies ritmo ir laidumo sutrikimų ir kt.) gydymo principams.

Problemos istorija

Seronegatyvių spondiloartropatijų grupė buvo suformuota aštuntajame dešimtmetyje, atlikus išsamų seronegatyvaus reumatoidinio artrito atvejų tyrimą. Paaiškėjo, kad daugeliui pacientų klinikinis ligos vaizdas skiriasi nuo seropozityvaus varianto; dažnai stebimas spondiloartrito vystymasis, pažeidžiami kryžkaulio ir klubo sąnariai, periferinių sąnarių artritas yra asimetriškas, vyrauja entezitas, o ne sinovitas, nėra poodinių mazgelių, yra šeimyninis polinkis į ligos vystymąsi. Prognoziškai šios „formos“ buvo įvertintos kaip palankesnės nei kiti seronegatyvaus ir seropozityvaus reumatoidinio artrito atvejai. Vėliau buvo nustatytas glaudus asociatyvus ryšys tarp spondiloartrito ir histocompatibilumo antigeno HLA-B27, kurio nėra sergant reumatoidiniu artritu, nešiojimo.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]