Kardiopulmoninis gaivinimas

Širdies ir plaučių gaivinimas yra organizuota, nuosekli kraujotakos sustojimo valdymo procedūra, apimanti kraujotakos ir kvėpavimo nepakankamumo įvertinimą, bazinę gyvybės palaikymą (BLS) su krūtinės ląstos paspaudimais ir dirbtiniu kvėpavimu, pažangią širdies ir plaučių gaivinimą (ACLS) ir priežiūrą po gaivinimo.

Greitis, efektyvumas ir teisingas širdies ir plaučių gaivinimo atlikimas lemia palankų neurologinį rezultatą. Retos išimtys yra sunkios hipotermijos atvejai, kai gaivinimo priemonės buvo sėkmingos po ilgo kraujotakos sustojimo.

Patvirtinus sąmonės ir kvėpavimo nebuvimą, pradedamas gyvybinių funkcijų palaikymo priemonių kompleksas – kvėpavimo takų praeinamumo, kvėpavimo ir kraujotakos palaikymas (ABC). Esant skilvelių virpėjimui (VF) arba skilvelinei tachikardijai (VT), atliekama defibriliacija (D), siekiant atkurti normalų širdies ritmą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą ir kvėpavimą

Prioritetas yra užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą.

Nedelsiant reikia pradėti dirbtinį gaivinimą „burna į burną“ (suaugusiesiems ir vaikams) arba „burna į burną ir nosį“ (kūdikiams). Skrandžio turinio regurgitacija turėtų būti išvengta spaudžiant žiedinę koją, kol bus atlikta trachėjos intubacija. Vaikams slėgis turi būti vidutinis, kad būtų išvengta trachėjos suspaudimo. Nazogastrinio vamzdelio įvedimą reikia atidėti, kol bus pradėtas siurbimas, nes ši procedūra gali sukelti skrandžio turinio regurgitaciją ir aspiraciją. Jei ventiliacija sukelia didelį skrandžio išsipūtimą, kurio nepavyksta sumažinti aukščiau nurodytais metodais, pacientas paguldomas ant šono, uždedamas slėgis epigastriniame regione ir stebimi kvėpavimo takai.

Defibriliacijos negalima atidėlioti, kol nebus atlikta trachėjos intubacija. Krūtinės ląstos paspaudimai turėtų būti tęsiami trachėjos paruošimo ir intubacijos metu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apyvarta

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Uždaros širdies masažas

Staiga praradus sąmonę ir ištikus kolapsui, būtina nedelsiant pradėti uždarą širdies masažą ir dirbtinį kvėpavimą. Jei defibriliacija įmanoma per pirmąsias 3 minutes po kraujotakos sustojimo, ją reikia atlikti prieš uždarą širdies masažą.

Širdies ir plaučių gaivinimo technika

	Vienas gelbėtojas	Du gelbėtojai	Įkvėpimo tūris
Suaugusieji	2 įkvėpimai (po 1 sek.) po 30 smūgių, kurių dažnis 100/min.	2 įkvėpimai (po 1 sek.) po 30 smūgių, kurių dažnis 100/min.	Kiekvienas įkvėpimas yra apie 500 ml (venkite hiperventiliacijos)
Vaikai (1–8 metų)	2 įkvėpimai (1 sek.) po kas 30 smūgių, kurių dažnis yra 100 k/min.	2 įkvėpimai (1 sek.) po kiekvienų 15 smūgių, kurių dažnis yra 100 k/min.	Mažesnis nei suaugusiesiems (pakankamai pakelia krūtinę)
Kūdikiai (iki vienerių metų)	2 įkvėpimai (1 sek.) po kas 30 smūgių, kurių dažnis yra 100 k/min.	2 įkvėpimai (1 sek.) po kiekvienų 15 smūgių, kurių dažnis yra 100 k/min.	Maži įkvėpimai, lygūs operatoriaus burnos tūriui

Užtikrinant patikimą kvėpavimo takų praeinamumą, uždaram širdies masažui atliekama 8–10 įkvėpimų/min. greičiu be pertraukos.

Idealiu atveju, uždaros krūtinės ląstos širdies masažo metu pulsas turėtų būti apčiuopiamas, net jei širdies išstūmis sudaro tik 30–40 % normalaus. Tačiau pulso apčiuopimas širdies masažo metu yra sudėtingas. Iškvėpto CO2 (etCO2) koncentracijos stebėjimas leidžia objektyviau įvertinti širdies išstūmį; pacientams, kuriems yra nepakankama perfuzija, veninis kraujo grįžimas į plaučius yra mažas, o etCO2 – atitinkamai mažas _. Normalaus dydžio vyzdžiai su išsaugotu fotoreaktyvumu rodo pakankamą smegenų kraujotaką ir aprūpinimą deguonimi. Išsaugotas fotoreaktyvumas su išsiplėtusiais vyzdžiais rodo nepakankamą smegenų aprūpinimą deguonimi, tačiau dar gali būti neįvykusi negrįžtama smegenų žala. Nuolat išsiplėtę vyzdžiai be reakcijos į šviesą taip pat nerodo smegenų pažeidimo ar mirties, nes didelės kardiotoninių ir kitų vaistų dozės bei katarakta gali pakeisti vyzdžio dydį ir reakciją. Savaiminio kvėpavimo ar akių atsivėrimo atkūrimas rodo kraujotakos atkūrimą.

Vienpusis krūtinės ląstos paspaudimas gali būti veiksmingas, tačiau jis draudžiamas pacientams, kuriems yra penetruojanti krūtinės ląstos trauma, širdies tamponada, taip pat torakotomijos ir širdies sustojimo metu (operacinėje patalpoje).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vaistai specializuotai širdies priežiūrai

Nepaisant plačiai paplitusio ir gerai žinomo vartojimo, joks vaistas nepagerino pacientų, patyrusių širdies sustojimą, išgyvenamumo ligoninėje. Kai kurie vaistai padeda atkurti kraujotaką ir todėl yra naudingi.

Pacientams, turintiems periferinę veninę prieigą, vaistai skiriami boliusinių skysčių vartojimo fone (suaugusiesiems atidaroma lašelinė; vaikams – 3–5 ml), tai būtina, kad vaistas patektų į centrinę kraujotaką. Pacientams, neturintiems intraveninės ir intraossealinės prieigos, atropinas ir adrenalinas gali būti skiriami į endotrachėjinį vamzdelį 2–2,5 karto didesne doze nei intraveninė dozė.

Pirmos eilės vaistai. Norepinefrinas yra pagrindinis vaistas, vartojamas širdies sustojimo atveju, tačiau vis daugiau įrodymų apie jo neveiksmingumą. Paprastai jo skyrimas kartojamas kas 3–5 minutes. Norepinefrinas yra α ir β adrenerginių receptorių agonistas. Α adrenerginis poveikis padidina vainikinių arterijų diastolinį spaudimą ir subendokardinę perfuziją širdies masažo metu, todėl padidėja veiksmingos defibriliacijos tikimybė. β adrenerginis poveikis yra nepalankus, nes padidina miokardo deguonies poreikį ir sukelia vazodilataciją. Norepinefrino intrakardialinis vartojimas nerekomenduojamas dėl komplikacijų, tokių kaip pneumotoraksas, vainikinių kraujagyslių pažeidimas ir širdies tamponada, rizikos.

Vienkartinė 40 V vazopresino dozė gali būti norepinefrino alternatyva (tik suaugusiesiems); tačiau jos vartojimas prieš norepinefrino vartojimą nelaikomas pagrįstu.

Atropinas pasižymi vagolitiniu poveikiu, padidina širdies susitraukimų dažnį ir laidumą prieširdžių skilvelyje. Jis vartojamas esant asistolijai (išskyrus vaikus), bradiaritmijai ir didelio laipsnio prieširdžių skilvelių blokadai, tačiau jo poveikis paciento išgyvenamumui neįrodytas.

Jei defibriliacija po norepinefrino ar vazopresino vartojimo neveiksminga, amjodaronas skiriamas vienkartine doze. Amjodaronas gali būti veiksmingas, jei po kardioversijos pasikartoja kambarylė ar kardialinė fibriliacija; tokiu atveju po 10 minučių vėl skiriama sumažinta dozė, o tada vaistas skiriamas nuolatinės infuzijos būdu.

Vaistai, naudojami širdies ir plaučių gaivinimui

Vaistai	Dozės suaugusiesiems	Vaikams skirtos dozės	Komentaras
Adenozinas	6 mg, po to 12 mg (2 kartus)	0,1 mg/kg, po to 0,2 mg/kg (2 kartus) Didžiausia dozė 12 mg	Į veną leidžiamas boliusas su tirpalų infuzija, didžiausia dozė – 12 mg
Amiodaronas nuo VF/VT (esant nestabiliai hemodinamikai)	300 mg	5 mg/kg	Intraveninė infuzija per 2 minutes
Esant VT (su stabilia hemodinamika	150 mg nedelsiant, po to lašinė infuzija: 1 mg/min. greičiu 6 valandas, po to 0,5 g/min. greičiu 24 valandas	5 mg/kg 20–60 min. Galima kartoti, bet neviršyti 15 mg/kg per parą dozės.	Pirmoji dozė suleidžiama į veną per 10 minučių.
Amprinonas	Nedelsiant 0,75 mg/kg per 2-3 minutes, po to lašinė infuzija 5-10 mcg/kg/min.	Nedelsiant 0,75–1 mg/kg 5 min., galima kartoti iki 3 mg/kg, tada infuzija: 5–10 mcg/kg/min.	500 mg 250 ml 0,9 % NaCl tirpalo, infuzijos greitis 2 mg/ml
Atropinas	0,5–1 mg 1-2 mg endotrachealiai	0,02 mg/kg	Kartokite po 3–5 minučių, kol bus pasiektas poveikis arba bendra dozė bus 0,04 mg/kg; minimali dozė yra 0,1 mg
Ca chloridas	1 g	20 mg/kg	10 % tirpale yra 100 mg/ml
Gliceratas	0,66 g	Netaikoma	22 % tirpalas, 220 mg/ml
Gliukonatas	0,6 g	60–100 mg/kg	10 % tirpale yra 100 mg/ml
Dobutaminas	2–20 mcg/kg/min; pradėti nuo 2–5 mcg/kg/min	Taip pat	500 mg 250 ml Sudėtyje yra 5 % gliukozės 2000 mcg/ml
Dopaminas	2–20 mcg/kg/min; pradėti nuo 2–5 mcg/kg/min	Taip pat	400 mg 250 ml 5 % gliukozės tirpale yra 1600 mcg/ml
Norepinefrino Bolusas	1 mg	0,01 mg/kg	Pakartokite po 3–5 minučių Prie Būtiniausi dalykai
Endotrachealiai	2–2,5 mg	0,01 mg/kg	8 mg 250 ml 5 % gliukozės tirpale – 32 mcg/ml
Infuzija	2–10 mcg/min.	0,1–1,0 mcg/kg/min
Gliukozė	25 g 50 % tirpale	0,5–1 g/kg	Venkite didelių koncentracijų: 5 % tirpalas – 10–20 ml/kg; 10 % tirpalas – 5–10 ml/kg; 25 % tirpalas – 2–4 ml/kg. (vyresniems vaikams, į dideles venas)

Kiti vaistai. Kalcio chlorido tirpalas rekomenduojamas pacientams, sergantiems hiperkalemija, hipermagnezemija, hipokalcemija ir perdozavus kalcio kanalų blokatorių. Kitais atvejais, kai ląstelės viduje esančio kalcio koncentracija jau viršija normą, papildomai skirti kalcio draudžiama. Širdies sustojimas pacientams, kuriems atliekama hemodializė, įvyksta dėl hiperkalemijos arba jos fone, todėl kalcio vartojimas nurodomas, jei neįmanoma iš karto nustatyti kalio kiekio. Skiriant kalcį, būtina atsiminti, kad jis padidina rusmenės preparatų toksiškumą, o tai gali sukelti širdies sustojimą.

Atsitiktinių imčių tyrimų metu magnio sulfatas nepagerino gaivinimo rezultatų. Tačiau jis gali būti naudingas pacientams, sergantiems hipomagnezemija (dėl alkoholizmo, užsitęsusio viduriavimo).

Prokainamidas yra antros eilės vaistas, skirtas refrakterinei VF arba VT gydymui. Jo nerekomenduojama vartoti vaikams, kurių hemodinamika nestabili.

Fenitoinas retai vartojamas gydant VF ar VT, nebent šiuos ritmo sutrikimus sukelia intoksikacija rusmenės preparatais arba jie nereaguoja į kitus vaistus.

NaHC03 neberekomenduojama vartoti, išskyrus atvejus, kai kraujotaką sustabdo hiperkalemija, hipermagnezemija arba triciklinių antidepresantų perdozavimas, kai yra sudėtingų skilvelių aritmijų. Vaikų praktikoje jis skiriamas, jei širdies ir plaučių gaivinimas tęsiasi ilgiau nei 10 minučių, jei gera ventiliacija. Naudojant NaHC03 _,prieš infuzijos pradžią ir po kas 50 mEq (vaikams 1-2 mEq/kg) būtina išmatuoti arterinio kraujo pH.

Lidokainas ir bretilijas nebenaudojami atliekant širdies ir plaučių gaivinimą.

Ritmo sutrikimų gydymas

VF/VT esant nestabiliai hemodinamikai. Defibriliacija atliekama vieną kartą. Rekomenduojamas iškrovos stiprumas dvifaziniam defibriliatoriui yra 120–200 J, monofaziniam defibriliatoriui – 360 J. Jei kardioversija nesėkminga, į veną suleidžiama 1 mg norepinefrino ir procedūra kartojama po 4–5 minučių. Vietoj epinefrino (vaikams neleidžiama) į veną vieną kartą galima suleisti 40 V vazopresino. Kardioversija kartojama tuo pačiu stiprumu praėjus 1 minutei po vaisto vartojimo (iškrovos stiprumo didinimo dvifaziniam defibriliatoriui pagrindimas nenustatytas). Jei VF tęsiasi, į veną suleidžiama 300 mg amjodarono. Jei VF/VT atsinaujina, pradedama 6 valandų amjodarono infuzija 1 mg/min. doze, vėliau 0,5 mg/min.

Asistolija. Norint atmesti paklaidą, būtina patikrinti EKG monitoriaus elektrodų kontaktus. Jei asistolija patvirtinama, įdiegiamas transkutaninis širdies stimuliatorius ir į veną suleidžiama 1 mg norepinefrino, pakartojama po 3–5 minučių, ir 1 mg atropino į veną, pakartojama po 3–5 minučių, kad bendra dozė būtų 0,04 mg/kg. Elektrinis širdies stimuliavimas retai būna sėkmingas. Pastaba: atropinas ir širdies stimuliavimas draudžiami pediatrinėje praktikoje esant asistolijai. Defibriliacija nepriimtina patvirtinus asistolę, nes elektros iškrova pažeidžia neperfuzuotą miokardą.

Elektrinė disociacija yra būklė, kai kraujotaka organizme sustoja, nepaisant patenkinamų širdies kompleksų EKG. Elektrinės disociacijos atveju būtina į veną greitai infuzuoti 500–1000 ml (20 ml/kg) 0,9 % NaCl tirpalo ir 0,5–1,0 mg norepinefrino, kurį galima pakartotinai suleisti po 3–5 minučių. Jei širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 60 per minutę, į veną leidžiama 0,5–1,0 mg atropino. Širdies tamponada sukelia elektrinę disociaciją eksudacinio perikardito ar sunkios krūtinės ląstos traumos atveju. Tokiu atveju būtina nedelsiant atlikti perikardiocentezę.

Gaivinimo priemonių nutraukimas

Širdies ir plaučių gaivinimas tęsiamas tol, kol atsistato savaiminė kraujotaka, konstatuojama mirtis arba vienas iš asmenų fiziškai negali tęsti širdies ir plaučių gaivinimo. Hipotermijos ištiktiems pacientams širdies ir plaučių gaivinimas turėtų būti tęsiamas tol, kol kūno temperatūra pakyla iki 34 °C.

Biologinė mirtis paprastai konstatuojama po nesėkmingo bandymo atkurti savaiminę kraujotaką per 30–45 minutes po širdies ir plaučių gaivinimo ir specializuotos širdies priežiūros. Tačiau šis vertinimas yra subjektyvus, nepaisant to, kad jame atsižvelgiama į kraujotakos nebuvimo laikotarpį prieš gydymą, amžių, ankstesnę sveikatos būklę ir kitus veiksnius.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pagalbos teikimas po sėkmingo gaivinimo

Spontaninės kraujotakos atkūrimas (SAK) yra tik tarpinis gaivinimo priemonių tikslas. Tik 3–8 % pacientų, sergančių SAK, išgyvena iki išrašymo iš ligoninės. Siekiant maksimalių rezultatų, būtina optimizuoti fiziologinius parametrus ir imtis priemonių gretutinėms ligoms gydyti. Suaugusiesiems ypač svarbu kuo greičiau atpažinti miokardo infarktą ir pradėti reperfuzijos terapiją (trombolizę, perkutaninę transliuminalinę vainikinių arterijų angioplastiką). Svarbu atsiminti, kad trombolizė po agresyvaus širdies ir plaučių gaivinimo gali sukelti širdies tamponadą.

Laboratoriniai tyrimai po širdies ir plaučių gaivinimo apima arterinio kraujo dujų, bendro kraujo tyrimo (BKT) ir serumo chemijos, įskaitant elektrolitus, gliukozę, šlapalo azotą, kreatininą ir miokardo pažeidimo žymenis, tyrimus (CK paprastai padidėja dėl skeleto raumenų pažeidimo širdies ir plaučių gaivinimo metu). Arterinis PaO2 turėtų būti normaliose ribose (80–100 mmHg), hemoglobino (Hct) šiek tiek daugiau nei 30 %, gliukozės – 80–120 mg/dl, o elektrolitų, ypač kalio, kiekis – normaliose ribose.

Kraujospūdžio stabilizavimas. Vidutinis arterinis kraujospūdis (VAK) vyresnio amžiaus pacientams turėtų būti 80 mmHg, o jauniems ir anksčiau sveikiems žmonėms – daugiau nei 60 mmHg. Sergant hipertenzija, tikslinis sistolinis kraujospūdis turėtų būti 30 mmHg mažesnis už slėgį, kuris galėjo būti prieš kraujotakos sustojimą.

Pacientams, kurių MAP yra mažas arba yra kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių, gali prireikti plaučių arterijos kateterizacijos, kad būtų galima stebėti širdies išstūmį, plaučių arterijos okliuzijos slėgį (PAOP) ir mišrią veninę O2 saturaciją (periferinės perfuzijos įvertinimas), siekiant optimizuoti vaistų terapiją. Mišri veninė O2 saturacija turėtų būti didesnė nei 60 %.

Pacientams, kurių VAKS (MAK), CVS (centrinis veninis slėgis) arba PAVS (padidėjęs širdies slėgis), hipovolemiją reikia koreguoti atskirai skiriant 250 ml 0,9 % NaCl tirpalo. Senyvo amžiaus pacientams, kurių VAKS yra vidutiniškai sumažėjęs (70–80 mm Hg) ir normalus arba padidėjęs CVS/PAVS, patartina pradėti inotropinę paramą dobutaminu, pradedant nuo 2–5 mcg/kg/min. dozės. Galima vartoti milrinoną arba amrinoną. Jei poveikio nėra, skiriamas vaistas, turintis nuo dozės priklausomą inotropinį ir vazokonstrikcinį poveikį – dopaminas. Alternatyvos yra adrenalinas ir periferiniai vazokonstriktoriai norepinefrinas ir fenilefrinas. Vazodilatacinius vaistus reikia vartoti minimaliomis dozėmis, kurios leistų palaikyti VAKS minimaliai priimtiname lygyje, nes jie gali padidinti kraujagyslių pasipriešinimą ir sumažinti organų perfuziją, ypač žarnyne. Šie vaistai padidina širdies apkrovą dėl sumažėjusių jos rezervų. Jei VAKS pacientams, sergantiems miokardo infarktu, išlieka mažesnis nei 70 mmHg, reikia atlikti intraaortinę balioninę pumpavimą. Pacientams, kurių VAP yra normalus ir CVP/PAWP didelis, skiriami inotropiniai vaistai arba pokrūvio mažinimui skirti nitroprusidai arba nitroglicerinas.

Intraaortinė balioninė kontrapulsacija naudojama, kai širdies išstūmis yra mažas dėl sumažėjusios kairiojo skilvelio pumpavimo funkcijos, kuri nepasiduoda gydymui. Balioninis kateteris per šlaunikaulio arteriją retrogradiškai įvedamas į krūtinės aortą, distaliai nuo kairiosios poraktinės arterijos. Balionas pripučiamas kiekvienos diastolės metu, pagerinant vainikinių arterijų perfuziją, ir išleidžiamas sistolės metu, sumažinant pokrūvį. Šios technikos vertė yra ta, kad ji leidžia laimėti laiko tais atvejais, kai širdies nepakankamumo priežastį galima koreguoti chirurginiu būdu.

Aritmijos gydymas. Nors VF arba VT gali pasikartoti po širdies ir plaučių gaivinimo, antiaritminiai vaistai profilaktiškai neskiriami, nes jie nepagerina rezultatų. Iš esmės tokią aritmiją galima gydyti prokainamidu arba amiodaronu, kaip aprašyta aukščiau.

Po gaivinimo atsiradusi supraventrikulinė tachikardija, kai yra didelis endogeninių ir egzogeninių katecholaminų kiekis, reikalauja gydymo, jei ji užsitęsia ir yra susijusi su hipotenzija arba vainikinių arterijų išemijos požymiais. Šiuo tikslu skiriama intraveninė esmololio infuzija, pradedant nuo 50 mcg/kg/min dozės.

Pacientams, kuriems širdies sustojimas įvyko dėl VF arba VT be miokardo infarkto, tinka implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius (IKD). Šis prietaisas atpažįsta aritmiją ir defibriliuoja arba palaiko iš anksto nustatytą ritmą.

Neurologinė pagalba. CNS disfunkcija pasireiškia 8–20 % suaugusiųjų, patyrusių širdies sustojimą. Smegenų pažeidimas atsiranda dėl tiesioginio išeminio poveikio neuronams ir edemos.

Pažeidimas gali atsirasti praėjus 48–72 valandoms po širdies ir plaučių gaivinimo.

Tinkamo deguonies tiekimo ir smegenų perfuzijos palaikymas gali sumažinti smegenų komplikacijų tikimybę. Reikėtų vengti hiperglikemijos, nes ji gali padidinti po išeminio smegenų pažeidimo riziką. Reikėtų vengti gliukozės vartojimo, išskyrus hipoglikemijos atvejus.

Nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių vidutinio sunkumo hipotermijos naudą. Daugelio farmakologinių preparatų (antioksidantų, glutamato inhibitorių, kalcio kanalų blokatorių) vartojimas kelia didelį teorinį susidomėjimą. Jų veiksmingumas buvo įrodytas atliekant tyrimus su gyvūnais, tačiau nebuvo patvirtintas tyrimais su žmonėmis.

Vaikų smegenų apraiškų kategorijų skalė

Taškai	Kategorija	Aprašymas
1	Norma	Protinis vystymasis atitinka amžių
2	Lengvi sutrikimai	Minimalus neurologinis sutrikimas, kuris yra kontroliuojamas ir netrukdo kasdieniam funkcionavimui. Ikimokyklinio amžiaus vaikai turi minimalų raidos atsilikimą, tačiau daugiau nei 75 % kasdienio funkcionavimo kontrolinių taškų yra aukščiau 10 procentilio. Vaikai lanko įprastą mokyklą, bet yra atitinkamoje amžiaus klasėje, arba vaikai baigia atitinkamos amžiaus klasę, bet dėl kognityvinių sutrikimų jiems nepavyksta.
3	Vidutinio sunkumo sutrikimai	Sunkus nekontroliuojamas neurologinis sutrikimas, turintis įtakos kasdieniam gyvenimui. Dauguma kasdienio funkcionavimo rodiklių yra žemiau 10 procentilio. Vaikai lanko specialiąją mokyklą dėl kognityvinių sutrikimų.
4	Sunkūs sutrikimai	Ikimokyklinio amžiaus vaikų kasdienio aktyvumo balai yra mažesni nei 10 procentilis ir jie labai priklauso nuo kitų kasdieniame gyvenime. Mokyklinio amžiaus vaikai negali lankyti mokyklos ir yra priklausomi nuo kitų kasdieniame gyvenime. Nenormalus ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikų motorinis aktyvumas gali apimti netikslines, dekortikacines ar decerebratines reakcijas į skausmą.
5	Koma arba vegetacinė būsena	Sąmonės būsena
6	Mirtis

Kategorija pagrįsta blogiausiu bet kurio kriterijaus pasireiškimu. Atsižvelgiama tik į neurologinius sutrikimus. Išvados daromos remiantis tik medicininiais įrašais arba globėjo žodžiais.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Uždaro širdies masažo komplikacijos

Kepenų pažeidimas yra sunkiausia (kartais mirtina) komplikacija, dažniausiai pasireiškianti, kai krūtinės ląstos paspaudimas atliekamas žemiau krūtinkaulio. Skrandžio plyšimas yra retas, dažniausiai kai skrandis išsipučia dėl oro. Blužnies plyšimas yra retas. Dažniau pasitaiko skrandžio turinio regurgitacija ir aspiracija, po kurios seka aspiracinė pneumonija, kuri gali būti mirtina.

Šonkaulių lūžių kartais išvengti neįmanoma, nes smūgiai turi būti pakankamai gilūs, kad būtų užtikrinta tinkama kraujotaka. Vaikams lūžiai pasitaiko retai dėl šonkaulių narvelio elastingumo. Plaučių audinio pažeidimas yra retas, tačiau lūžus šonkauliams gali pasireikšti pneumotoraksas. Širdies sužalojimai be širdies aneurizmos yra reti. Šių komplikacijų rizika nėra priežastis atsisakyti atlikti širdies ir plaučių gaivinimą.

Stebėjimas ir intraveninė prieiga. EKG monitoravimas. Įrengtas intraveninis priėjimas; dviejų kraujagyslių priėjimų turėjimas sumažina jo praradimo tikimybę atliekant širdies ir plaučių gaivinimą. Pageidautina periferinė veninė prieiga su didelio skersmens dilbio kateteriu. Jei suaugusiesiems periferinė prieiga neįmanoma, reikia įrengti centrinę veninę prieigą (raktinė arba vidinė jungo vena). Vaikams pirmenybė teikiama intrakauliniam ir šlaunikaulio prieigoms. Ilgo šlaunikaulio veninio kateterio, įvesto į centrinę veną, įvedimas yra labai praktiškas, nes nereikia nutraukti širdies ir plaučių gaivinimo, tačiau šią procedūrą apsunkina negalėjimas apčiuopti šlaunikaulio arterijos pulsacijos. Infuzinio tirpalo tipas ir jo tūris priklauso nuo klinikinės situacijos. Paprastai naudojama lėta fiziologinio tirpalo infuzija, kad būtų palaikoma atvira kraujagyslių prieiga. Hipovolemijos atveju rekomenduojama naudoti didelius kristaloidų, koloidų ir kraujo produktų kiekius.

Defibriliacija

Dažniausia aritmija širdies sustojimo metu yra VF; kardioversija turėtų būti atliekama kuo greičiau. VT su neefektyvia hemodinamika gydoma taip pat kaip ir VF.

Nesant defibriliacijos, naudojamas smūgis į širdies sritį. Stiprus smūgis į širdies sritį retai būna veiksmingas ir nerekomenduojamas vaikams. Sugniaužtu kumščiu iš 20–25 cm aukščio virš krūtinkaulio atliekamas vienas ar du smūgiai į krūtinkaulio vidurinio ir apatinio trečdalio kraštą.

Defibriliacija yra veiksmingesnė nei antiaritminiai vaistai, nors jos veiksmingumas su kiekviena minute mažėja 10 %. Defibriliatoriaus kontaktiniai elektrodai dedami tarp raktikaulio ir antro tarpšonkaulinio tarpo į dešinę (nuo operatoriaus) nuo krūtinkaulio ir ant širdies viršūnės, 5-ame arba 6-ame tarpšonkauliniame tarpe. Uždedant elektrodus naudojama laidži pasta arba gelis; kai kuriuose defibriliatoriuose laidžioji medžiaga jau yra įmontuota į elektrodus. Kardioversija atliekama vieną kartą (anksčiau buvo rekomenduojama 3 kartus). Dvifazių defibriliatorių iškrovos energija yra 120–200 J (vaikams – 2 J/kg); monofazinių – 360 J. Iškart po kardioversijos širdies ritmas neįvertinamas; tai atliekama po 2 minučių širdies ir plaučių gaivinimo; nuolat stebint, tai galima padaryti ir anksčiau. Kiekviena paskesnė iškrova atliekama su tokios pačios arba didesnės galios energija (daugiausia 360 J, vaikams – 2–4 J/kg). Jei VF arba VT išlieka, skiriamas gydymas vaistais.

Ypatingos aplinkybės

Elektros smūgio atveju būtina užtikrinti, kad pacientas nesiliestų su elektros šaltiniu. Norėdami tai padaryti, nukentėjusįjį reikia perkelti į saugią vietą su bet kokiu nemetaliniu daiktu, kad būtų galima pradėti širdies ir plaučių gaivinimą.

Skendimo atvejais dirbtinį kvėpavimą galima pradėti sekliame vandenyje, o veiksmingam širdies masažui reikia žmogų paguldyti ant kieto paviršiaus.

Jei kraujotakos sustojimas įvyksta po traumos, pirmiausia reikia atkurti kvėpavimą. Kaklo stuburo judesiai turėtų būti minimalūs, neatlošiant galvos ir nestumiant žandikaulio į priekį. Daugeliu sunkių traumų atvejų uždaras širdies masažas nebus veiksmingas dėl didelio kraujo netekimo ar su gyvybe nesuderinamo smegenų pažeidimo. Širdies tamponados ar įtempto pneumotorakso atveju būtina nedelsiant atlikti dekompresiją adata, kitaip visos gaivinimo priemonės bus neveiksmingos.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]