Širdies klausymasis

Auskultacija yra vienas svarbiausių širdies tyrimo metodų. Geriausia naudoti stetoskopą, kuris turėtų turėti membraną, kad geriausiai suvoktų aukšto dažnio garsus (fonendoskopą). Šiuo atveju membrana gana sandariai uždedama ant krūtinės. Auskultacijos informacinė vertė yra didžiausia nustatant širdies defektus. Šiuo atveju galutinė diagnozė dažnai nustatoma remiantis širdies klausymusi. Norint įvaldyti šį metodą, reikalinga kasdienė praktika, kurios metu iš pradžių reikia išmokti teisingai suvokti normalų širdies auskultacinį vaizdą.

Fonendoskopo varpelis gana tvirtai pritvirtinamas prie krūtinės paviršiaus širdies projekcijos srityje. Kai kuriems pacientams auskultaciją apsunkina per didelis plaukų augimas, kurį kartais tenka nuskusti arba sudrėkinti muiluotu vandeniu. Auskultacija pirmiausia turėtų būti atliekama pacientui gulint ant nugaros, kai kuriais atvejais (žr. toliau) papildomai atliekant auskultaciją ant kairiojo šono, ant pilvo, stovint arba sėdint, sulaikant kvėpavimą įkvėpus arba iškvėpus, po fizinio krūvio.

Visi šie metodai leidžia aptikti daugybę simptomų, turinčių svarbią diagnostinę vertę, ir dažnai lemia paciento valdymo taktiką.

Širdies garsai

Sveikiems žmonėms visame širdies plote girdimi du tonai:

1. I tonas, kuris atsiranda skilvelių sistolės pradžioje ir vadinamas sistoliniu, ir
2. Antrasis tonas atsiranda diastolės pradžioje ir vadinamas diastole.

Širdies garsų kilmė pirmiausia susijusi su vibracijomis, kurios atsiranda jos vožtuvuose miokardo susitraukimų metu.

Pirmasis tonas atsiranda skilvelių sistolės pradžioje, jau tuo metu, kai užsidaro kairiojo (mitralinio) ir dešiniojo (trikuspidinio) prieširdžių skilvelių vožtuvų viršūnės, t. y. izometrinio skilvelių susitraukimo laikotarpiu. Didžiausia jo atsiradimo reikšmė teikiama kairiojo ir dešiniojo prieširdžių skilvelių vožtuvų, sudarytų iš elastingo audinio, įtampai. Be to, pirmojo tono susidarymui įtakos turi abiejų skilvelių miokardo osciliaciniai judesiai jų sistolinės įtampos metu. Kiti pirmojo tono komponentai yra mažiau svarbūs: kraujagyslinis susijęs su pradinių aortos ir plaučių kamieno dalių svyravimais, kai jas tempia kraujas, prieširdžių – su jų susitraukimu.

Antrasis tonas atsiranda diastolės pradžioje dėl aortos ir plaučių arterijos vožtuvų užsikimšimo.

Normaliomis sąlygomis gana lengva atskirti pirmąjį toną nuo antrojo tono, nes tarp jų nustatoma gana trumpa sistolinė pauzė. Diastolės metu tarp pirmojo ir antrojo tonų pauzė bus žymiai ilgesnė. Padidėjus ritmui, tonus gali būti sunku atpažinti. Reikėtų nepamiršti, kad pirmasis tonas atitinka širdies plakimą arba lengvai nustatomą miego arterijos pulsaciją.

Širdies auskultacijos taškai

Tonų, kaip ir kitų garsų širdyje, atsiradimas, kaip jau minėta, pirmiausia susijęs su širdies vožtuvų, esančių tarp prieširdžių ir skilvelių bei tarp skilvelių ir stambiųjų kraujagyslių, virpesiais. Kiekviena vožtuvo anga atitinka tam tikrą klausymosi tašką. Šie taškai ne visai sutampa su vožtuvų projekcijos vietomis priekinėje krūtinės ląstos sienelėje. Garsai, sklindantys vožtuvų angose, sklinda kraujotaka.

Siekiant geriausiai išklausyti širdies vožtuvus, nustatyti šie punktai:

1. mitralinis vožtuvas – širdies viršūnė;
2. tricuspidinis vožtuvas - apatinė krūtinkaulio kūno dalis;
3. aortos vožtuvas – antrasis tarpšonkaulinis tarpas dešinėje krūtinkaulio krašte;
4. plaučių vožtuvas - antrasis tarpšonkaulinis tarpas kairėje krūtinkaulio krašte;
5. vadinamasis V taškas yra trečiasis tarpšonkaulinis tarpas kairėje šalia krūtinkaulio; šios srities auskultacija leidžia aiškiau išgirsti diastolinį murmėjimą, atsirandantį esant aortos vožtuvo nepakankamumui.

Antrasis širdies garsas ir jo komponentai, susiję su aortos ir plaučių arterijos vožtuvų pusmėnulinių atvartų užsikirtimu, visada geriau girdimi ir įvertinami auskultacijos būdu antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje arba dešinėje krūtinkaulio krašte. Pirmasis širdies garsas, pirmiausia susijęs su mitralinio vožtuvo viršūnių įtempimu, įvertinamas auskultuojant širdies viršūnėje, taip pat apatiniame krūtinkaulio krašte. Taigi, kalbame apie antrojo širdies garso sustiprėjimą arba susilpnėjimą klausantis širdies pamate (antrojoje tarpšonkaulinėje erdvėje), o pirmojo širdies garso sustiprėjimą arba susilpnėjimą – klausantis viršūnėje. Jei antrasis širdies garsas susideda iš dviejų komponentų klausantis širdies pamate, galime kalbėti apie jo bifurkaciją. Jei klausomės papildomo komponento po antrojo širdies garso viršūnėje, turėtume kalbėti ne apie antrojo širdies garso suskilimą ar bifurkaciją, o apie papildomo širdies garso atsiradimą po antrojo širdies garso ir akivaizdžiai susijusį su vožtuvų vibracijomis.

Širdies garsų stiprumas gali kisti pirmiausia dėl ekstrakardialinių veiksnių. Jie gali būti blogiau girdimi padidėjus krūtinės ląstos storiui, ypač dėl didesnės raumenų masės, kaupiantis skysčiui perikardo ertmėje. Ir atvirkščiai, esant plonesnei krūtinės ląstai, liekniems žmonėms ir ypač esant dažnesniam ritmui (greitesniam vožtuvų judėjimui), širdies garsai gali būti garsesni.

Vaikams ir astenikams kartais galima išgirsti trečią ir ketvirtą tonus.

Trečiasis tonas girdimas netrukus (0,15 s) po antrojo tono. Jį sukelia skilvelių raumenų virpesiai jiems greitai pasyviai prisipildant krauju (iš prieširdžių) diastolės pradžioje.

Ketvirtasis tonas atsiranda prieš pirmąjį toną skilvelių diastolės pabaigoje ir yra susijęs su jų greitu prisipildymu dėl prieširdžių susitraukimų.

Patologiniai širdies garsų pokyčiai

Abiejų tonų susilpnėjimas gali būti stebimas esant ryškiam difuziniam skilvelių miokardo pažeidimui ir jų susitraukimo sumažėjimui.

Pirmojo tono susilpnėjimas širdies viršūnėje taip pat stebimas pažeidus širdies vožtuvus, pirmiausia mitralinį, taip pat triburį vožtuvą, dėl ko nėra vadinamojo uždarų vožtuvų periodo ir sumažėja pirmojo tono vožtuvų komponentas. Pirmasis tonas taip pat susilpnėja esant sunkiam širdies nepakankamumui dėl jo raumeninio komponento sumažėjimo.

Pirmojo tono padidėjimas gali būti stebimas sumažėjus skilvelių užpildymui sistolės pradžioje dėl jo raumeninio komponento, tokiu atveju pirmasis tonas dažnai apibrėžiamas kaip „plojimas“.

Prieširdžių virpėjimo metu stebimi reikšmingi pirmojo tono intensyvumo svyravimai dėl diastolinių pauzių skirtumų ir, atitinkamai, kairiojo skilvelio užpildymo.

Antrojo tono susilpnėjimas atsiranda esant žemam slėgiui dideliuose induose, sumažėjus jų kraujo pripildymui. Antrojo tono susilpnėjimas gali atsirasti pažeidus aortos ir plaučių arterijos vožtuvus, dėl ko sutrinka jų slūgimas.

Antrasis tonas sustiprėja padidėjus slėgiui dideliuose induose – aortoje arba plaučių arterijoje; šiuo atveju jie kalba apie antrojo tono akcentą atitinkamai viename ar kitame inde. Šiuo atveju antrasis tonas, pavyzdžiui, krūtinkaulio dešinėje, girdimas kaip žymiai intensyvesnis nei kairėje, ir atvirkščiai. Antrojo tono akcentas paaiškinamas greitesniu atitinkamų vožtuvų užsitrenkimu ir garsesniu garsu, kuris girdimas auskultacijos metu. Antrojo tono akcentas aortoje nustatomas sergant arterine hipertenzija, taip pat esant ryškiems skleroziniams aortos pokyčiams, sumažėjus jos sienelių elastingumui. Antrojo tono akcentas plaučių arterijoje nustatomas padidėjusiu slėgiu joje pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo defektais ir plaučių širdies liga.

Sakoma, kad tonų bifurkacija įvyksta, kai atskirai aptinkami jų pagrindiniai komponentai. Paprastai pastebima antrojo tono bifurkacija. Ji gali būti susijusi su ne vienu metu vykstančiu aortos ir plaučių arterijos vožtuvų užsikimšimu, kuris susijęs su skirtinga kairiojo ir dešiniojo skilvelių susitraukimo trukme dėl atitinkamai didelių ir mažų kraujotakų pokyčių. Padidėjus slėgiui, pavyzdžiui, plaučių arterijoje, antrojo tono antrasis komponentas yra susijęs su vėlesniu plaučių arterijos vožtuvo užsikimšimu. Be to, antrojo tono bifurkacija yra susijusi su padidėjusiu kraujo prisipildymu mažoje arba didelėje kraujotakoje.

Nedidelis antrojo tono suskilimas, kaip visada girdimas širdies apačioje, t. y. antrajame tarpšonkauliniame tarpe, gali pasireikšti ir fiziologinėmis sąlygomis. Gilaus įkvėpimo metu, dėl padidėjusio kraujo tekėjimo į dešinę širdį, dešiniojo skilvelio sistolės trukmė gali būti šiek tiek ilgesnė nei kairiojo, dėl to plaučių arterijoje girdimas antrojo tono suskilimas, kurio antroji komponentė susijusi su plaučių arterijos vožtuvo užsitrenkimu. Šis fiziologinis antrojo tono suskilimas geriau girdimas jauniems žmonėms.

Vėlyvas plaučių vožtuvo uždarymas, palyginti su aortos vožtuvu, nustatomas išsiplėtus dešiniajam skilveliui, pavyzdžiui, susiaurėjus plaučių arterijos angai arba sutrikus sužadinimo laidumui išilgai dešiniojo prieširdžių skilvelio pluošto (His pluošto), o tai taip pat lemia vėlyvą šio vožtuvo viršūnių uždarymą.

Esant prieširdžių pertvaros defektui, padidėjęs kraujo tūris dešiniajame prieširdyje, o vėliau ir dešiniajame skilvelyje, lemia platų antrojo garso suskaidymą, tačiau kadangi dešinysis ir kairysis prieširdžiai nuolat susisiekia su tokiu defektu, kairiojo ir dešiniojo skilvelių kraujo tūris šiuo atžvilgiu svyruoja viena kryptimi ir sutampa su kvėpavimo ciklu. Dėl to antrojo garso suskaidymas plaučių arterijoje yra fiksuotas, o tai yra patognominis požymis prieširdžių pertvaros defektui.

Sergant lėtinėmis plaučių ligomis, plaučių hipertenzija antrojo garso suskaidymas yra mažiau ryškus ir aiškus, nes dešinysis skilvelis (nors jis veikia prieš padidėjusį slėgį plaučiuose) paprastai yra hipertrofuotas, todėl jo sistolė nepailgėja.

Papildomi širdies garsai atsiranda dėl daugelio priežasčių. Mitralinis vožtuvas paprastai tyliai atsidaro diastolės pradžioje. Kai pacientams, sergantiems mitraline stenoze, mitralinio vožtuvo viršūnės yra sklerozuotos, jų atsidarymas diastolės pradžioje yra ribotas, todėl kraujotaka sukelia šių viršūnių vibracijas, suvokiamas kaip papildomas garsas. Šis garsas girdimas netrukus po antrojo garso, bet tik širdies viršūnėje, o tai rodo jo ryšį su mitralinio vožtuvo vibracijomis. Panašus triburio vožtuvo atsidarymo tonas girdimas ir apatinėje krūtinkaulio dalyje, bet gana retai.

Sistoliniai išstūmimo tonai girdimi netrukus po pirmojo širdies tono, jie atsiranda dėl aortos ar plaučių vožtuvo virpesių, todėl geriau girdimi antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje arba dešinėje krūtinkaulio krašte. Jų atsiradimas taip pat susijęs su didelių kraujagyslių sienelių virpesių atsiradimu, ypač jų išsiplėtimo metu. Aortos išstūmimo garsas geriausiai girdimas aortos taške. Dažniausiai jis derinamas su įgimta aortos stenoze. Pirmojo garso bifurkacija gali būti stebima sutrikus intraventrikuliniam laidumui palei prieširdžių skilvelio pluošto kojas, dėl ko vėluoja vieno iš skilvelių sistolė.

Aortos arba mitralinio vožtuvo transplantacija dabar atliekama gana dažnai. Naudojamas dirbtinis rutulinis vožtuvas arba biologinis protezas. Mechaniniai vožtuvai kiekviename širdies cikle skleidžia du tonus: atidarymo toną ir uždarymo toną. Su mitraliniu protezu po pirmojo širdies tono girdimas garsus uždarymo tonas. Atidarymo tonas seka po antrojo širdies tono, kaip ir mitralinės stenozės atveju.

Galopo ritmas yra trijų dalių širdies ritmas, girdimas tachikardijos, t. y. padažnėjusio ritmo, fone ir rodantis sunkų skilvelių miokardo pažeidimą. Papildomas galopo ritmo tonas girdimas diastolės pabaigoje (prieš pirmąjį toną) – presistolinis galopo ritmas ir diastolės pradžioje (po antrojo tono) – protodiastolinis galopo ritmas. Galopo ritmas nustatomas arba širdies viršūnėje, arba trečioje–ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje, šalia krūtinkaulio.

Šių papildomų tonų kilmė siejama su greitu skilvelių prisipildymu diastolės pradžioje (papildomas III tonas) ir prieširdžių sistolės metu (papildomas IV tonas), kai miokardo savybės smarkiai pasikeičia ir sutrinka jo elastingumas. Kai jie atsiranda tachikardijos fone, girdimi garsai, kurių ritmas primena bėgantio arklio galopą. Šiuo atveju šie III ir IV širdies tonai dažnai girdimi beveik vienu metu, todėl susidaro trijų narių ritmas. Skirtingai nuo normalių III ir IV širdies tonų, kurie būdingi jauniems žmonėms, kurių širdies ritmas normalus, galopo ritmas pasireiškia esant sunkiam miokardo pažeidimui, kai išsiplečia kairiasis skilvelis ir yra širdies nepakankamumo simptomų.

Vyresnio amžiaus žmonėms su šiek tiek pakitusia širdimi kartais galima išgirsti papildomą toną, einantį prieš pirmąjį toną, esant gana retam širdies ritmui. Trečiasis ir ketvirtasis tonai, įskaitant tuos, kurie atitinka galopo ritmą, geriau girdimi, kai pacientas guli ant kairiojo šono.