Širdies nepakankamumo gydymas

Širdies nepakankamumo gydymas skirtas padidinti miokardo susitraukimo gebėjimą, pašalinti stagnaciją (skysčių susilaikymą), normalizuoti vidaus organų funkcijas ir homeostazę. Žinoma, būtina sąlyga yra gydyti pagrindinę ligą, sukėlusią širdies nepakankamumą.

Bendroji lėtinio širdies nepakankamumo gydymo taktika ir principai

Lėtinio širdies nepakankamumo gydymo tikslai yra šie:

• ligos simptomų pašalinimas - dusulys, širdies plakimas, padidėjęs nuovargis, skysčių susilaikymas organizme;
• tikslinių organų (širdies, inkstų, smegenų, kraujagyslių, raumenų) apsauga nuo pažeidimų:
• gerinant gyvenimo kokybę;
• hospitalizacijų skaičiaus sumažėjimas:
• Pagerina prognozę (pailgina gyvenimą).

Praktiškai dažniausiai laikomasi tik pirmojo iš šių principų, o tai lemia greitą dekompensacijos grįžimą ir pakartotinę hospitalizaciją. Atskirai reikėtų apibrėžti „gyvenimo kokybės“ sąvoką. Tai paciento gebėjimas gyventi tokį pat visavertį gyvenimą, kaip ir jo sveiki bendraamžiai, esantys panašiose socialinėse, ekonominėse ir klimatinėse sąlygose. Gyvenimo kokybės pokyčiai ne visada vyksta lygiagrečiai su klinikiniu pagerėjimu. Taigi, diuretikų skyrimas lydimas klinikinio pagerėjimo, tačiau poreikis būti „pririštam“ prie tualeto, vaistų šalutinis poveikis pablogina gyvenimo kokybę.

Kompleksiniame lėtinio širdies nepakankamumo gydymo procese svarbų vaidmenį atlieka pacientų fizinė reabilitacija. Staigus fizinio aktyvumo apribojimas pateisinamas tik išsivysčius kairiojo skilvelio nepakankamumui. Ne ūminės situacijos metu fizinio aktyvumo stoka sukelia struktūrinius skeleto raumenų pokyčius, kurie patys pakinta esant lėtiniam širdies nepakankamumui, detrainingo sindromui ir vėliau nesugebėjimui atlikti fizinio aktyvumo. Vidutinis fizinis lavinimas (vaikščiojimas, bėgimas takeliu, važiavimas dviračiu – vyresniems vaikams), žinoma, gydymo fone, leidžia sumažinti neurohormonų kiekį, padidinti jautrumą vaistų poveikiui ir krūvio toleranciją, taigi ir pagerinti emocinį tonusą bei gyvenimo kokybę.

Esant II B-III stadijos širdies nepakankamumui, nurodomas griežtas lovos režimas: vaikas visus judesius lovoje atlieka padedamas medicinos personalo arba tėvų. Toks režimas yra būtinas kaip tromboembolinių komplikacijų prevencija, ypač esant miokardo pažeidimui dėl uždegiminio proceso.

Ilgesnis režimas yra lovos režimas, kuris numato savarankiškus vaiko judesius lovoje. Vaikas gali skaityti, piešti ir atlikti mokyklinius darbus 45 minutes. Tai pereinamoji režimo versija, ji skiriama II B stadijos širdies nepakankamumui, kai atsiranda teigiama dinamika.

II A stadijos širdies nepakankamumui skiriamas lengvas lovos režimas, leidžiantis vaikui eiti į tualetą, žaidimų kambarį ir valgomąjį. Esant tendencijai teigiamai dinamikai ir praktiškai nesant širdies nepakankamumo požymių ramybės būsenoje, skiriamas kambario poilsis.

Be fizinio poilsio, vaikui reikia suteikti kuo švelnesnę jo psichikai aplinką ir individualią priežiūrą. Geriausias variantas – apgyvendinti vaiką atskirame kambaryje, įtraukiant tėvus į jo priežiūrą.

Deguonies terapija yra labai svarbi: vyresni vaikai gali gauti sudrėkinto deguonies iš deguonies sistemos, jaunesni vaikai guldomi į deguonies palapinę.

Dieta širdies nepakankamumui

Širdies nepakankamumo mityba, be su amžiumi susijusių produktų rinkinio ypatybių, siūlo pageidautina garinti patiekalus, neįtraukiant ekstraktų: prieskonių, keptos, stiprios arbatos, kavos, rūkytos mėsos, riebios mėsos, žuvies, ikrų ir kt. Apriboti arba neįtraukti produktų, kurie prisideda prie pilvo pūtimo atsiradimo: pupelių, žirnių, kopūstų, kartais juodos duonos ir kt. Rekomenduojama plačiau vartoti produktus, kurių sudėtyje yra kalio druskų, pavyzdžiui, abrikosų, džiovintų abrikosų, slyvų. Kalbant apie bulves, kaip produktą, kuriame gausu kalio druskų, reikėtų būti atsargesniems, nes didelis krakmolo kiekis šiame produkte, taip pat didelis angliavandenių kiekis saldumynuose, kepiniuose, sumažina žarnyno motoriką ir sukelia vidurių užkietėjimą, o tai gali gerokai pabloginti paciento būklę, kuris taip pat yra priverstas būti hipodinamijos būsenoje. Atsižvelgiant į tai, patartina skirti fermentuotų pieno produktų (kefyro, jogurto), taip pat daržovių sulčių. Sunkiais atvejais valgymų skaičių galima padidinti iki 4–5 kartų ar daugiau. Paskutinis valgis turėtų būti 2–3 valandos prieš miegą.

Nuo II A širdies nepakankamumo stadijos valgomosios druskos kiekis ribojamas iki 2–4 g per parą. Esant II B ir III stadijoms, kai yra ryškus edematozinis sindromas, trumpą laiką galima skirti chloridų neturinčią dietą. Be to, esant ryškiam edematoziniam sindromui, pasninko dienos atliekamos 1–2 kartus per 7–10 dienų, į mitybą įtraukiant varškę, pieną, džiovintų vaisių kompotus, obuolius, razinas (arba džiovintus abrikosus), vaisių sultis. Pasninko dienų tikslas – palengvinti širdies ir kitų organų darbą, sumažinant maisto ir skysčių kiekį.

Tuo pačiu metu, ribojant tam tikrų rūšių maisto produktus, jei įmanoma, reikėtų laikytis „kardiotropinės“ dietos, kurioje yra padidėjęs visaverčių ir lengvai virškinamų baltymų kiekis.

Vandens režimas reikalauja tam tikrų apribojimų, pradedant nuo II A stadijos širdies nepakankamumo, atsižvelgiant į diurezę: išgeriamo ir išskiriamo skysčio kiekį. Kartu reikia atsiminti, kad skysčių ribojimas daugiau nei 50% organizmo paros normos neužtikrina „metabolinio“ šlapimo kiekio susidarymo, organizme susilaiko toksinai, o tai prisideda prie širdies nepakankamumu sergančio paciento būklės ir savijautos pablogėjimo.

Širdies nepakankamumo gydymas vaistais

Pastaraisiais metais požiūris į širdies nepakankamumo gydymą šiek tiek pasikeitė. Skiriami vaistai, kurie veikia įvairias širdies nepakankamumo sindromo patogenezės grandis.

Širdies glikozidai

Viena iš pagrindinių vaistų grupių yra širdies glikozidai – augalinės kilmės kardiotoniniai vaistai (rusmenė, pakalnutė, jūros svogūnas, pavasarinis adonis ir kt.), kurie turi šiuos veikimo mechanizmus:

• teigiamas inotropinis poveikis (padidėjęs miokardo susitraukimo gebėjimas);
• neigiamas chronotropinis poveikis (širdies ritmo sulėtėjimas);
• neigiamas dromotropinis poveikis (laidumo sulėtėjimas);
• teigiamas bathmotropinis poveikis (padidėjęs heterotopinių automatizmo židinių aktyvumas).

Širdies glikozidai taip pat padidina glomerulų filtraciją ir pagerina žarnyno peristaltiką.

Širdies glikozidai veikia širdies raumenį per specifinį poveikį receptorių aparatui, nes miokarde susikaupia tik apie 1% suvartoto vaisto. Dešimtajame dešimtmetyje pasirodė tyrimai, kuriuose rekomenduojama ribotai vartoti digoksiną, jį pakeičiant neglikozidiniais inotropiniais stimuliatoriais. Ši praktika nebuvo plačiai taikoma dėl to, kad neįmanoma atlikti ilgalaikių gydymo kursų tokiais vaistais, todėl vieninteliai vaistai, didinantys miokardo susitraukimą, kurie išlieka klinikinėje praktikoje, yra širdies glikozidai. Gero digoksino veikimo prognozuotojai yra mažesnė nei 25% išstūmimo frakcija, didesnis nei 55% kardiotorakalinis indeksas ir ne išeminė lėtinio širdies nepakankamumo priežastis.

Širdies glikozidai gali jungtis prie kraujo albuminų, tada jie daugiausia absorbuojami žarnyne, veikia lėčiau (digoksinas, digitoksinas, izolanidas) ir daugiausia skirti lėtiniam širdies nepakankamumui, tuo tarpu paaiškėja, kad digitoksinas iš dalies virsta digoksinu. Be to, digitoksinas yra toksiškesnis, todėl klinikinėje praktikoje naudojamas digoksinas. Digoksino kiekis apskaičiuojamas keliais metodais. Nurodome metodą, kurį naudojame savo klinikinėje praktikoje: digoksino įsotinimo dozė yra 0,05–0,075 mg/kg kūno svorio iki 16 kg ir 0,03 mg/kg kūno svorio virš 16 kg. Įsotinimo dozė skiriama 1–3 dienas, 3 kartus per dieną. Palaikomoji paros dozė yra 1/6–1/5 įsotinimo dozės, ji skiriama 2 dozėmis. Recepto lape turėtų būti nurodytas širdies susitraukimų dažnis, kuriuo digoksino negalima skirti. Taigi, pacientas, vartojantis digoksiną, yra nuolat prižiūrimas gydytojo. Toks priežiūros poreikis atsiranda dėl to, kad digoksino farmakologinės savybės lengvai kinta veikiant įvairiems veiksniams ir galimas individualus vaisto perdozavimas. Pasak B. E. Votchalo, „širdies glikozidai yra peilis terapeuto rankose“, o širdies glikozidų skyrimas gali būti klinikinis eksperimentas, kurio metu „kiekvienu konkrečiu atveju reikia atkakliai ir kruopščiai parinkti reikiamą tinkamiausio širdies glikozido dozę“. Sergant lėtiniu širdies nepakankamumu, širdies glikozidai skiriami jau II A stadijoje.

Širdies glikozidai, nesusijungę su kraujo baltymais, veikia greitai ir yra leidžiami į veną. Šie vaistai [strofantinas K, pakalnučių žolės glikozidas (korglikonas)] pirmiausia skirti esant ūminiam arba simptominiam širdies nepakankamumui (sunkioms infekcijoms, sunkiai somatinei patologijai). Reikėtų atsižvelgti į tai, kad strofantinas K veikia tiesiogiai AV jungtį, slopindamas impulsų laidumą, todėl neteisingai apskaičiuojant dozę, gali sukelti širdies sustojimą. Pakalnučių žolės glikozidas (korglikonas) tokio poveikio neturi, todėl šiuo metu pirmenybė teikiama šiam vaistui.

Aštuntojo dešimtmečio viduryje klinikinėje praktikoje pasirodė AKF inhibitoriai. Pagrindinė šių vaistų vartojimo fiziologinė reikšmė yra tokia: blokuodamas AKF aktyvumą, vartojamas šios grupės vaistas sutrikdo angiotenzino II, galingo vazokonstriktoriaus, ląstelių proliferacijos stimuliatoriaus, susidarymą, kuris taip pat skatina kitų neurohormoninių sistemų, tokių kaip aldosteronas ir katecholaminai, aktyvaciją. Todėl AKF inhibitoriai pasižymi kraujagysles plečiančiu, diuretikų, antitachikardiniu poveikiu ir leidžia sumažinti ląstelių proliferaciją taikiniuose organuose. Jų kraujagysles plečiantis ir diuretikų poveikis dar labiau sustiprėja dėl bradikinino destrukcijos blokavimo, kuris stimuliuoja kraujagysles plečiančių ir inkstų prostanoidų sintezę. Padidėjęs bradikinino kiekis blokuoja negrįžtamų pokyčių procesus, vykstančius sergant CHF miokarde, inkstuose ir kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse. Ypatingą AKF inhibitorių veiksmingumą lemia jų gebėjimas palaipsniui blokuoti cirkuliuojančius neurohormonus, o tai leidžia ne tik paveikti pacientų klinikinę būklę, bet ir apsaugoti taikinius organus nuo negrįžtamų pokyčių, atsirandančių progresuojant lėtiniam širdies nepakankamumui. AKF inhibitorių vartojimas indikuotinas jau pradinėse lėtinio širdies nepakankamumo stadijose. Šiuo metu visiškai įrodytas keturių Rusijoje naudojamų AKF inhibitorių (kaptoprilio, enalaprilio, ramiprilio, trandolaprilio) veiksmingumas (teigiamas poveikis simptomams, gyvenimo kokybei, lėtiniu širdies nepakankamumu sergančių pacientų prognozei) ir saugumas. Vaikų praktikoje kaptoprilis vartojamas plačiausiai. Skiriamos nehipotenzinės vaisto dozės, kurios sudaro 0,05 mg/kg per parą 3 dozėmis. Vaisto vartojimo trukmė priklauso nuo hemodinaminių indikacijų. Šalutinis poveikis – kosulys, azotemija, hiperkalemija, arterinė hipotenzija – pasireiškia gana retai.

Diuretikai

Įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu, diuretikai yra mažiausiai ištirti vaistai, skirti lėtiniu širdies nepakankamumu sergantiems pacientams gydyti. Taip yra daugiausia dėl to, kad pagal deontologinį kodeksą neįmanoma atlikti placebu kontroliuojamų tyrimų, nes kontrolinės grupės pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, akivaizdžiai bus atimta galimybė vartoti diuretikus. Priimant sprendimą dėl diuretikų skyrimo, gydytojui svarbu įveikti stereotipą, kuris diktuoja diuretikų skyrimą bet kuriam pacientui, sergančiam lėtiniu širdies nepakankamumu. Būtina tvirtai suprasti poziciją, kad diuretikai skirti tik pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, turintiems klinikinių per didelio skysčių susilaikymo organizme požymių ir simptomų.

Diuretikai skatina širdies tūrinį iškrovimą. Tačiau šios grupės vaistų skyrimą reikia atsargiai vertinti atsižvelgiant į šias nuostatas:

• Diuretikai aktyvina neurohormonus, kurie prisideda prie lėtinio širdies nepakankamumo progresavimo, ypač aktyvuodami renino-angiotenzino-aldosterono sistemą:
• Diuretikai sukelia elektrolitų sutrikimus.

Atsižvelgiant į šias nuostatas, diuretikai negali būti priskiriami patogenetiškai pagrįstoms lėtinio širdies nepakankamumo gydymo priemonėms, tačiau jie išlieka būtina gydymo dalimi. Šiuo metu nustatyti esminiai diuretikų skyrimo aspektai: diuretikų vartojimas kartu su AKF inhibitoriais, silpniausių veiksmingų diuretikų skyrimas konkrečiam pacientui. Diuretikai turėtų būti skiriami kasdien minimaliomis dozėmis, leidžiančiomis pasiekti reikiamą teigiamą diurezę.

Praktika skirti „šoko“ tipo diuretikų dozes kartą per kelias dienas yra ydinga ir pacientams sunkiai toleruojama.

Diuretikų gydymo taktika apima du etapus.

• Aktyvioji fazė – skysčių pertekliaus pašalinimas, pasireiškiantis edema. Šioje fazėje būtina sukurti priverstinę diurezę, kai išsiskiriančio šlapimo kiekis viršija suvartotą skystį.
• Pasiekus optimalią paciento dehidrataciją, pradedamas palaikomasis gydymo etapas. Šiuo laikotarpiu išgeriamo skysčio kiekis neturi viršyti išskiriamo šlapimo kiekio.

Diuretikų veikimo mechanizme pagrindinė reikšmė teikiama nefrone vykstantiems procesams. Paprastai diuretikai skiriami nuo II B-III širdies nepakankamumo stadijos. Paprastai derinamas stiprių diuretikų, sukeliančių maksimalią natriurezę, ir kalį tausojančių diuretikų (spironolaktono) skyrimas. Iš tikrųjų spironolaktonas (veroshpironas) nėra labai stiprus diuretikas, jo poveikis sustiprėja kartu su kilpiniais ir tiazidiniais diuretikais. Didesnę patogenetinę reikšmę spironolaktonas turi kaip aldaktono antagonistas, t. y. kaip neurohormoninis moduliatorius, blokuojantis renino-angiotenzino-aldosterono sistemą. Spironolaktonas skiriamas pirmoje dienos pusėje, dažniausiai 2 dozėmis. Pagrindinis šalutinis poveikis gali būti hiperkalemija, kurią reikia kontroliuoti, ir androgeninės vaisto savybės, kurios 7–8 % atvejų sukelia ginekomastiją.

Galingi diuretikai yra furozemidas (lasix) ir etakrino rūgštis. Gydymas pradedamas furozemidu, kurio dozė yra 1-3 mg/kg kūno svorio per parą, padalyta į 3-4 dozes. Vaistą galima vartoti per burną ir į raumenis. Etakrino rūgštis (uregitas) vartojama tais pačiais atvejais kaip ir furozemidas, ypač vaikams, kuriems vystosi refrakteriškumas ir kurie ilgą laiką vartoja furozemidą.

Hidrochlorotiazidas (hipotiazidas) priskiriamas vidutinio poveikio diuretikams; jis skiriamas II A stadijos širdies nepakankamumui gydyti, vartojamas vienas arba kartu su spironolaktonu; didžiausia hidrochlorotiazido dozė yra 1–2 mg/kg kūno svorio.

Kalio, kuris pašalinamas iš organizmo vartojant daugumą diuretikų, papildymui, be produktų, kuriuose yra gana didelis kalio druskų kiekis, geriamieji vaistai, tokie kaip kalio ir magnio aspartatas (pananginas, asparkamas), kalio acetatas (10%), yra nepriimtini, nes šis vaistas turi opas sukeliantį poveikį virškinamojo trakto gleivinei.

Gydymą diuretikais galima pradėti mažesnėmis dozėmis ir palaipsniui jas didinti, tai leidžia individualiai parinkti dozę ir nesukelia greito skysčių netekimo ar elektrolitų sutrikimų. Be to, padidėjęs kraujo klampumas skatina trombų susidarymą. Kai būklė stabilizuojasi, galima taikyti pertraukiamąjį diuretikų gydymo kursą.

Reikėtų pažymėti, kad visa, kas pasakyta aukščiau apie diuretikų paskyrimą, yra rekomendacinio pobūdžio; kiekvienas individualus klinikinis atvejis nagrinėjamas individualiai.

Kiti vaistai

Beta adrenoblokatorių vartojimas lėtiniam širdies nepakankamumui gydyti grindžiamas tuo, kad jie sustiprina širdies hemodinaminę funkciją, padidindami širdies beta adrenerginių receptorių tankį, kuris paprastai smarkiai sumažėja pacientams, sergantiems lėtiniu staziniu širdies nepakankamumu. Reikėtų pažymėti, kad beta adrenoblokatorių vartojimą vaikams riboja įtikinamų daugiacentrių tyrimų duomenų trūkumas, taip pat miokardo susitraukimo ir širdies išstūmimo sumažėjimo rizika esant esamai širdies disfunkcijai.

Kitų grupių, ypač nitratų, vazodilatatorių vartojimas šiuo metu pediatrinėje praktikoje nėra plačiai naudojamas.

Širdies nepakankamumui gydyti, kaip nurodyta, gali būti vartojami gliukokortikoidai, kardiotropiniai vaistai, vitaminų kompleksai ir membraną stabilizuojantys vaistai.

Esant lėtinio širdies nepakankamumo sindromui, didelį susidomėjimą kelia vaistai, gerinantys miokardo metabolinę būklę. Atsižvelgiant į tai, susidomėjimas magnio preparatais išgyvena atgimimą. Magnis yra universalus energijos, plastikos, elektrolitų apykaitos reguliatorius, natūralus kalcio antagonistas. Jis skatina kalio fiksaciją ląstelėje ir užtikrina ląstelių membranų poliarizaciją, taip kontroliuodamas normalų miokardo ląstelės funkcionavimą visais lygmenimis, įskaitant miokardo susitraukimo reguliavimą. Natūralūs maisto šaltiniai paprastai nėra gausūs magnio, todėl terapinėje praktikoje siūloma vartoti magnio preparatą – Magnerot. Jį skiriant, kaip parodė eksperimentiniai duomenys, pagerėja kairiojo skilvelio susitraukimas.

Skiriamasis vaisto „Magnerota“ bruožas yra tas, kad oroto rūgšties buvimas molekulės struktūroje geriausiai, palyginti su kitais vaistais, skatina magnio jonų prasiskverbimą į ląstelę ir ATP fiksaciją ant membranos. Be to, vaistas nesukelia ir nepasunkina tarpląstelinės acidozės, kuri dažnai pasireiškia sergant širdies nepakankamumu. Vaistai skiriami 4–6 savaites. Kadangi vaistas neturi ryškių kontraindikacijų ir yra skiriamas net nėštumo ir žindymo laikotarpiu, jį dar labiau galima skirti vaikams, sergantiems širdies nepakankamumu. Dozės vidutiniškai yra po 1 tabletę 2–3 kartus per dieną.