Širdies nepakankamumo diagnozė

Kairiojo skilvelio širdies nepakankamumo diagnozė

Klinikinis tyrimas. Atliekant širdies ir kraujagyslių sistemos fizinį tyrimą, kairiojo skilvelio nepakankamumas pasireiškia kairiojo skilvelio padidėjimu, o perkusija – santykinio širdies bukumo ribų išplėtimu į kairę. Miokardo susitraukimo sumažėjimas pasireiškia tiek prislopintais širdies garsais, labiau pirmuoju garsu viršūnėje, tiek papildomų garsų atsiradimu: protodiastoliniu trečiuoju garsu (dėl padidėjusio slėgio kairiosiose širdies dalyse ir sumažėjusio miokardo tonuso) ir presistoliniu ketvirtuoju garsu. Pastarasis atsiranda dėl padidėjusio slėgio kairiajame prieširdyje ir, taip sakant, prieširdžių sistolės auskultacijos. III ir IV tonai auskultuojami širdies viršūnėje, jie dažnai susilieja ir sudaro vadinamąjį sumavimo galopo ritmą. Dažnai trečiasis ir ketvirtasis garsai auskultuojami ir sveikiems vaikams, ypač esant vagotoninei vegetacinės tiekimo orientacijai. Esant normalioms širdies riboms ir nesant kitų širdies nepakankamumo požymių, šiuos reiškinius galima laikyti fiziologiniais.

Instrumentiniai metodai. Kairiojo skilvelio nepakankamumo diagnostika taip pat grindžiama instrumentinių tyrimo metodų duomenimis. Taigi, informatyviausi šiuo atžvilgiu yra EKG duomenys: kairiojo prieširdžio, kairiojo skilvelio dydis ir išstūmimo frakcija. Kairiojo skilvelio nepakankamumo atveju šie rodikliai gali reikšmingai pasikeisti. Ryškus kairiojo prieširdžio ertmės padidėjimas, kaip taisyklė, atspindi didelį plaučių kraujotakos perkrovos laipsnį ir sutampa su klinikiniais plaučių hipertenzijos požymiais. Kairiojo prieširdžio padidėjimas kai kuriais atvejais yra svarbesnis nei kairiojo skilvelio ertmės padidėjimas. Be abejo, informatyviausias echokardiografinis kairiojo skilvelio susitraukimo funkcijos sumažėjimo rodiklis turėtų būti atpažįstamas kaip išstūmimo frakcijos pokytis, vidutiniškai jis yra 65–70 %, tai yra kairiojo skilvelio galutinio sistolinio ir galutinio diastolinio skersmenų išvestinė. Taigi, kuo mažesnis skirtumas tarp šių verčių, t. y. kuo mažesnis kairiojo skilvelio sienelių judrumas, tuo ryškesni kairiojo skilvelio tipo staziniai reiškiniai.

Būtinas ir privalomas tyrimo papildymas yra Doplerio echokardiografija, leidžianti nustatyti kraujo tekėjimo greitį, slėgį širdies ertmėse, patologinio kraujo tekėjimo buvimą ir tūrį.

Prieš plačiai taikant echokardiografiją klinikinėje praktikoje, miokardo susitraukimo sumažėjimas buvo vertinamas pagal širdies pulsacijos sumažėjimą atliekant širdies fluoroskopiją. Ir šiuo metu nereikėtų pamiršti radiologinio tyrimo metodo, bent jau dėl to, kad atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą gali būti aptikta netikėtų radinių. Todėl širdies rentgenograma trijose projekcijose (tiesioginėje ir dviejose įstrižinėse) turėtų papildyti kitus tyrimo metodus. Objektyvus širdies dydžio padidėjimo rodiklis yra kardiotorakalinio indekso padidėjimas, nustatomas pagal širdies šešėlio skersmens ir krūtinės skersmens santykį. Paprastai kardiotorakalinis indeksas vidutiniškai neviršija 50%, nors kiekvienam amžiui yra tam tikri standartiniai rodikliai. Maži vaikai gali būti išimtis; kartais, esant vidurių pūtimui, dėl aukštos diafragmos padėties galima imituoti širdies šešėlio skersmens padidėjimą.

Neabejotina, kad EKG buvo ir išlieka informatyviu tyrimo metodu, nes EKG įrašymo technika yra objektyvi ir nepriklauso nuo tyrėjo įgūdžių bei kvalifikacijos tiek pat, kiek echoskopija ir radiografija.

Kadangi kairiojo skilvelio nepakankamumas būtinai reiškia kairiųjų širdies dalių padidėjimą (perkrovą), atitinkami pokyčiai taip pat nustatomi EKG.

EKG rodo kairiojo prieširdžio perkrovos požymius: P bangos trukmės padidėjimas, P bangos formos pasikeitimas (dviguba kupra I, V1 laiduose), ryški neigiamos fazės buvimas V1 laidyje; taip pat atskleidžiami kairiojo skilvelio perkrovos požymiai: R V6 > R V5 > R V4 > 25 mm; antriniai ST-T segmento pokyčiai kairiosios krūtinės ląstos laiduose.

Elektrokardiografiniai kairiojo prieširdžio padidėjimo (P-mitralinio vožtuvo) požymiai atsiranda jau esant pakankamai ryškiems kairiojo skilvelio nepakankamumo klinikiniams požymiams, t. y. tam tikru mastu kairiojo prieširdžio padidėjimas rodo padidėjusį slėgį plaučių kraujotakoje. Padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje sukelia dešiniųjų širdies dalių, ypač dešiniojo prieširdžio, perkrovą.

Kai kurie EKG požymiai gali rodyti morfologinę priežastį (pagrindą) aptiktiems pokyčiams. Taigi, padidėjus kairiojo skilvelio raumenų masei dėl jo sienelių hipertrofijos, galimas nedidelis QRS komplekso įtampos padidėjimas, taip patST segmento pasislinkimas žemiau izolinijos (depresija), kaip kartu vykstančios kairiojo skilvelio miokardo subendokardinės išemijos požymis.

Be kairiojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio padidėjimo požymių, matomi dešiniojo prieširdžio perkrovos požymiai, pasireiškiantys staigiu teigiamu P bangos etapu ir kairiojo skilvelio subendokardinės išemijos požymiais, pasireiškiančiais ST segmento depresija V6 švine.

Šiuose laiduose taip pat įmanoma (bet nebūtina) atsirasti pagilėjusi O banga dėl santykinio vainikinių arterijų kraujotakos deficito.

Kardiosklerozės atvejais, pavyzdžiui, esant stazinei kardiomiopatijai ar lėtiniam miokarditui, dėl kurio atsiranda kardiosklerozė, standartiniuose laiduose gali sumažėti QRS kompleksų įtampa, o V1-V3-4 laiduose galima QS formosatsiradimas.

Dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo diagnozė

Klinikinis tyrimas. Atliekant fizinį širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimą, perkusija gali išplėsti santykinio širdies bukumo ribas į dešinę, tačiau net ir labai padidėjus dešiniojo skilvelio ertmei, bistininė širdies kupra yra ryškesnė. Epigastrinis pulsavimas, susijęs su dešiniojo skilvelio padidėjimu ir tūrio perkrova (širdies impulsas), nustatomas palpuojant.

Auskultaciniai širdies pokyčiai priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio. Esant plaučių hipertenzijai, kai kurie būdingi antrojo tono pokyčiai atsiranda antrajame tarpšonkauliniame tarpe kairėje. Toks požymis gali būti antrojo tono suskilimas, kuris paprastai nustatomas sveikiems asmenims įkvėpimo metu, nes įkvėpimo metu plaučių arterijos vožtuvo užsidarymas yra atidėtas. Toks „normalus“ antrojo tono suskilimas įkvėpimo metu girdimas tik antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje gulint. Jei antrojo tono suskilimas girdimas ir viršūnėje, pacientas serga plaučių hipertenzija. Toliau didėjant plaučių hipertenzijai, aortos ir plaučių antrojo tono komponentai susilieja, antrasis tonas tampa ryškesnis ir, esant didelei plaučių hipertenzijai, įgauna metalinį atspalvį, kuris būdingas pirminei plaučių hipertenzijai, taip pat antrinei, ypač Eizenmengerio sindromui.

Įdomus auskultacijos simptomas yra triukšmas kairėje krūtinkaulio pusėje, kurio stipriausias klausymosi taškas yra apatiniame krūtinkaulio trečdalyje, atsirandantis dėl trikuspidinio vožtuvo regurgitacijos, kurią sukelia santykinis trikuspidinio vožtuvo nepakankamumas. Jei dešiniojo skilvelio nepakankamumo priežastis buvo šviesūs defektai, ypač tarpskilvelinės pertvaros defektas, tai nurodytas triukšmas susilieja su pagrindiniu triukšmu (išjungimo triukšmu) ir nėra diferencijuojamas. Jei dešiniojo skilvelio nepakankamumas atsirado dėl kitų priežasčių, pavyzdžiui, dėl hipertrofinės kardiomiopatijos, tai trikuspidinio regurgitacijos triukšmas girdimas, tačiau jis reikšmingai mažėja mažėjant širdies nepakankamumo laipsniui ir kepenų dydžiui (dažniausiai gydant vaistais).

Instrumentiniai metodai.

Echokardiografiniai ir radiologiniai dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai atsispindi dešiniojo skilvelio ir dešiniojo prieširdžio ertmės padidėjimu.

Vertinant širdies nepakankamumo sunkumą, nereikėtų pamiršti bendrųjų fizinės apžiūros metodų, ypač kraujospūdžio charakteristikų. Kraujospūdžio rodikliai sergant širdies nepakankamumu gali rodyti paciento būklės sunkumą. Taigi, sumažėjęs širdies išstūmis lemia sistolinio slėgio sumažėjimą. Tačiau esant geriems pulso slėgio rodikliams (40–50 mm Hg), paciento savijauta (ne būklė – kaip neatidėliotinos prognozės rodiklis, priklausomai nuo pagrindinės ligos) gali būti patenkinama ar net gera. Padidėjus bendram periferinių kraujagyslių pasipriešinimui (TPVR) dėl sulėtėjusios kraujotakos, padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio ir kitų veiksnių, lemiančių širdies nepakankamumo susidarymą, padidėja diastolinis slėgis, o tai neabejotinai paveiks paciento savijautą, nes sumažėja širdies išstūmis. Galimas pykinimas ar vėmimas, pilvo skausmas (dešiniojo skilvelio nepakankamumas), šlapio kosulio atsiradimas ar sustiprėjimas (kairiojo skilvelio nepakankamumas).

Širdies nepakankamumo diferencinė diagnostika

Diferencinė širdies nepakankamumo sindromo diagnostika yra sudėtinga tik neatidžiau ištyrus ir nepakankamai įvertinus atskirus būklės simptomus. Taigi, praktiniame darbe gana dažnai tenka susidurti su situacija, kai ilgalaikiai pilvo skausmo ir vėmimo skundai, dažniausiai atsirandantys po fizinio krūvio, laikomi gastroenterologinės patologijos požymiais, nors norint tinkamai įvertinti būklę, tereikia atlikti kompetentingą ir išsamų paciento fizinį tyrimą.

Yra ir kita kraštutinybė: skundai dėl padidėjusio nuovargio, galbūt dusulio esant pakankamam fiziniam aktyvumui netreniruotiems vaikams ir paaugliams laikomi širdies dekompensacijos požymiu.

Kai kuriais atvejais (sunki kai kurių vaikų infekcijų eiga, komplikuota pneumonija, sepsis ir kt.) širdies nepakankamumas yra pagrindinės ligos komplikacija. Širdies nepakankamumo simptomai vystosi atvirkščiai, pasveikus nuo pagrindinės ligos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]