Tuberkulioze sergančių pacientų aptikimo organizavimas

Tuberkulioze sergančių pacientų identifikavimas yra sisteminga, specialiai organizuota ir norminiais dokumentais pagrįsta sveikatos priežiūros įstaigų veikla, kuria siekiama nustatyti asmenis, kuriems įtariama tuberkuliozė, ir vėliau atlikti jų tyrimą, siekiant patvirtinti arba paneigti šią diagnozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pacientų identifikavimas gydymo metu

Viena iš prioritetinių sričių kovos su tuberkulioze priemonių sistemoje šiuolaikinėmis sąlygomis yra tuberkuliozės nustatymas įvairaus profilio sveikatos priežiūros įstaigose tarp asmenų, besikreipiančių dėl medicininės pagalbos. Tuberkuliozės pacientų nustatymą tarp besikreipiančių dėl medicininės pagalbos bendrojo medicinos tinklo įstaigose atlieka šių įstaigų darbuotojai.

Šiems pacientams atliekami tyrimai:

• su uždegiminės bronchopulmoninės ligos simptomais (kvėpavimo takų simptomais):
  • užsitęsęs kosulys (daugiau nei 2–3 savaites) su skreplių išsiskyrimu:
  • hemoptizė ir plaučių kraujavimas;
  • krūtinės skausmas, susijęs su kvėpavimu;
• kai intoksikacijos simptomai tęsiasi ilgiau nei 2–3 savaites:
  • kūno temperatūros padidėjimas;
  • silpnumas;
  • padidėjęs prakaitavimas, ypač naktį;
  • svorio kritimas.

Bet kokio profilio sveikatos priežiūros įstaigoje visiems asmenims, kuriems pasireiškia kvėpavimo takų ligos simptomai, atliekama:

• Klinikinis tyrimas: skundų, anamnezės tyrimas, fizinės apžiūros atlikimas;
• laboratoriniai tyrimai: skrepliai (jei yra) tris kartus tiriami mikroskopu, siekiant nustatyti rūgštims atsparias mikobakterijas, naudojant Ziehl-Neelseno dažymą;
• Rentgeno tyrimas krūtinės ląstos organams įstaigai prieinamoje erdvėje (optimaliausias variantas – skaitmeninės fluorografijos naudojimas). Dauguma pacientų, sergančių infekcinėmis tuberkuliozės formomis, turi ligos simptomų. Todėl mikroskopinis skreplių tyrimas žmonėms, kurie kreipiasi į gydytoją su įtariamais tuberkulioze, yra greičiausias būdas nustatyti epidemiškai pavojingus pacientus. Pirmasis ir antrasis skreplių mėginiai imami sveikatos priežiūros darbuotojo akivaizdoje paciento apsilankymo dieną (kas 1,5–2 valandas), tada jam duodamas indas rytiniams skrepliams surinkti prieš antrąjį apsilankymą pas gydytoją.

Jei pacientas gyvena toli nuo medicinos įstaigos arba yra prastos būklės, jis 2–3 dienas hospitalizuojamas apžiūrai.

Atokiose gyvenvietėse būtina apmokyti paramedikus ir kitus medicinos darbuotojus skreplių surinkimo ir konservavimo technikos. Bet kokio profilio sveikatos priežiūros įstaigų terapinėse, plaučių ir kitose ligoninėse, kuriose gydomi pacientai, sergantys ūminėmis ir lėtinėmis uždegiminėmis kvėpavimo sistemos ligomis, skreplių tepinėlių, nudažytų pagal Ziehl-Neelsen metodą, mikroskopija yra privaloma tyrimo dalis. Surinkti skrepliai turi būti kuo greičiau pristatyti į laboratoriją. Jei tai neįmanoma, medžiaga laikoma šaldytuve 4–10 °C oro temperatūroje. Jei laboratorija yra toli nuo sveikatos priežiūros įstaigos, medžiaga tyrimams pristatoma 1 arba 2 kartus per savaitę.

Jei visuose trijuose tirtuose skreplių tepinėliuose nėra rūgščiai atsparių mikobakterijų, tačiau yra klinikinių ir radiologinių plaučių uždegimo požymių, bandomoji terapija gali būti atliekama iki 2 savaičių plataus spektro antibiotikais. Tokiu atveju negalima vartoti vaistų, turinčių prieštuberkuliozinį aktyvumą (streptomicino, kanamicino, amikacino, kapreomicino, rifampicino, rifabutino, fluorokvinolonų ir kt.). Jei antibakterinis gydymas neefektyvus, pacientą reikia nukreipti į prieštuberkuliozinę įstaigą.

Jei bet kokio profilio sveikatos priežiūros įstaigose, pirmiausia terapinėse ir pulmonologijos ligoninėse, yra reikiama įranga, morfologiniam, citologiniam ir mikrobiologiniam tuberkuliozės diagnozės patvirtinimui turėtų būti naudojami instrumentiniai tyrimo metodai. Invaziniai tyrimai atliekami ligoninėje arba, jei įmanoma, dienos stacionare, dienos stacionare ar kitose ligoninę pakeičiančiose sąlygose.

Įtariamo tuberkuliozės paciento tyrimo apimtis nustatoma atsižvelgiant į poreikį gauti patikimą tuberkuliozės diagnozės patvirtinimą arba paneigimą. Jei neįmanoma atlikti reikiamų tyrimų konkrečioje įstaigoje, pacientas turėtų būti nukreiptas į sveikatos priežiūros įstaigą, kurioje yra tokia galimybė.

Feldšerių-akušerių stotyse, ambulatorinėse klinikose, rajonų ligoninėse ir poliklinikose reikia surinkti ir išanalizuoti nusiskundimus ir anamnezę, tris kartus atlikti skreplių tepinėlio mikroskopiją Ziehl-Neelsen dažymu rūgštims atsparioms mikobakterijoms nustatyti, atlikti bendruosius kraujo ir šlapimo tyrimus, o vaikams ir paaugliams – Mantoux tuberkulino testą.

Savivaldybės ligoninės lygmeniu šiuos tyrimus turėtų papildyti paciento rentgeno (fluorografinis) tyrimas ir būtinos konsultacijos su ekstrapulmoninės patologijos specialistais, jei nurodyta (neurologu, urologu, ortopedu chirurgu, ginekologu, oftalmologu ir kt.).

Regioninėse, teritorinėse, respublikinėse ir federalinėse įstaigose tyrimą gali papildyti aukštųjų technologijų spindulinės diagnostikos metodai (kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, pozitronų emisijos tomografija), endoskopiniai tyrimai, imunologiniai ir specialūs ekstrapulmoninės patologijos specialistų atliekami tyrimo metodai, biopsijos mėginių citologinis ir histologinis tyrimas. Didelėse terapinio, pulmonologinio ir chirurginio profilio ligoninėse ir klinikose pagal indikacijas taip pat gali būti naudojami molekuliniai genetiniai tuberkuliozės mikobakterijų nustatymo metodai, aukštųjų technologijų invaziniai chirurginės diagnostikos metodai.

Jei bet kokio profilio sveikatos priežiūros įstaigose atlikto tyrimo rezultatai yra teigiami arba abejotini, pacientas siunčiamas į kovos su tuberkulioze įstaigą tuberkuliozės diagnozei patvirtinti arba paneigti ir pacientui užregistruoti.

Norint įvertinti tuberkulioze sergančių pacientų savalaikio nustatymo organizavimo lygį, naudojami šie rodikliai ir kriterijai:

• gyventojų atrankinės patikros aprėptis (turėtų būti 60–70 % tam tikroje teritorijoje gyvenančių gyventojų);
• atrankinės patikros metu nustatytų aktyvios tuberkuliozės pacientų dalis tarp visų pirmą kartą užsiregistravusiųjų (70–75 proc.);
• pacientų, aktyviai identifikuotų skreplių tepinėlio mikroskopu, dalis tarp visų naujai nustatytų pacientų, sergančių kvėpavimo takų tuberkulioze - laiku nustatyta (ne daugiau kaip 10%);
• pacientų, sergančių fibrokavernozine tuberkulioze, dalis tarp naujai diagnozuotų pacientų (ne daugiau kaip 1–1,5%);
• pacientų, mirusių nuo tuberkuliozės pirmaisiais stebėjimo metais, dalis tarp visų mirusiųjų nuo tuberkuliozės;
• pacientų, kuriems diagnozė nustatyta po mirties, dalis tarp visų mirusiųjų nuo tuberkuliozės (5 proc.) ir tarp visų pirmą kartą užregistruotų asmenų (1 proc.).

Aktyvus tuberkuliozės pacientų nustatymas

Rusijoje aktyvus tuberkuliozės nustatymas paprastai suprantamas kaip pacientų nustatymas atliekant tyrimus, neatsižvelgiant į tuberkuliozės požymių buvimą ar nebuvimą. Aktyvus tuberkuliozės nustatymas atliekamas atliekant masinius atrankinius tyrimus (tradiciškai vadinamus „prevenciniais“), tiriant rizikos grupes arba tiriant asmenis, kurie kreipėsi į gydytoją dėl bet kokios ligos ir pateikė skundų, nesusijusių su tuberkuliozės procesu.

Už savalaikį aktyvų tuberkulioze sergančių pacientų nustatymą atsakingi medicinos įstaigų vadovai. Tuberkulioze sergančių pacientų nustatymo kontrolę vykdo savivaldybių sveikatos priežiūros įstaigų vadovai ir „Rospotrebnadzor“. Organizacinę ir metodinę pagalbą teikia kovos su tuberkulioze įstaigų darbuotojai.

Daugelį metų aktyvaus kvėpavimo takų tuberkuliozės nustatymo suaugusiesiems Rusijoje pagrindas buvo fluorografinis tyrimo metodas, atliekamas visai populiacijai kas 1–2 metus. Masiniai fluorografiniai tyrimai apėmė didžiąją dalį gyventojų ir leido nustatyti pacientus, sergančius kvėpavimo takų tuberkulioze, gana ankstyvose ligos stadijose, daugiausia esant ribotiems procesams, nežymiai išreikštoms klinikinėms ligos apraiškoms arba jų visiškai nesant.

Aktyvaus tuberkuliozės pacientų aptikimo sistema šiuo metu išgyvena modernizavimo ir perėjimo prie naujų organizacinių technologijų bei tyrimų metodų laikotarpį.

Šiuolaikinėmis sąlygomis prioritetu pripažįstamas aktyvus tuberkuliozės nustatymas tose gyventojų grupėse, kuriose tuberkuliozė aptinkama dažniausiai – vadinamosiose didelės tuberkuliozės rizikos grupėse. Tokiu atveju galima naudoti visus turimus tuberkuliozės nustatymo metodus.

Aktyviai identifikuojant tuberkulioze sergančius pacientus, naudojami trys tyrimo metodai:

• spinduliuotė (daugiausia fluorografinis metodas, pageidautina naudojant skaitmeninę rentgeno įrangą). Šis metodas naudojamas tuberkuliozei nustatyti suaugusiesiems ir paaugliams;
• Mikrobiologinis skreplių ir šlapimo tyrimas asmenims, turintiems kvėpavimo takų ir inkstų ligų simptomų. Naudojamas suaugusiesiems, paaugliams ir rečiau vaikams tirti;
• tuberkulino diagnostika. Naudojamas kaip atrankos metodas vaikams ir tam tikru mastu paaugliams tirti.

Pagrindinis tuberkuliozės nustatymo metodas yra fluorografinis tyrimas. Atrankinių fluorografinių tyrimų metu plaučių tuberkuliozės formos nustatomos ankstyvosiose stadijose, kai ligos simptomų (subjektyvių ir objektyvių) nėra arba jie yra silpni. Mikrobiologinis skreplių tyrimo metodas yra labai svarbus papildomas metodas pacientams, sergantiems infekcinėmis tuberkuliozės formomis, nustatyti.

Šios gyventojų grupės tikrinamos du kartus per metus:

• kariškiai, tarnaujantys pagal šauktinius;
• motinystės ligoninių (skyrių) darbuotojai;
• asmenys, artimai bendraujantys namų ūkyje ar profesinėje srityje su tuberkuliozės infekcijos šaltiniais;
• asmenys, pašalinti iš specializuotų tuberkuliozės gydymo ir profilaktikos įstaigų ambulatorinių įrašų dėl pasveikimo – per pirmuosius 3 metus po išbraukimo iš įrašų;
• asmenys, sirgę tuberkulioze ir turintys likusių plaučių pokyčių – per pirmuosius 3 metus nuo ligos nustatymo momento;
• ŽIV užsikrėtęs;
• pacientai, registruoti narkologinio gydymo ir psichiatrijos įstaigose;
• asmenys, paleisti iš ikiteisminio sulaikymo įstaigų ir pataisos įstaigų – per pirmuosius 2 metus po paleidimo;
• kaltinamieji, laikomi ikiteisminio kalinimo įstaigose, ir nuteistieji, laikomi pataisos įstaigose.

Šios gyventojų grupės tikrinamos kartą per metus:

• pacientams, sergantiems lėtinėmis nespecifinėmis kvėpavimo sistemos, virškinamojo trakto, urogenitalinės sistemos ligomis;
• pacientams, sergantiems diabetu:
• asmenys, gaunantys kortikosteroidų, radioterapijos ir citostatikų terapiją;
• asmenys, priklausantys socialinėms grupėms, kurioms kyla didelė tuberkuliozės išsivystymo rizika:
  • benamiai;
  • migrantai, pabėgėliai, priverstiniai migrantai;
  • stacionarių socialinių paslaugų įstaigų ir socialinės paramos įstaigų, skirtų asmenims be nuolatinės gyvenamosios vietos ir užsiėmimo, gyventojai;
• dirbantys asmenys:
  • vaikų ir paauglių socialinių paslaugų įstaigose;
  • vaikų ir paauglių medicinos ir prevencijos, kurortų, švietimo, sveikatinimo ir sporto įstaigose.

Neeiliniai medicininiai patikrinimai tuberkuliozei nustatyti atliekami šiais atvejais:

• asmenys, gyvenantys kartu su nėščiomis moterimis ir naujagimiais;
• piliečiai, pašaukti į karo tarnybą arba stojantys į karo tarnybą pagal sutartį;
• asmenys, kuriems pirmą kartą diagnozuota ŽIV infekcija.

Analizuojant gyventojų aprėptį tyrimais ir naujai diagnozuotų aktyvios tuberkuliozės pacientų dalį, būtina šiuos rodiklius palyginti su tuberkuliozės sergamumo lygiu populiacijoje.

Sumažėjusi gyventojų atrankinės patikros tyrimų aprėptis ir šių tyrimų kokybės prastėjimas sukūrė gerovės iliuziją, kuri neleido laiku sukurti tinkamų priemonių tuberkulioze sergančių pacientų nustatymui pagerinti.

2005 m. atrankinių tyrimų metu nustatyti 51 594 pacientai, sergantys aktyvia tuberkulioze.

Taigi, netaikant fluorografinio metodo, apie pusė naujai diagnozuotų tuberkulioze sergančių pacientų (49,5 proc.) liktų nežinomi, o jų ir aplinkinių gydymas ir prevencinės priemonės nebūtų atliktos. Bakteriologinių tyrimų metodų, skirtų aktyviam tuberkulioze sergančių pacientų nustatymui, rezultatų analizė rodo jų nepakankamą naudojimą ir būtinybę tobulinti darbą šioje srityje.

Fluorografinių tyrimų veiksmingumas priklauso nuo:

• visapusiška asmenų, kuriems bus atliekami patikrinimai, registracija ir jų patikrinimo planavimas;
• tyrimų organizavimas fluorografijos kabinetuose;
• organizuojant asmenų, kuriems nustatyti pakitimai, apžiūrą.

Apžiūros planavimą, organizavimą ir ataskaitų teikimą atlieka medicinos ir prevencinių įstaigų vadovai, remdamiesi individualios gyventojų registracijos duomenimis pagal teritorinį arba teritorinį-gamybinį principą. Apžiūros atliekamos poliklinikų, ligoninių, tuberkuliozės gydymo įstaigų fluorografijos kabinetuose gyvenamojoje vietoje, darbo vietoje, kreipiantis medicininės pagalbos. Labai svarbu atsižvelgti į visus duomenis teritoriniu mastu statistiniam ir medicininiam apdorojimui, o tai įmanoma esant vieningai informacinei sistemai. Sistema turėtų būti prieinama medicinos įstaigoms pakartotiniams pacientų tyrimams. Tokios sistemos įdiegimas leis:

• sumažinti pacientų radiacijos poveikį;
• panaikinti egzaminų dubliavimą;
• pasinaudoti ankstesnių metų radiologinių tyrimų retrospektyvaus tyrimo galimybe, sutrumpinti diagnozės nustatymo laiką ir dėl to pradėti tinkamą gydymą ankstesniame etape;
• nustatyti tuberkuliozės procesą ankstyvosiose vystymosi stadijose, o tai padidins gydymo veiksmingumą ir sumažins mirtingumą;
• sukurti duomenų bazę, skirtą mokslinei tuberkuliozės proceso raidos tendencijų analizei ir informacijos mainams.

Be tuberkuliozės, atrankinės fluorografijos tyrimai atskleidžia po tuberkuliozės atsiradusius pokyčius, plaučių vėžį, metastazavusius plaučių pažeidimus, gerybinius navikus, sarkoidozę, pneumokoniozę, plaučių emfizemą, pneumofibrozę, pleuros sluoksnius, sąaugas, kalcifikacijas, tarpuplaučio patologiją, širdies patologiją, stuburo skoliozę, raidos variantus ir patologinius pokyčius šonkauliuose ir kt.

Sparčiai vystantis skaitmeninėms technologijoms rentgeno diagnostikoje per pastaruosius 10 metų, paciento radiacijos dozę pavyko sumažinti daug kartų ir išnaudoti visus kompiuterinio vaizdo apdorojimo privalumus. Aktyvus skaitmeninės rentgeno įrangos diegimas praktinėje sveikatos priežiūros srityje smarkiai pakeitė požiūrį į fluorografinių tyrimų statusą ir padidino tuberkuliozės ir kitų plaučių ligų nustatymo metodo diagnostines galimybes. Džiugu pastebėti, kad šalies pramonė jau gali aprūpinti šalį geros kokybės skaitmeniniais fluorografais. Tuo pačiu metu jų kaina yra 4–5 kartus mažesnė nei užsienio analogų.

Naujas skaitmeninių technologijų rentgeno diagnostikoje tobulinimo etapas laikomas naujos kartos mažos dozės skaitmeninių prietaisų, turinčių didelę skiriamąją gebą (nuo 2,3 porų linijų 1 mm ir daugiau), sukūrimu, leidžiančiu ne tik aptikti plaučių pokyčius, bet ir diagnozuoti tuberkuliozę ankstyvosiose stadijose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tuberkuliozės nustatymas vaikams ir paaugliams

Būdingas vaikų tuberkuliozės bruožas yra visos limfinės sistemos, daugiausia intratorakalinių limfmazgių, dalyvavimas patologiniame procese ir lėta specifinių pokyčių juose involiucija. Patogeno lokalizacija limfinėje sistemoje yra viena iš priežasčių, ribojančių bakteriologinio diagnozės patvirtinimo galimybę (mažiausiai 90 % vaikų ir 50 % paauglių, kuriems naujai diagnozuota plaučių ir intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė, nėra bakterijų šalintojai). Šiais atvejais tuberkuliozės diagnozė grindžiama anamnezės duomenų, tuberkulino diagnostikos rezultatų, klinikinių ir radiologinių duomenų bei laboratorinių tyrimų rezultatų deriniu.

Tyrimo metodologijos pasirinkimą lemia vaiko ir paauglio kontingento biologinės amžiaus charakteristikos ir dėl to vaiko tuberkuliozės infekcijos eigos ypatybės. Bendrosios medicinos ir prevencinio tinklo gydytojų užduotys vietoje, vaikų įstaigose (lopšelyje-darželyje, mokykloje), bendrosios praktikos gydytojų, šeimos gydytojų apima masinę tuberkulino diagnostiką, naujagimių, neskiepytų motinystės ligoninėje, skiepijimą nuo tuberkuliozės, BCG revakcinaciją.

[ 11 ], [ 12 ]

Tuberkuliozės nustatymas kreipiantis į gydytoją

Kreipiantis į gydytoją, tuberkuliozė nustatoma 40–60 % vyresnių vaikų ir paauglių, o didžiajai daugumai vaikų pirmaisiais gyvenimo metais. Paprastai nustatomos dažniausios ir sunkiausios formos. Beveik visi maži vaikai, sergantys tuberkulioze, pirmiausia guldomi į bendruosius somatinius skyrius su tokiomis diagnozėmis kaip pneumonija, ūminė respiracinė virusinė infekcija, meningitas. Jei gydymo metu nėra teigiamos dinamikos, įtariama tuberkuliozė, po kurios vaikai hospitalizuojami specializuotuose vaikų tuberkuliozės skyriuose.

Paaugliai (vidurinio specializuoto mokymo įstaigų studentai, dirbantys, neorganizuoti) turėtų būti tiriami rentgeno (fluorografiniu) metodu šiais atvejais:

• bet kurio apsilankymo pas gydytoją metu, jei einamaisiais metais nebuvo atlikta fluorografija;
• lankantis pas gydytoją, turint simptomų, leidžiančių įtarti tuberkuliozę (užsitęsusios plaučių ligos (daugiau nei 14 dienų), eksudacinis pleuritas, poūmis ir lėtinis limfadenitas, mazginė eritema, lėtinės akių, šlapimo takų ligos ir kt.);
• prieš skiriant fizioterapinį gydymą;
• prieš skiriant kortikosteroidų terapiją;
• Dažnai ir ilgai sergantys paaugliai tiriami paūmėjimo laikotarpiais, neatsižvelgiant į ankstesnės fluorografijos laiką.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tuberkuliozės nustatymas profilaktinių tyrimų metu

Masinė tuberkulino diagnostika atliekama naudojant Mantoux reakciją su 2 tuberkulino vienetais (TV) vaikams ir paaugliams, paskiepytiems nuo tuberkuliozės. Tyrimas atliekamas kartą per metus, pradedant nuo vienerių metų amžiaus. Vaikams ir paaugliams, neskiepytiems nuo tuberkuliozės, tyrimas atliekamas kartą per 6 mėnesius, pradedant nuo 6 mėnesių amžiaus iki vakcinacijos.

Paaugliams fluorografija atliekama jų darbo ar studijų vietoje. Dirbantiems mažose įmonėse ir neorganizuotose įmonėse – poliklinikose ir prievartos skyriuose.

Fluorografija atliekama 15–17 metų paaugliams kasmet, o vėliau, pagal suaugusiųjų populiacijos tyrimo schemą, bent kartą per 2 metus. Fluorografija atliekama paaugliams, atvykusiems į švietimo įstaigas iš kitų Rusijos ir NVS šalių regionų, jei ji nebuvo suteikta arba nuo jos atlikimo praėjo daugiau nei 6 mėnesiai.

Prieš vaiko gimimą, per pirmuosius 6 nėštumo mėnesius, fluorografija atliekama visiems asmenims, kurie gyvens su vaiku tame pačiame bute.

Bakteriologiniai tuberkuliozės diagnozavimo tyrimai atliekami, jei vaikas turi:

• lėtinės kvėpavimo takų ligos (tiriamos skrepliai);
• lėtinės šlapimo sistemos ligos (tiriamas šlapimas);
• meningitas (smegenų skystis tiriamas dėl tuberkuliozės mikobakterijų ir fibrino plėvelės).

Aptikimas kontaktinio tyrimo metu. Nustačius bet kokį aktyvios tuberkuliozės atvejį (sergančiam asmeniui, sergančiam gyvūnui), su jais kontaktavę vaikai ir paaugliai turi būti nukreipti konsultacijai pas ftiziatrą ir stebimi prieštuberkuliozės dispanseryje valstybinėje įstaigoje IV. Galimi kontaktai:

• namų ūkis (šeima, giminystės ryšiai);
• gyvena viename bute;
• gyvena toje pačioje aikštelėje;
• buvimas tuberkuliozės įstaigos teritorijoje;
• gyvenantys gyvulių augintojų šeimose, kurie laiko tuberkulioze sergančius ūkinius gyvūnus arba dirba ūkiuose, kuriuose yra didelė tuberkuliozės rizika.

Bendrojo ambulatorinio gydymo tinklo pediatras turi gebėti nustatyti vaikus, kuriems gresia tuberkuliozė, atlikti būtinas diagnostikos ir gydymo bei profilaktikos priemones šių grupių vaikams, teisingai ir sistemingai taikyti tuberkuliozės infekcijos nustatymo ir ligos vystymosi prevencijos vaikystėje metodus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tuberkuliozės nustatymas bendrosios medicinos priežiūros įstaigose

Bendrojo medicinos tinklo įstaigose atliekama pirminė tuberkuliozės diferencinė diagnostika su ne tuberkuliozės etiologijos ligomis. Tam:

• surinkti ankstesnių metų tuberkulino jautrumo istoriją ir informaciją apie imunizaciją BCG vakcina;
• atlikti individualią tuberkulino diagnostiką.
• vaikus ir paauglius konsultuoja ftiziatras;
• Ftiziatriko rekomendacija atliekama klinikinė tuberkulino diagnostika, rentgeno tyrimas ir kt.

Tuberkuliozės nustatymas tuberkuliozės ambulatorijose

Viena iš PTD užduočių – organizuoti pirminį vaikų ir paauglių, priklausančių rizikos grupėms dėl tuberkuliozės išsivystymo (GDU 0, IV ir VI), klinikinį tyrimą. Privalomas diagnostinis minimalus PTD sąlygomis atliekamų tyrimų skaičius apima:

• susipažinimas su vaikų ir paauglių, kuriems gresia susirgti šia liga, anamneze ir fizinė apžiūra;
• individuali tuberkulino diagnostika;
• laboratorinė diagnostika (kraujo ir šlapimo tyrimai);
• bakteriologinė diagnostika: fluorescencinė mikroskopija ir šlapimo, skreplių ar gerklės tepinėlio pasėlis tuberkuliozės mikobakterijoms nustatyti (tris kartus);
• Rentgeno ir (arba) tomografinis tyrimas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulatorinis stebėjimas

Viena svarbiausių kovos su tuberkulioze įstaigų veiklos sričių yra pacientų stebėjimas ambulatoriškai. Per daugelį kovos su tuberkulioze įstaigų gyvavimo metų ambulatorinio darbo formos ir metodai keitėsi. Visų egzistavusių ambulatorinių grupių (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995) pagrindas buvo ilgalaikis (2–4 metų) išgijimo stabilumo stebėjimas po kompleksinės terapijos pabaigos.

Dėl sumažėjusio tuberkuliozės gydymo efektyvumo, padidėjusio bakterijų šalintojų skaičiaus (3 kartus per pastaruosius 15 metų), buvo pakeisti kovos su tuberkulioze įstaigų kontingentų ambulatorinio stebėjimo principai. Naujos kovos su tuberkulioze įstaigų kontingentų ambulatorinio stebėjimo ir registracijos sistemos reguliavimo ir teisinis pagrindas buvo Federalinis įstatymas „Dėl tuberkuliozės plitimo prevencijos Rusijos Federacijoje“, Rusijos Federacijos Vyriausybės 2001 m. gruodžio 25 d. nutarimas Nr. 892 dėl šio įstatymo įgyvendinimo ir Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. kovo 2 d. įsakymas Nr. 109. Remiantis jais, buvo peržiūrėti kovos su tuberkulioze įstaigų kontingentų ambulatorinio stebėjimo principai, sumažintas beveik 1 milijonu registruotų kontingentų skaičius, o ftiziazarų dėmesys buvo sutelktas į pacientus, kuriems reikalingas gydymas. Naujos ambulatorinės grupės pagrindą sudaro šie principai:

• tuberkuliozės proceso aktyvumo nustatymo ir diferencinės diagnostikos atlikimo pagrįstumas;
• sprendimo dėl klinikinio tuberkuliozės išgydymo pagrįstumas ir savalaikiškumas;
• išgydymo ilgaamžiškumo patvirtinimas stebint pacientus kontrolinėse grupėse;
• atlikti antirecidyvinius gydymo kursus, kaip nurodyta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Suaugusiųjų ambulatorinės stebėjimo ir registracijos grupės

Yra kelios kovos su tuberkulioze įstaigų suaugusiųjų kontingentų ambulatorinės stebėjimo (GDN) ir registracijos (GDU) grupės.

Vaistinės stebėjimo grupė 0 (GDN 0)

Šiai grupei priklauso asmenys, kuriems reikalinga tuberkuliozės proceso aktyvumo diagnostika (GDN 0A) ir diferencinė diagnostika (GDN OB). Liga diagnozuojama tiek pacientams, kurie pirmą kartą kreipiasi į kovos su tuberkulioze įstaigą, tiek tiems, kurie anksčiau buvo registruoti. Diagnostinio laikotarpio ir stebėjimo laikotarpio trukmė GDN 0 atveju turėtų būti 2–3 savaitės ir ne ilgiau kaip 3 mėnesiai bandomosios terapijos atveju.

Pasibaigus diagnostiniam laikotarpiui, jei nustatoma aktyvi tuberkuliozės forma, pacientas perkeliamas į GDN I. Jei nustatoma ne tuberkuliozinė liga arba neaktyvi tuberkuliozė, pacientas išbraukiamas iš registro ir siunčiamas į polikliniką su atitinkamomis rekomendacijomis. Asmenys, registruoti GDN III, IV, kuriems reikia nustatyti esamų pakitimų aktyvumą, į GDN 0 neperkeliami. Šie klausimai sprendžiami tokių pacientų apžiūros ir stebėjimo metu toje pačioje registracijos grupėje.

I ambulatorinės stebėjimo grupės (GDN I)

Į GDN I pogrupį įtraukiami pacientai, sergantys aktyviomis tuberkuliozės formomis: IA pogrupyje – naujai diagnozuota liga, IB pogrupyje – tuberkuliozės recidyvas. Abu pogrupiai toliau skirstomi į 2, priklausomai nuo bakterijų išskyrimo paciento organizme: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) ir IB (MBT-). Be to, šioje grupėje išskiriamas IB pogrupis, skirtas pacientams, kurie savaime nutraukė gydymą arba nebuvo laiku ištirti gydymo kurso pabaigoje (t. y. gydymo rezultatas liko nežinomas). Grupė, skirta pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze, registruojama kaip IA TOD, grupė, skirta pacientams, sergantiems ekstrapulmonine ir lokalizuota tuberkulioze, registruojama kaip IA TVL.

Naujai diagnozuotų tuberkulioze sergančių pacientų registravimo ir išbraukimo iš registro klausimą sprendžia Centrinė VKK arba Klinikinių ekspertų komisija, remdamasi ftiziatro arba atitinkamo kovos su tuberkulioze įstaigos (tuberkuliozės skyriaus) specialisto teikimu. Stebėjimo trukmė GDN I skyriuje nustatoma pagal aktyvios kvėpavimo organų tuberkuliozės požymių išnykimo laiką, tačiau ji neturėtų viršyti 24 mėnesių nuo registracijos datos. Išnykus aktyvios tuberkuliozės požymiams, gydymas laikomas baigtu ir veiksmingu, o pacientas, kliniškai pasveikęs, perkeliamas į GDN III skyrių vėlesniam išgijimo stabilumo stebėjimui ir perkėlimo į III grupę pagrindimui.

II ambulatorinės stebėjimo grupės (GDN II TOD, GDN II TVL)

GDN II grupėje stebimi pacientai, sergantys aktyviomis tuberkuliozės formomis, kuriems pasireiškia lėtinė ligos eiga, daugiausia su bakterijų išskyrimu ir destruktyviais pokyčiais. Grupę sudaro 2 pogrupiai. IIA pogrupyje stebimi pacientai, kuriems reikalingas intensyvus gydymas, kurio pagalba galima pasiekti klinikinį išgydymą ir perkelti pacientą į GDN III. BP pogrupiui priklauso pacientai, kuriems yra išplitęs procesas, reikalaujantis bendro stiprinimo, simptominio gydymo ir periodinio (jei nurodyta) prieštuberkuliozinio gydymo. Stebėjimo laikotarpis GDN II grupėje nėra ribojamas.

Lėtinė aktyvių tuberkuliozės formų eiga yra ilgalaikė (daugiau nei 2 metus) banguojanti (slopimo, paūmėjimo) ligos eiga, kurios metu išlieka klinikiniai, radiologiniai ir bakteriologiniai tuberkuliozės proceso aktyvumo požymiai. Lėtinė aktyvių tuberkuliozės formų eiga atsiranda dėl vėlyvo ligos nustatymo, nepakankamo ir nesistemingo gydymo, organizmo imuninės būklės ypatybių arba gretutinių ligų, apsunkinančių tuberkuliozės eigą, buvimo.

Pacientų, kurie baigė gydymo kursą be destruktyvių pokyčių ir bakterijų išsiskyrimo, perkėlimas iš GDN I į GDN II neleidžiamas, siekiant patvirtinti išgijimo stabilumą. Tai yra esminis skirtumas tarp naujosios stebėjimo sistemos GDN II ir ankstesnės.

III ambulatorijos registracijos grupė (GDU III TOD. GDU III TVL)

GDU III (kontrolinėje) grupėje įtraukiami nuo tuberkuliozės išgydyti asmenys, kuriems nustatyti dideli ir nedideli liekamųjų pakitimų arba jų nebūti. GDU III grupei priklauso didelė tuberkuliozės recidyvo rizika. Šioje grupėje klinikinio išgydymo stabilumas ir šios diagnozės pagrįstumas stebimas baigus stebėjimą GDU I ir II grupėse.

Stebėjimo laikotarpis priklauso nuo liekamųjų pokyčių dydžio ir sunkinančių veiksnių, įskaitant gretutines ligas. Asmenų, kuriems yra dideli liekamieji pokyčiai, esant sunkinantiems veiksniams, stebėjimo laikotarpis yra 3 metai, esant mažiems liekamiesiems pokyčiams be sunkinančių veiksnių – 2 metai, nesant liekamųjų pokyčių – 1 metai.

Pastaraisiais metais GDU III pacientams pastebėtas padidėjęs tuberkuliozės reaktyvacijos atvejų skaičius. Atkryčių skaičiaus padidėjimas atsiranda, viena vertus, dėl neteisingo proceso (išgydymo) aktyvumo įvertinimo perkeliant į GDU III, kita vertus, dėl faktinio ligos reaktyvavimo. Šiuo atžvilgiu patartina pailginti stebėjimo laikotarpį GDU III iki 5 metų.

IV ambulatorinės registracijos grupė (DRG IV)

IV pogrupiui priklauso asmenys, kontaktavę su tuberkulioze sergančiais pacientais. Grupė suskirstyta į 2 pogrupius. IVA pogrupiui priklauso asmenys, bendraujantys namų ūkyje (šeimoje, giminaičiuose, bute) su pacientu, sergančiu aktyvia tuberkulioze, su nustatyta ir nenustatyta bakterijų išskyra. Stebėjimo laikotarpis šioje grupėje yra ribotas iki vienerių metų po veiksmingo paciento, sergančio tuberkulioze, gydymo pabaigos, buvimo dėmesio centre arba po paciento mirties nuo tuberkuliozės. Šiems asmenims per pirmuosius metus po infekcijos šaltinio nustatymo atliekami du chemoprofilaktikos kursai, trunkantys 3 mėnesius. Išsamus asmenų, kontaktavusių su tuberkulioze sergančiu pacientu, tyrimas atliekamas 2 kartus per metus.

IVB pogrupiui priklauso asmenys, turintys profesinio ir gamybinio kontakto su tuberkulioze sergančiais žmonėmis ir gyvūnais, taip pat visi asmenys, kurie savo darbo vietoje turi kontaktą su bakterijų šalinimo priemonėmis. Buvimo IVB GDU trukmė nustatoma pagal darbo laikotarpį profesinių pavojų ir gamybinio kontakto sąlygomis plius 1 metai po jo pabaigos. Išsamus kontrolinis tyrimas atliekamas bent kartą per metus. Asmenims, įtrauktiems į šį GDU, rekomenduojamos bendrosios sveikatos priežiūros priemonės (pageidautina sanatorijoje arba poilsio namuose). Tuberkuliozės chemoprofilaktika atliekama pagal indikacijas.

Vaikų ambulatorinės stebėsenos ir registracijos grupės

Ši grupė yra vienoda mažiems vaikams, vyresniems vaikams ir paaugliams. Vaikų ir paauglių, kuriems privaloma registruotis ambulatorijoje, kontingentai suskirstyti į 5 pagrindines grupes.

Nulinė grupė (0)

Nulinė grupė stebi nukreiptus vaikus ir paauglius, siekiant išsiaiškinti teigiamo jautrumo tuberkulinui pobūdį ir (arba) atlikti diferencines diagnostikos priemones, siekiant patvirtinti arba atmesti bet kokios lokalizacijos tuberkuliozę.

Pirmoji grupė (I)

I grupei priklauso pacientai, sergantys bet kokios lokalizacijos aktyviomis tuberkuliozės formomis. Grupė suskirstyta į 2 pogrupius:

• IA pogrupis. Jam priklauso pacientai, sergantys išplitusia ir komplikuota tuberkulioze;
• IB pogrupis, įskaitant pacientus, sergančius lengvomis ir nesunkiomis tuberkuliozės formomis.

Antroji grupė (II)

II grupei priklauso pacientai, sergantys bet kokios lokalizacijos aktyviomis tuberkuliozės formomis ir lėtine ligos eiga. Šioje grupėje pacientai gali būti stebimi tęsiant gydymą (įskaitant individualų) ir ilgiau nei 24 mėnesius.

Trečioji grupė (III)

III grupei priklauso vaikai ir paaugliai, kuriems gresia bet kokios lokalizacijos tuberkuliozės atsinaujinimas. Ją sudaro 2 pogrupiai:

• IIIA pogrupis. Į jį įtraukti naujai diagnozuoti pacientai, kuriems yra likusių po tuberkuliozės pokyčių;
• IIIB pogrupis, kuriam priklauso asmenys, perkelti iš I ir II grupių, taip pat IIIA pogrupis.

Ketvirtoji grupė (IV)

Ketvirtąją grupę sudaro vaikai ir paaugliai, kurie kontaktuoja su tuberkuliozės infekcijos šaltiniais. Grupė suskirstyta į 2 pogrupius:

• IVA pogrupis. Tai apima asmenis, kurie palaiko šeimos, giminaičių ir gyvenamosios vietos kontaktus su bakterijų nešiotojais, taip pat kontaktuoja su bakterijų nešiotojais vaikų ir paauglių įstaigose; vaikus ir paauglius, gyvenančius tuberkuliozės įstaigų teritorijoje:
• IVB pogrupis. Jam priklauso asmenys, kurie kontaktavo su aktyvia tuberkulioze sergančiais pacientais be bakterijų išskyrimo; gyvenantys gyvulių augintojų šeimose, dirbančiose ūkiuose, kuriuose yra didelė tuberkuliozės rizika, taip pat šeimose, kuriose laikomi tuberkulioze sergantys ūkiniai gyvūnai.

Penktoji grupė (V)

Penktąją grupę sudaro vaikai ir paaugliai, kuriems po vakcinacijos nuo tuberkuliozės išsivystė komplikacijų. Skiriami trys pogrupiai:

• VA pogrupis, apimantis pacientus, kuriems yra generalizuotų ir išpliusių pažeidimų;
• VB pogrupis, kuriam priklauso pacientai, turintys vietinių ir ribotų pažeidimų;
• VB pogrupis. Į jį įtraukti asmenys, kuriems diagnozuotos neaktyvios vietinės komplikacijos, tiek naujai nustatytos, tiek perkelti iš VA ir VB pogrupių.

Šeštoji grupė (VI)

Šeštąją grupę sudaro žmonės, kuriems padidėjusi vietinės tuberkuliozės išsivystymo rizika. Ją sudaro 3 pogrupiai:

• VIA pogrupis, apimantis paauglius ir paauglius ankstyvuoju pirminės tuberkuliozės infekcijos laikotarpiu (tuberkulino reakcijų eiga):
• VIB pogrupis. Jam priklauso anksčiau užsikrėtę vaikai ir paaugliai, kuriems pasireiškė hipererginė reakcija į tuberkuliną;
• VIB pogrupis, kuriam priklauso vaikai ir paaugliai, kurių jautrumas tuberkulinui didėja.

Apibrėžtys, naudojamos stebint ambulatoriją ir registruojant tuberkuliozės aktyvumą

Abejotino aktyvumo tuberkuliozė. Šis terminas reiškia tuberkuliozės pokyčius plaučiuose ir kituose organuose, kurių aktyvumas nėra aiškus.

Aktyvi tuberkuliozė. Aktyvi tuberkuliozė yra specifinis uždegiminis procesas, kurį sukelia tuberkuliozės mikobakterijos ir kuris nustatomas pagal klinikinius, laboratorinius ir radiologinius (radiologinius) požymius. Sergant aktyvia tuberkulioze, pacientams reikalingas gydymas, diagnostinės, epideminės, reabilitacinės ir socialinės priemonės.

Naujai diagnozuotų tuberkulioze sergančių pacientų registravimo ir išbraukimo iš registro klausimą sprendžia Centrinė VKK (KEK), remdamasi ftiziatro arba atitinkamo kovos su tuberkulioze įstaigos (tuberkuliozės skyriaus) specialisto teikimu. Kovos su tuberkulioze įstaiga apie paciento stebėjimą ambulatoriškai ir stebėjimo nutraukimą praneša pacientui raštu, užpildydama pranešimą. Pranešimų datos įrašomos į specialų žurnalą.

Klinikinis išgydymas yra visų aktyvios tuberkuliozės požymių išnykimas po pagrindinio kompleksinio gydymo kurso. Tuberkulioze sergančių pacientų gydymo veiksmingumo kriterijai:

• klinikinių ir laboratorinių tuberkuliozės uždegimo požymių išnykimas;
• nuolatinis bakterijų išsiskyrimo nutraukimas, patvirtintas mikroskopiniais ir kultūriniais tyrimais;
• likusių tuberkuliozės radiologinių apraiškų regresija, atsižvelgiant į tinkamą gydymą per pastaruosius 2 mėnesius.

Patogeno polirezistencija yra Mycobacterium tuberculosis atsparumas bet kuriems dviem ar daugiau vaistų nuo tuberkuliozės, išskyrus vienalaikį atsparumą izoniazidui ir rifampicinui.

Patogeno atsparumas keliems vaistams yra Mycobacterium tuberculosis atsparumas tiek izoniazido, tiek rifampicino veikimui, nepriklausomai nuo atsparumo bet kokiems kitiems vaistams nuo tuberkuliozės.

Patogeno monorezistencija yra Mycobacterium tuberculosis atsparumas vienam (bet kuriam) vaistui nuo tuberkuliozės.

Epidemijos židinys (užkrečiamosios ligos židinys) yra infekcijos šaltinio vieta ir aplinkinė teritorija, kurioje galimas infekcijos sukėlėjo plitimas. Asmenimis, kontaktavusiais su infekcijos šaltiniu, laikomi tie, kurie kontaktuoja su bakterijų šalintoju. Epidemijos židiniu laikoma faktinė paciento gyvenamoji vieta. Kovos su tuberkulioze įstaigos (skyriai, biurai) taip pat laikomos tuberkuliozės infekcijos židiniu. Remiantis tuo, kovos su tuberkulioze įstaigų darbuotojai priskiriami asmenims, kontaktavusiems su bakterijų šalintojais, ir įtraukiami į GDU IVB apskaitą.

Bakterijų šalininkais laikomi pacientai, sergantys aktyvia tuberkuliozės forma, kurių biologiniuose skysčiuose ir (arba) į išorinę aplinką išskiriamoje patologinėje medžiagoje randama Mycobacterium tuberculosis. Pacientai, sergantys ekstrapulmoninėmis tuberkuliozės formomis, priskiriami bakterijų šalintojams, jei Mycobacterium tuberculosis randama jų fistulės išskyrose, šlapime, menstruaciniame kraujyje ar kitų organų išskyrose. Tokie pacientai laikomi bakteriologiškai pavojingais kitiems. Pacientai, kuriems punkcijos, biopsijos ar chirurginės medžiagos pasėlio metu nustatomas Mycobacterium tuberculosis augimas, nelaikomi bakterijų šalintojais.

Pacientai registruojami kaip bakterijų šalintojai šiais atvejais:

• jei yra klinikinių ir radiologinių duomenų, rodančių tuberkuliozės proceso aktyvumą. Tokiu atveju pacientas registruojamas net ir vieną kartą aptikus tuberkuliozės mikobakteriją:
• jei bet kuriuo mikrobiologinio tyrimo metodu 2 kartus nustatomos tuberkuliozės mikobakterijos, nesant klinikinių ir radiologinių aktyvios tuberkuliozės proceso požymių. Šiuo atveju bakterijų išsiskyrimo šaltinis gali būti endobronchitas, kazeozinio limfmazgio proveržis į bronchų spindį arba nedidelio pažeidimo, kurį sunku nustatyti radiologiniu metodu, irimas ir kt.

Vienkartinis Mycobacterium tuberculosis nustatymas III valstybinės ligoninės pacientams, nesant klinikinių ir radiologinių simptomų, patvirtinančių tuberkuliozės reaktyvaciją, reikalauja taikyti išsamius klinikinius, radiacinius, laboratorinius ir instrumentinius tyrimo metodus ligoninėje, siekiant nustatyti bakterijų išsiskyrimo šaltinį ir tuberkuliozės recidyvo buvimą ar nebuvimą.

Kiekvienam pacientui, sergančiam tuberkulioze, prieš pradedant gydymą, skrepliai (bronchų išplovimo skystis) ir kitos patologinės išskyros turi būti kruopščiai ištirti bakterioskopijos ir pasėlio metodais bent 3 kartus. Kontroliniai mikrobiologiniai ir radiologiniai tyrimai atliekami per mėnesį nuo gydymo pradžios ir kartojami kartą per 2–3 mėnesius iki stebėjimo pabaigos Valstybinėje odontologijos klinikoje I.

Bakterijų išsiskyrimo nutraukimas (abaciliacija) – tuberkuliozės mikobakterijų išnykimas iš biologinių skysčių, išleidžiamų į išorinę aplinką, ir patologinis išsiskyrimas iš paciento organų, patvirtintas dviem neigiamais iš eilės atliktais (bakterioskopiniais ir kultūriniais) tyrimais, kurių intervalai yra 2–3 mėnesiai po pirmosios neigiamos analizės.

Esant destruktyviai tuberkuliozei užpildytose arba dezinfekuotose ertmėse (įskaitant po torakoplastikos ir kavernotomijos), pacientai iš epidemiologinių įrašų pašalinami praėjus 1 metams po bakterijų išskyrimo išnykimo.

Pacientų registravimo kaip bakterijų šalintojų ir jų išbraukimo iš šio registro klausimą sprendžia Centrinė VKK (KEK), gavęs gydančio gydytojo pateikimą ir atitinkamą pranešimą Rospotrebnadzor centrui.

Likę pokyčiai po tuberkuliozės – tankūs kalcifikuoti židiniai ir įvairaus dydžio židiniai, fibroziniai-randiniai ir ciroziniai pokyčiai (įskaitant likusius dezinfekuotus ertmėse esančius audinius), pleuros sluoksniai, pooperaciniai plaučių, pleuros ir kitų organų bei audinių pokyčiai, funkciniai nukrypimai, nustatyti po klinikinio išgydymo.

Nedideli liekamieji pokyčiai – pavieniai (iki 3 cm), maži (iki 1 cm), tankūs ir kalcifikuoti židiniai, ribota fibrozė (2 segmentų ribose). Dideli liekamieji pokyčiai – visi kiti liekamieji pokyčiai.

Destruktyvioji tuberkuliozė yra aktyvi tuberkuliozės proceso forma, kai yra audinių irimo požymių, nustatomų radiaciniais tyrimo metodais. Pagrindinis organų ir audinių destruktyvių pokyčių nustatymo metodas laikomas radiaciniu tyrimu (rentgeno spinduliai: apžvalginės rentgenogramos tiesioginėje ir šoninėje projekcijose, įvairių tipų tomografija ir kt.). Be to, sergant urogenitalinių organų tuberkulioze, didelę reikšmę turi ultragarsinis tyrimas (USG). Irimo ertmės uždarymas (gijimas) yra jos išnykimas, patvirtintas tomografiniais ir kitais radiacinės diagnostikos metodais.

Progresavimas – tai naujų aktyvaus tuberkuliozės proceso požymių atsiradimas po pagerėjimo laikotarpio arba esamų ligos požymių sustiprėjimo, stebint I ir II GDN, prieš nustatant klinikinį išgijimą. Tuberkuliozės paūmėjimo ir progresavimo atveju pacientai stebimi tose pačiose ambulatorinėse registracijos grupėse, kuriose jie buvo (I, II GDN). Paūmėjimo ar progresavimo atsiradimas rodo nesėkmingą gydymą ir reikalauja jo korekcijos.

Recidyvas – tai aktyvios tuberkuliozės požymių atsiradimas asmenims, kurie anksčiau sirgo šia liga ir buvo išgydyti stebėjimo metu GDU III arba buvo išbraukti iš registro dėl pasveikimo. Šie pacientai nelaikomi naujai diagnozuotais tuberkuliozės pacientais. Tuberkuliozės reaktyvacija, pasireiškianti asmenims, kurie pasveiko savaime ir anksčiau nebuvo registruoti kovos su tuberkulioze įstaigose, laikoma nauju ligos atveju.

Pagrindinis tuberkulioze sergančių pacientų gydymo kursas yra gydymo priemonių kompleksas, apimantis intensyvias ir palaikomąsias fazes, skirtas klinikiniam aktyvios tuberkuliozės proceso išgydymui. Pagrindinis gydymo metodas yra kombinuota medikamentinė terapija su vaistais nuo tuberkuliozės: vienu metu pacientui skiriami keli vaistai nuo tuberkuliozės pagal patvirtintas standartines schemas ir atliekama individuali korekcija. Jei yra indikacijų, turėtų būti taikomi chirurginiai gydymo metodai.

Sunkinantys veiksniai yra veiksniai, kurie prisideda prie atsparumo tuberkuliozės infekcijai sumažėjimo, tuberkuliozės proceso paūmėjimo ir sveikimo sulėtėjimo. Sunkinantys veiksniai yra šie:

• medicininiai veiksniai: ne tuberkuliozės ligos, patologinės būklės, blogi įpročiai;
• socialiniai veiksniai: stresas, pajamos, mažesnės už pragyvenimo lygį, prastos būsto sąlygos, padidėjęs darbo krūvis;
• profesiniai veiksniai: nuolatinis kontaktas su tuberkuliozės infekcijos šaltiniais.

Stebint pacientus registracijos grupėse, renkantis gydymo organizavimo formą ir vykdant prevencines priemones, atsižvelgiama į sunkinančias aplinkybes:

Diagnozės formulavimas. Registruojant pacientą, sergantį aktyvia tuberkulioze (GDN I), diagnozė formuluojama taip: įvardijama liga (tuberkuliozė), nurodoma klinikinė forma, lokalizacija, fazė ir bakterijų išskyrimo buvimas. Pavyzdžiui:

• dešiniojo plaučio viršutinės skilties (S1, S2) infiltracinė tuberkuliozė irimo ir išplitimo fazėje, MBT+;
• krūtinės ląstos stuburo tuberkuliozinis spondilitas su TVIII-IX, MBT- slankstelių kūnų sunaikinimu;
• Dešiniojo inksto tuberkuliozė, kaverninė, MBT+.

Perkeliant pacientą į GDN II (pacientus, sergančius lėtine tuberkulioze), nurodoma klinikinė tuberkuliozės forma, kuri buvo pastebėta perkėlimo metu. Pavyzdžiui, jei registracijos metu buvo infiltracinė tuberkuliozės forma, o esant nepalankiai ligos eigai, išsivystė fibrokaverninė plaučių tuberkuliozė (arba didelė tuberkuloma su irimo liekanomis arba be jų), perkėlimo medicininėje ataskaitoje turėtų būti nurodyta fibrokaverninė plaučių tuberkuliozės forma (arba tuberkuloma).

Perkeliant pacientą į kontrolinę grupę (GDU III), diagnozė formuluojama taip: „klinikinis vienos ar kitos tuberkuliozės formos išgydymas (pateikiama sunkiausia diagnozė ligos laikotarpiu), esant (didelių, nedidelių) likusių po tuberkuliozės pokyčių (nurodomas pokyčių pobūdis ir paplitimas)“. Pavyzdžiui:

• Klinikinis išplitusios plaučių tuberkuliozės išgydymas, kai po tuberkuliozės lieka didelių likusių pokyčių, pasireiškiančių daugybe tankių mažų židinių ir išplitusia fibroze viršutinėse plaučių skiltyse;
• Klinikinis plaučių tuberkulomos išgydymas, kai po ekonomiškos dešiniojo plaučio viršutinės skilties (S1, S2) rezekcijos lieka didelių likusių pokyčių.

Pacientams, sergantiems ekstrapulmoninėmis tuberkuliozės formomis, diagnozės formuluojamos pagal tą patį principą. Pavyzdžiui:

• Klinikinis tuberkuliozinio koksito išgydymas dešinėje su daliniu sąnario funkcijos sutrikimu;
• Klinikinis dešiniojo inksto kaverninės tuberkuliozės išgydymas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]