Difterijos simptomai ir komplikacijos

Difterijai būdingas inkubacinis periodas, trunkantis 2–12 (dažniausiai 5–7) dienų, po kurio pasireiškia difterijos simptomai.

Difterija klasifikuojama pagal proceso lokalizaciją ir ligos sunkumą. Dažniausios formos yra burnos ir ryklės bei kvėpavimo takų difterija. Taip pat galima nosies, akių, ausų ir lytinių organų difterija. Šios formos dažniausiai derinamos su burnos ir ryklės difterija. Odos ir žaizdų difterija dažniausiai pasitaiko tropinėse šalyse.

Burnos ir ryklės difterijos simptomams būdingas plėvele panašių apnašų buvimas ant tonzilių, kurios gali išplisti už tonzilių ribų į minkštąjį gomurį, liežuvėlį, minkštąjį ir kietąjį gomurį. Apnašos yra vienodos baltos arba pilkos spalvos, yra tonzilių paviršiuje („plius audinys“), pašalinamos jėga mentele, ir atidengiamas erozijos pažeistas kraujavimo paviršius.

Apnašos nenusitrina, nenusėda ir netirpsta vandenyje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Katarinė difterijos forma

Burnos ir ryklės difterija diagnozuojama labai retai, remiantis epidemiologiniais, klinikiniais ir bakteriologiniais duomenimis, kai nėra plokštelių, yra tik nedidelė tonzilių hiperemija ir patinimas. Burnos ir ryklės difterijos simptomai, taip pat plokštelių pobūdis, leidžia ją suskirstyti į šias formas:

• lokalizuota (salų pavidalo, membraninė) – apnašos neperžengia tonzilių ribų;
• plačiai paplitęs – apnašos plinta į minkštąjį ir kietąjį gomurį, dantenas.

Apnašos gali susidaryti ant skruostų gleivinės po cheminio nudegimo, ant žaizdos po danties ištraukimo ir liežuvio įkandimo. Pagal eigos sunkumą šios formos priskiriamos lengvam difterijai. Lengvai burnos ir ryklės difterijai būdinga ūmi pradžia, kūno temperatūros padidėjimas iki 37,5–38,5 °C, bendras negalavimas, gerklės skausmas (nedidelis ar vidutinio sunkumo). Apnašos atsiranda po 24 valandų, antrą dieną įgauna būdingą išvaizdą. Apžiūros metu pastebimas veido blyškumas, vidutinė tonzilių hiperemija su melsvu atspalviu. Pažandiniai limfmazgiai, kaip taisyklė, nebūna padidėję, palpuojant neskausmingi. Karščiavimas trunka iki 3 dienų. Negydant apnašos išlieka iki 6–7 dienų. Sergant lengvomis burnos ir ryklės difterijos formomis (lokalizuotomis ir išplitusiomis), galimas tonzilių patinimas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Toksinė difterija

Burnos ir ryklės edemos buvimas suteikia pagrindą diagnozuoti toksinę difterijos formą, kuri pasireiškia vidutinio sunkumo ir sunkiomis formomis. Eigos sunkumą lemia pagrindinių sindromų išraiškos laipsnis, pirmiausia funkcinių pokyčių įvairiuose organuose ir sistemose laipsnis visais ligos laikotarpiais. Burnos ir ryklės gleivinės bei gimdos kaklelio audinių edemos sunkumas yra tik vienas iš daugelio požymių, apibūdinančių difterijos sunkumą, dažnai ne pats svarbiausias.

Subtoksinė ir toksinė pirmojo laipsnio burnos ir ryklės difterija dažnai būna vidutinio sunkumo. Šioms formoms būdingi ryškesni difterijos simptomai: bendra intoksikacija, aukštesnė (iki 39 °C) ir ilgalaikė karščiavimas, ryški astenija, tachikardija, stipresnis gerklės skausmas. Tonzilių apnašos yra plačiai paplitusios, kartais pažeidžiama tik viena tonzilė. Tonzilės yra tinstančios, ryškiai hiperemiškos. Kaklo audinio edema subtoksinio varianto atveju lokalizuota pažandinėje srityje, o esant pirmojo laipsnio toksinei difterijai ji tęsiasi iki kaklo vidurio.

II, III laipsnio toksinei difterijai ir hipertoksinei difterijai būdinga tai, kad difterijos simptomai išsivysto labai greitai: bendra intoksikacija, šaltkrėtis, karščiavimas iki 40 °C ir daugiau, stiprus raumenų silpnumas, galvos skausmas, stiprus gerklės skausmas. Apžiūrint, pastebima blyški oda, ryški kaklo audinio edema, kuri II laipsnio toksinės difterijos atveju plinta iki raktikaulių, o III laipsnio – žemiau raktikaulių – iki krūtinės. Edema tešlos konsistencijos, neskausminga. Pažandiniai limfmazgiai vidutiniškai skausmingi, gerokai padidėję, jų kontūrai neryškūs dėl edemos ir periadenito. Apžiūrėjus burnos ir ryklės gleivinę, pastebima difuzinė tonzilių hiperemija ir stiprus patinimas, kurios gali užsidaryti ties vidurine linija, apsunkindamos kvėpavimą ir rijimą, suteikdamos balsui nosies atspalvį. Pirmąją dieną apnašos gali atrodyti kaip balkšvas voratinklis, antrą–trečią ligos dieną jos įgauna būdingą išvaizdą, o šios kategorijos pacientams plėvelės yra tankios, išplitusios, išsikišusios už tonzilių ribų, sudarančios raukšles.

Sergant hipertoksiniu difterija, infekcinis toksinis šokas ir daugelio organų nepakankamumas išsivysto 2–3 ligos dieną. Hemoraginiam variantui būdingas apnašų mirkymas krauju, todėl jos įgauna tamsiai raudoną spalvą.

Taip pat stebimi kraujavimai edemos srityje, kraujavimas iš nosies ir kitos hemoraginio sindromo apraiškos.

Sunkiais ligos atvejais difterijos, karščiavimo ir intoksikacijos simptomai išlieka iki 7–10 dienų, o apnašos atmetamos dar vėliau, paliekant erozijos pažeistą paviršių.

Kvėpavimo takų difterija

Kvėpavimo takų difterija (difteritinis krupas) yra dažna ligos forma. Difteritinis krupas gali būti lokalizuotas (gerklų difterija), išplitęs (gerklų ir trachėjos difterija) ir dilstantis, kai procesas plinta į bronchus ir bronchioles. Šios ligos formos sunkumą lemia stenozės laipsnis (t. y. kvėpavimo nepakankamumo sunkumas).

Difterinis krupas prasideda nežymiu kūno temperatūros padidėjimu, sauso, „lojančio“ kosulio atsiradimu, balso užkimimu, virsta afonija. Per 1–3 dienas procesas progresuoja, atsiranda tipiški difterijos simptomai ir gerklų stenozės požymiai: triukšmingas kvėpavimas, lydimas epigastrinės srities, tarpšonkaulinių tarpų, antraktinės ir poraktinės duobės, jungo duobės atsitraukimo. Po kelių valandų – 2–3 dienų prisijungia kvėpavimo nepakankamumo požymiai: motorinis neramumas, nemiga, cianozė, blyški oda, tachikardija, padidėjęs kraujospūdis, vėliau letargija, traukuliai, arterinė hipotenzija. Kraujo tyrimai rodo didėjančią hipoksemiją, hiperkapniją, respiracinę acidozę. Suaugusiesiems dėl plataus gerklų spindžio tokių simptomų kaip afonija ir stenozinis kvėpavimas gali nebūti, procesas vystosi lėtai. Kvėpavimo nepakankamumo požymiai atsiranda 5–6 ligos dieną, išsivystant nusileidžiančiam krupui: dusulio jausmas, tachikardija, blyški oda, cianozė, o auskultuojant matyti susilpnėjęs kvėpavimas. Lokalizuotas ir išplitęs krupas dažnai aptinkamas tik laringoskopijos būdu – ant balso stygų randamos difterijos plėvelės. Plėvelės lengvai pašalinamos ir gali būti pašalinamos elektriniu siurbimo prietaisu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nosies difterija

Nosies difterija yra trečia pagal dažnumą ligos forma. Nosies difterijos simptomai prasideda palaipsniui. Kūno temperatūra normali arba subfebrili. Pastebimos serozinės arba pūlingos išskyros, dažnai vienpusės, atsiranda odos maceracija ties nosies įėjimu, rinoskopijos metu matomos erozijos, šašai, fibrininės plėvelės nosies ertmėse, kurios gali išplisti į odą, viršutinių žandikaulių sinusų gleivinę. Retais atvejais pasireiškia veido edema.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Akies difterija

Procesas paprastai būna vienpusis. Būdingas vokų patinimas, vokų plyšio susiaurėjimas ir pūlingos-serozinės išskyros. Ant junginės pereinamosios raukšlės atsiranda fibrininė plėvelė, kuri gali išplisti į akies obuolį. Galimas minkštųjų audinių patinimas akiduobės srityje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Lyties organų difterija

Lyties organų difterija pasireiškia mergaitėms. Lyties organų difterijos simptomams būdingas vulvos patinimas, išskyros. Fibrininės plėvelės lokalizuojasi mažųjų lytinių lūpų ir makšties įėjimo srityje.

[ 19 ]

Odos ir žaizdų difterija

Odos ir žaizdų difterija dažniausiai pasireiškia tropikuose; odos ir žaizdų difterijos simptomams būdinga paviršinė, šiek tiek skausminga opa, padengta fibrinine plėvele. Bendra būklė šiek tiek sutrikusi; eiga lėta, iki 1 mėnesio.

[ 20 ]

Kombinuota difterija

Dažniausiai pasitaiko burnos ir ryklės difterijos derinys su kvėpavimo takų ir nosies difterija, rečiau – akių ir lytinių organų.

[ 21 ], [ 22 ]

Klinikiniai difterijos sindromai

Sunkios toksinės difterijos formos pasižymi įvairių organų ir sistemų pažeidimu. Klinikinėje praktikoje patartina atskirti kelis klinikinius sindromus.

[ 23 ], [ 24 ]

Vietinio pasireiškimo sindromas

Vietinių apraiškų sindromas (kaklo, burnos ir ryklės poodinio audinio edema, plačiai paplitę fibrininiai sankaupos ir kt.). Daugeliu atvejų gydytojas gali diagnozuoti difteriją remdamasis šiuo sindromu.

Apsinuodijimo sindromas

Visiems pacientams, sergantiems toksinėmis difterijos formomis, stebimas intoksikacijos sindromas. Būdingi šie požymiai: stiprus silpnumas, karščiavimas, hipotenzija, troškulys, tachikardija, sumažėjusi diurezė, anoreksija ir nemiga.

Apsinuodijimo sindromo sunkumas ūminiu ligos laikotarpiu yra vienas iš eigos sunkumo kriterijų.

Toksinio-metabolinio šoko sindromas

Ypač sunkiais difterijos (žaibiškos formos) ir sunkios intoksikacijos atvejais 3–7 % pacientų išsivysto toksinis-metabolinis šokas. Jam būdingas sunkus DIC sindromas (pasireiškiantis ne tik laboratoriniais pokyčiais, bet ir klinikiniais simptomais), sunki hipovolemija, ūminis kvėpavimo nepakankamumas ir inkstų nepakankamumas, miokardo disfunkcija (sutrikusi susitraukimo ir laidumo funkcija) bei galvinių nervų pažeidimas. Sergant toksiniu-metaboliniu šoko sindromu, greitai ir smarkiai pažeidžiamos taikinės ląstelės, o vėliau dekompensuojami daugelio organų ir sistemų sutrikimai. Išsivysčius toksinio-metabolinio šoko sindromui, beveik 100 % atvejų stebima mirtina baigtis.

Kvėpavimo distreso sindromas

Sunkios difterijos atveju kvėpavimo nepakankamumo sindromą gali sukelti šios pagrindinės priežastys: infekcinis toksinis šokas, gerklų stenozė, dalinė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (antgerklio edema, stipri burnos ir ryklės edema su minkštojo gomurio disfunkcija, liežuvio šaknies atitraukimas, daugiausia alkoholikams, plėvelės aspiracija į trachėją), nusileidžiantis krupas, greitas intraveninis vartojimas, didelių difterijos antiserumo dozių skyrimas, išsivysčius kvėpavimo distreso sindromui, obstrukciniam bronchitui ir sunkiai plaučių uždegimui, polineuropatija su diafragmos ir pagalbinių kvėpavimo raumenų pažeidimu.

Kvėpavimo nepakankamumo sindromas jo pasireiškimo metu beveik visada lemia ligos sunkumą; sunkiais difterijos atvejais jis stebimas 20% atvejų.

Dažniausi kvėpavimo nepakankamumo požymiai yra dusulys, cianozė (akrocianozė), įvairaus laipsnio sąmonės depresija, nestabili hemodinamika (arterinė hipertenzija, tachiaritmija ir bradiaritmija), sumažėjusi diurezė, hipoksemija, hiper- arba hipokapnija.

Gerklų stenozė ir nusileidžiantis krupas yra dažniausios mirties priežastys sergant difterija (ypač per pirmąsias 10 ligos dienų). Vėlesnėse ligos stadijose (po 40-osios dienos) kvėpavimo nepakankamumo sindromas taip pat dažnai sukelia pacientų mirtį: jis išsivysto pirmiausia dėl kvėpavimo raumenų inervacijos sutrikimo ir plaučių uždegimo prisijungimo.

Išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas

Išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas (DIC sindromas) stebimas sergant visomis toksinės difterijos formomis. Klinikiniai DIC sindromo požymiai sunkiomis formomis registruojami 15% atvejų. Serumo ligos išsivystymas pablogina DIC sindromo eigą.

Miokardo infarkto sindromas

Dėl tiesioginio egzotoksino poveikio kenčia širdis. Sergant sunkiomis difterijos formomis, veikia ir kiti žalingi veiksniai: įvairios kilmės hipoksinės būklės (DIC sindromas, kvėpavimo nepakankamumas, anemija), tūrio perkrovos esant ūminiam inkstų nepakankamumui, elektrolitų sutrikimai. Širdies pažeidimas daugeliu atvejų lemia paciento būklės sunkumą, ypač nuo 10 iki 40 ligos dienos.

Šio sindromo difterijos simptomus sudaro širdies nusiskundimai, širdies nepakankamumo sindromas ir fiziniai duomenys. Širdies nusiskundimai sergant difterija yra nepastovūs ir neatspindi širdies pažeidimo sunkumo. Apžiūros metu svarbiausia nustatyti aritmiją ir pulso deficitą, blyškumą ar cianozę. Norint tiksliau ir ankstyviau įvertinti miokardą, būtini EKG duomenys, ehokardiografiniai tyrimai, taip pat širdies specifinių fermentų aktyvumo tyrimo rezultatai.

Kriterijai, apibrėžiantys sunkų miokardo pažeidimą su nepalankia prognoze:

• progresuojantis širdies nepakankamumas, daugiausia dešiniojo skilvelio tipo (pagal klinikinius duomenis);
• sunkūs laidumo sutrikimai, tokie kaip atrioventrikulinė disociacija su idioventrikuliniu ritmu, 2 tipo Mobitzo 2 tipo AV blokada, kartu su dvi- ir trifascikulinėmis Hiso pluošto blokadomis (pagal EKG duomenis);
• sumažėjęs susitraukimo gebėjimas, t. y. kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sumažėjimas mažiau nei 40 % (pagal echokardiografiją);
• ryškus širdies specifinių fermentų aktyvumo padidėjimas arba, atvirkščiai, santykinai mažas lygis kartu su aukščiau išvardytais požymiais;
• vėlyvose miokardo elektrinio nestabilumo ligos stadijose, pasireiškiančiose dažnomis tachiaritmijomis ir skilvelių virpėjimu.

Nuolat aptinkamas miokardo pažeidimo sindromas sergant sunkia difterija; kartu su kitais sindromais tai yra dažniausia mirties priežastis sergant sunkiomis orofaringinės difterijos formomis.

Periferinės nervų sistemos sindromas

Periferinės nervų sistemos pažeidimo sindromas yra susijęs su tiesioginiu egzotoksino poveikiu nervinėms skaiduloms ir autoimuniniams procesams, pasireiškia bulbarinės parezės (paralyžiaus) ir polineuropatijos forma.

Bulbarinė parezė (paralyžius) sergant toksinėmis difterijos formomis nustatoma 50 % atvejų. Atsiranda nosies balsas ir užspringimas valgant skystą maistą. Šie pokyčiai registruojami tiek pradiniu ligos laikotarpiu (3–16 dienų), tiek vėlesnėse stadijose (po 30 dienų). Kitų galvinių nervų porų (III, VII, X, XII) pažeidimas yra retesnis, atsiranda ryklės, liežuvio, veido raumenų parezė (paralyžius), sutrinka odos jautrumas.

Polineuropatija pasireiškia 18 % atvejų ir pasireiškia galūnių, diafragmos ir tarpšonkaulinių nervų disfunkcija (parezė arba paralyžius). Polineuropatija dažniausiai pasireiškia po 30-os ligos dienos. Periferinė parezė (arba paralyžius) nustatoma esant sausgyslių refleksų slopinimui arba nebuvimui, sumažėjusiai raumenų jėgai, jutimo sutrikimams ir ribotam diafragmos judrumui (nustatoma radiologiškai arba ištyrus apatinio plaučių krašto ekskursiją). Pacientai skundžiasi raumenų silpnumu, jutimo sutrikimais, pirštų tirpimu, eisenos sutrikimu arba negalėjimu vaikščioti, dusulio jausmu ir dispnėja. Galūnių pažeidimas visada atsiranda prieš kvėpavimo sutrikimus, o kvėpavimo raumenų funkcija atsistato anksčiau.

Polineuropatijos sunkumas vertinamas remiantis paciento skundais ir įprastinių klinikinių tyrimų metodų rezultatais (refleksų, odos jautrumo, kvėpavimo dažnio ir kt. nustatymas). Elektroneuromiografija gali atskleisti reikšmingą disociaciją tarp klinikinių požymių išsivystymo greičio ir sunkumo bei elektrofiziologinių sutrikimų laipsnio. ENMG tyrimai atskleidžia sumažėjusį impulsų laidumo greitį išilgai nervų ir M atsako amplitudės sumažėjimą ne tik esant akivaizdiems klinikiniams požymiams, bet ir jų nesant. Elektroneuromiografijos pokyčiai atsiranda 2–3 savaites iki klinikinių apraiškų. Polineuropatija dažniausiai ir sunkiausiai pasireiškia žmonėms, kurie piktnaudžiauja alkoholiu.

Inkstų nepakankamumo sindromas

Inkstų pažeidimas sergant difterija paprastai apibūdinamas terminu „toksinė nefrozė“. Sunkiais ligos atvejais inkstų pažeidimas pasireiškia makrohematurija, leukociturija, cilindrurija ir proteinurija.

Tiesioginis žalingas egzotoksino poveikis inkstų parenchimai yra minimalus, nesukelia klinikinių inkstų nepakankamumo apraiškų ir neturi įtakos eigos sunkumui. Ūminio inkstų nepakankamumo atsiradimą sergant difterija lemia tik antriniai įtakos veiksniai:

• sunkios DIC sindromo ir hipovolemijos išsivystymas 5–20 ligos dieną;
• daugelio organų (septinio) nepakankamumo išsivystymas po 40 dienų;
• jatrogeninės priežastys (antidifterinio serumo perdozavimas, aminoglikozidų skyrimas).

Išsivysčius ūminiam inkstų nepakankamumui, pacientams pasireiškia oligoanurija, padidėja šlapalo kiekis, o mažesniu mastu – kreatinino ir kalio kiekis kraujo plazmoje. Didesnis šlapalo kiekio padidėjimas, palyginti su kreatinino kiekiu, yra susijęs su dideliu katabolinių procesų aktyvumu. Padidėjus kalio koncentracijai plazmoje, galima asistolija ir mirtis.

Nespecifinių infekcinių komplikacijų sindromas

Šio sindromo sunkumas priklauso nuo difterijos sunkumo ir imuninės sistemos pažeidimo. Nespecifinių infekcinių komplikacijų sindromas gali pasireikšti tiek pirmąją ligos savaitę, tiek vėliau (po 30-os ligos dienos). Dažniausiai registruojama pneumonija, bronchitas, šlapimo takų infekcija; galimas tonzilių absceso, peritonsiliarinio absceso išsivystymas.

Šios komplikacijos daug dažniau stebimos žmonėms, kurie piktnaudžiauja alkoholiu. Jas sukelia nepakankama tracheobronchinio medžio sanitarija ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos, šlapimo pūslės ir centrinių venų kateterizacijos metu. Sepsis gali išsivystyti net ir vėlyvose ligos stadijose.

Difterijos komplikacijos

Visi aukščiau išvardyti difterijos sindromai ir simptomai yra susiję su toksino veikimu – vietiniu procesu. Jie lemia ligos sunkumą, eigą ir baigtį, todėl laikomi būdingais pasireiškimais, o ne komplikacijomis. Esant sunkiai difterijai, galimos nespecifinio pobūdžio komplikacijos, kurios gali vyrauti klinikiniame vaizde ir netgi būti tiesiogine mirtinos baigties priežastimi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Jatrogeninės difterijos komplikacijos

Galimos šios jatrogeninių komplikacijų rūšys.

• Komplikacijos, susijusios su serumo ligos išsivystymu dėl difterijos antiserumo vartojimo: egzantema, miokarditas, poliartritas, DIC sindromo „paūmėjimas“, inkstų pažeidimas, kvėpavimo nepakankamumas; galimas anafilaksinis šokas.
• Ilgalaikio gliukokortikosteroidų vartojimo sukeltos komplikacijos, dėl kurių slopinama imuninė sistema, atsiranda hipokalemija (atsiranda raumenų silpnumas, ekstrasistolė, lėta žarnyno peristaltika, pilvo pūtimas), erozinis gastritas, trofiniai sutrikimai.
• Inkstų pažeidimas dėl aminoglikozidų vartojimo.

Mirtingumas ir mirties priežastys sergant difterija

Sunkūs difterijos simptomai lemia gana didelį mirtingumą, kuris siekia 10–70 %. Pagrindinės mirties priežastys yra širdies pažeidimas, kvėpavimo raumenų paralyžius, uždusimas sergant kvėpavimo takų difterija, infekcinis toksinis šokas ir antrinės bakterinės komplikacijos.