Blauzdikaulio nervo pažeidimo simptomai

Blauzdikaulio nervas (n. tibialis) susidaro iš LIV-SIII stuburo šaknų skaidulų. Distalinėje pakinklio duobės dalyje nuo blauzdikaulio nervo atsišakoja medialinis kojos odos nervas. Jis eina tarp dviejų blauzdos raumens galvų ir perveria giliąją fasciją kojos užpakalinio paviršiaus viduriniame trečdalyje. Ties užpakalinio ir apatinio kojos trečdalių riba prie šio nervo prisijungia bendrojo šeivikaulio nervo šoninė odos šaka, kuri vadinama suralis nervu (n. suralis).

Toliau nervas eina palei Achilo sausgyslę, atšakodamas į užpakalinį šoninį blauzdos apatinio trečdalio paviršių. Čiurnos sąnario lygyje jis yra už šeivikaulių raumenų sausgyslių ir išorines kulnakaulio šakas atiduoda į čiurnos sąnarį ir kulną. Pėdoje paviršutiniškai yra tiesiosios žarnos nervas. Jis atšakoja į čiurnos ir čiurnos sąnarius ir maitina išorinio pėdos krašto bei penktojo piršto odą iki galinio tarpfalanginio sąnario lygio. Pėdoje tiesiosios žarnos nervas taip pat susisiekia su paviršiniu šeivikaulių nervu. Tiesiosios žarnos kaklelio inervacijos plotas priklauso nuo šios anastomozės skersmens. Ji gali apimti didelę pėdos nugarėlės dalį ir net gretimus trečiojo ir ketvirtojo tarpupirščių paviršius.

Suralinio nervo pažeidimo simptomai yra skausmas, parestezija, tirpimo ir hipoestezijos arba anestezijos jausmas pėdos išorinio krašto ir penktojo piršto srityje. Palpuojant jaučiamas skausmas, atitinkantis nervo suspaudimo vietą (už ir žemiau išorinės čiurnos dalies arba ant išorinės kulno dalies, ties išoriniu pėdos kraštu). Piršto suspaudimas šiame lygyje sukelia arba sustiprina skausmą pėdos išorinio krašto srityje.

Pradinės blauzdikaulio nervo dalys maitina šiuos raumenis: tricepsą surae, pirštų ilgąjį lenkiamąjį raumenį, plantarinį, poplitealinį, užpakalinį blauzdikaulio raumenį, didžiojo piršto ilgąjį lenkiamąjį raumenį ir kt.

Tricepsinį šlaunies raumenį sudaro blauzdos ir padų raumenys. Blauzdos raumuo lenkia apatinę galūnę ties kelio ir čiurnos sąnariais.

Blauzdos raumenų stiprumo nustatymo testai:

1. Tiriamojo, gulinčio ant nugaros ištiesta apatine galūne, prašoma ją sulenkti ties čiurnos sąnariu; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį;
2. Tiriamojo, gulinčio ant pilvo, prašoma sulenkti apatinę galūnę ties kelio sąnariu 15° kampu; tyrėjas priešinasi šiam judesiui.

Padinis raumuo lenkia apatinę galūnę ties čiurnos sąnariu.

Padinio raumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo, gulinčio ant pilvo, apatinę galūnę sulenkus kelio sąnaryje 90° kampu, prašoma sulenkti ją čiurnos sąnaryje; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį bei sausgyslę.

Padų raumuo su savo sausgysle yra įpintas į medialinę Achilo sausgyslės dalį ir dalyvauja lenkiant čiurnos sąnarį.

Pakinklinis raumuo dalyvauja kelio sąnario lenkime ir blauzdos sukime į vidų.

Užpakalinis blauzdikaulio raumuo pritraukia ir pakelia vidinį pėdos kraštą (supinuoja) ir skatina čiurnos sąnario lenkimą.

Užpakalinio blauzdikaulio raumens jėgos nustatymo testas: tiriamasis guli ant nugaros, ištiesęs apatinę galūnę, sulenkia ją ties čiurnos sąnariu ir vienu metu pritraukia bei pakelia vidinį pėdos kraštą; vertintojas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį bei įtemptą sausgyslę.

Ilgasis pirštų lenkiamasis raumuo lenkia antrojo–penktojo pirštų distalinius falangus.

Pirštų ilgojo lenkiamojo raumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo, gulinčio ant nugaros, prašoma sulenkti antrojo–penktojo pirštų distalinius falangus ties sąnariu; vertintojas neleidžia šiam judėjimui atlikti judesio ir kita ranka laiko proksimalinius falangus tiesiai. Didžiojo piršto ilgasis lenkiamasis raumuo lenkia pirmąjį pirštą; jo funkcija tikrinama panašiai.

Vidinės kulnakaulio odos šakos tęsiasi nuo blauzdikaulio nervo šiek tiek aukščiau medialinio kulnakaulio, inervuodamos užpakalinės kulnakaulio srities odą ir užpakalinę pado dalį. Čiurnos sąnario lygyje pagrindinis blauzdikaulio nervo kamienas eina per standų osteofibrinį tunelį – čiurnos kanalą. Šis kanalas eina įstrižai žemyn ir į priekį, jungdamas čiurnos sąnario sritį su padu, ir yra padalintas į 2 aukštus: viršutinį – kulnakaulinį ir apatinį – subkuteninį. Viršutinį aukštą išoriškai riboja kaulinė-sąnarinė sienelė. Iš vidaus viršutinį aukštą riboja vidinis žiedinis raištis, susidaręs iš paviršinės ir giliosios blauzdos aponeurozės. Apatinį aukštą išoriškai riboja vidinis kulnakaulio paviršius, iš vidaus – didžiojo piršto pritraukiamasis raumuo, apgaubtas vidinio žiedinio raiščio dublikatu. Čiurnos kanalas turi dvi angas: viršutinę ir apatinę. Per kanalą praeina užpakalinio blauzdikaulio raumens sausgyslės, pirštų ilgasis lenkiamasis raumuo ir pleuros smaigalio ilgasis lenkiamasis raumuo, taip pat užpakalinis blauzdikaulio neurovaskulinis pluoštas. Jis yra skaiduliniame apvalkale ir apima blauzdikaulio nervą bei užpakalinę blauzdikaulio arteriją su jos palydovinėmis venomis. Viršutiniame čiurnos kanalo aukšte neurovaskulinis pluoštas eina tarp pleuros smaigalio ilgojo lenkiamojo raumens sausgyslių. Nervas yra už arterijos ribų ir už jos ir yra išsikišęs vienodu atstumu nuo kulnakaulio sausgyslės iki medialinio kutuolio užpakalinio krašto. Apatiniame kanalo aukšte neurovaskulinis pluoštas yra greta pleuros smaigalio ilgojo lenkiamojo raumens sausgyslės užpakalinio šoninio paviršiaus. Čia blauzdikaulio nervas skyla į galines šakas – vidinį ir išorinį pado nervus. Pirmasis iš jų inervuoja pėdos vidinės dalies plantarinio paviršiaus odą ir visus pirštų falangus, pirmojo–trečiojo ir ketvirtojo piršto vidinės pusės galinių falangų nugarinį paviršių, taip pat trumpuosius pirštų lenkiamuosius raumenis, kurie lenkia antrojo–penktojo pirštų vidurinius falangus, didžiojo piršto trumpąjį lenkiamąjį raumenį, raumenį, kuris atitraukia didįjį pirštą, ir pirmąjį bei antrąjį juosmens raumenis. Išorinis pado nervas maitina pėdos pado išorinės dalies odą, visų pirštų falangų plantarinį paviršių ir penktojo bei išorinės ketvirtojo piršto pusių galinių falangų nugarinį paviršių. Motorinės skaidulos inervuoja kvadratinį pado raumenį; lenkimą palengvina pirmasis–ketvirtasis tarpkaulinis ir antrasis–ketvirtasis juosmens raumenys, mažasis pirštas atitraukiantis raumuo ir iš dalies mažojo piršto trumpasis lenkiamasis raumuo. Kulno srities odą inervuoja vidinis kulnakaulio nervas, kuris nuo bendro blauzdikaulio nervo kamieno atsišakoja šiek tiek virš tarsalinio kanalo.

Pažeidus bendrą blauzdikaulio nervo kamieną, pakinklio duobėje išsivysto raumenų paralyžius ir prarandama galimybė lenkti apatinę galūnę ties čiurnos sąnariu, pirštų distalinių falangų, antro–penkto pirštų vidurinių falangų ir pirmojo piršto proksimalinės falangos sąnariuose. Dėl antagonistinio pėdos ir pirštų tiesiamųjų raumenų, kuriuos inervuoja šeivikaulis, susitraukimo pėda yra tiesimo (nugaros lenkimo) padėtyje; išsivysto vadinamoji kulno pėda (pes calcaneus). Vaikštant pacientas remiasi į kulną, atsistoti ant pirštų neįmanoma. Tarpkaulinių ir juosmens raumenų atrofija lemia pirštų nagų padėtį (pagrindiniai falangai ties sąnariais ištiesti, o vidurinis ir galinis – sulenkti). Pirštų atitraukimas ir pritraukimas neįmanomas.

Kai blauzdikaulio nervas pažeidžiamas žemiau šakų, kurios atsišakoja į blauzdos raumenis ir ilguosius pirštų lenkiamuosius raumenis, paralyžiuojami tik mažieji pėdos plantarinės dalies raumenys.

Vietinei šio nervo pažeidimo lygio diagnostikai svarbi jutimo sutrikimo zona. Jutimo šakos nuosekliai eina į odos inervaciją blauzdos gale (medialinis blauzdos odos nervas – pakinklio duobėje), išoriniame kulno paviršiuje (medialinė ir šoninė kulnakaulio šakos – apatiniame blauzdos trečdalyje ir čiurnos sąnario lygyje), išoriniame pėdos krašte (šoninis nugarinis odos nervas), pėdos ir pirštų plantariniame paviršiuje (I–V bendrieji pado pirštų nervai).

Kai blauzdikaulio nervas pažeidžiamas čiurnos sąnario lygyje ir žemiau, jutimo sutrikimai lokalizuojasi tik ant pado.

Esant daliniam blauzdikaulio nervo ir jo šakų pažeidimui, dažnai pasireiškia kauzalinis sindromas. Nepaprastas skausmas tęsiasi nuo blauzdos galo iki pado vidurio. Prisilietimas prie plantarinės pėdos pusės yra labai skausmingas, trukdantis vaikščioti. Pacientas remiasi tik į išorinį pėdos kraštą ir pirštus, vaikščiodamas šlubuoja. Skausmas gali plisti po visą apatinę galūnę ir staigiai sustiprėti lengvai palietus bet kurią šios galūnės odos vietą. Pacientai negali vaikščioti, net atsiremdami į ramentus.

Dažnai skausmas derinamas su vazomotoriniais, sekreciniais ir trofiniais sutrikimais. Vystosi užpakalinės kojos dalies ir tarpkaulinių raumenų atrofija, dėl kurios padikauliai aiškiai išsikiša ant pėdos nugarėlės. Sumažėja arba išnyksta Achilo ir pado refleksai.

Kai pažeidžiamos blauzdikaulio nervo galinės šakos, kartais stebima paveiktos galūnės refleksinė kontraktūra su patinimu, odos hiperestezija ir pėdos kaulų osteoporoze.

Dažniausiai blauzdikaulio nervas paveikiamas tarsalinio kanalo srityje tunelio (suspaudimo-išeminio) sindromo mechanizmu.

Sergant tarsalinio tunelio sindromu, skausmas išryškėja. Dažniausiai jis jaučiamas blauzdos gale, dažnai pado dalyje ir pirštuose, rečiau plinta į šlaunį. Parestezija stebima palei pado paviršių pėdoje ir pirštuose. Čia dažnai atsiranda tirpimo jausmas ir sumažėja jautrumas išorinio ir (arba) vidinio pado nervo inervacijos zonoje, o kartais ir kulnakaulio nervo aprūpinamoje srityje. Rečiau nei sensoriniai sutrikimai, pasireiškia motoriniai sutrikimai – smulkiųjų pėdos raumenų parezė. Tokiu atveju pirštų lenkimas ir skleismas yra sunkus, o pažengusiais atvejais dėl raumenų atrofijos pėda įgauna naguotos letenėlės išvaizdą. Oda tampa sausa ir plonėja. Sergant tarsalinio tunelio sindromu, lengvas smūgis ar piršto suspaudimas srityje tarp vidinio kutuolio ir Achilo sausgyslės sukelia paresteziją ir skausmą pėdos pado srityje, pastarasis gali būti jaučiamas blauzdos gale. Skausmingus pojūčius išprovokuoja tiek pronacija, tiek kartu suformuotas pėdos tiesimas, taip pat priverstinis pirmojo piršto plantarinis lenkimas prieš pasipriešinimo jėgos veikimą.

Su nurodytu tunelio sindromu jutimo sutrikimai kulno srityje pasitaiko retai. Blauzdos ir pėdos lenkimo silpnumas, taip pat hipestezija palei užpakalinį blauzdos išorinį paviršių yra blauzdikaulio nervo pažeidimo virš tarsalinio kanalo lygio požymiai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]