Širdies pažeidimų ypatumai sergant sistemine sklerodermija

Siūlomi sisteminės sklerozės (SSc) širdies patologijos mechanizmai apima išeminį pažeidimą, miokardito išsivystymą, progresuojančią fibrozę, sisteminę hipertenziją ir plaučių arterinę hipertenziją (PAH) su lėtinės plaučių širdies išsivystymu.

Viena iš svarbių sisteminės sklerodermijos širdies pažeidimo hipotezių yra išeminis intramuralinių kraujagyslių pažeidimas, atsirandantis dėl fibrinoidinės nekrozės, fibrozės ir intimos hipertrofijos, susiaurėjus spindžiui, pasireiškiantis krūtinės angina, ūminiu miokardo infarktu ir staigia mirtimi.

Tipiški morfologiniai pokyčiai yra kardiomiocitų linijinė nekrozė, kurios atsiradimas susijęs su trumpalaikiu kraujagyslių spazmu dėl vietinio Raynaud sindromo. Dauguma pacientų, sergančių sistemine skleroze ir patvirtinta vainikinių arterijų liga, taip pat turi periferinio Raynaud sindromo požymių.

Kartu su tokiais išeminio pažeidimo mechanizmais SSD, kaip vainikinių arterijų spazmas, mikrocirkuliacijos pažeidimas, širdies kraujagyslių okliuzinis pažeidimas, aptariamas ir makrovaskulinio ryšio (vainikinių arterijų) indėlis į širdies patologijos vystymąsi ir progresavimą. Anksčiau buvo manoma, kad sisteminės sklerozės atveju vainikinės arterijos yra nepažeistos ir kardiosklerozė nėra angiogeninių procesų pasekmė. Šiuo metu parodytas vainikinių kraujagyslių intimos sustorėjimas, jų spindžio susiaurėjimas, o tai rodo sudėtingą skleroderminės kardiosklerozės kilmę.

Sisteminės sklerozės metu plaučių hipertenzijos išsivystymo mechanizmai nėra iki galo išaiškinti. Pagrindiniu patogenetiniu veiksniu laikomas uždegimas. Makrofagų ir T limfocitų sukeltas kraujagyslių sienelių sukietėjimas pastebimas tiek sergant pirminiu plaučių arterine hipertenzija, tiek ir su SSc susijusiu atveju. Uždegiminės ląstelės gamina augimo faktorius, tokius kaip trombocitų augimo faktorius, kraujagyslių endotelio augimo faktorius, kurie yra labai svarbūs plaučių hipertenzijos patogenezėje. Sistemine skleroze sergantiems pacientams antinukleariniai ir antihistoniniai antikūnai yra susiję su kraujagyslių pažeidimais.

Tradicinė plaučių hipertenzijos, kurią sukelia plaučių kraujagyslių susiaurėjimas, samprata pastaraisiais metais gerokai pasikeitė. Tačiau kai kurie autoriai atkreipia dėmesį, kad Raynaud sindromas dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems SSc ir turintiems plaučių hipertenziją, nei pacientams, kuriems ji neserga, todėl autoriai svarsto vadinamojo plaučių Raynaud sindromo egzistavimo hipotezę.

Sisteminės sklerozės plaučių hipertenzijos genezėje nustatytas endotelio priklausomos vazodilatacijos pažeidimas, susijęs su endotelio NO sintazės aktyvumo sumažėjimu. Be azoto oksido, endotelio ląstelės gamina vazodilatacinį faktorių prostacikliną, kuris dalyvauja užtikrinant kraujagyslių sienelių antitrombogenines savybes ir veikia proliferacinius procesus plaučių kraujagyslių intimoje ir adventitijoje. Nustatyta, kad pacientams, sergantiems sunkia plaučių hipertenzija, susijusia su SSc, sumažėja prostaciklino raiška.

Sergant komplikuota plaučių hipertenzija SSc, pastebimas vazokonstrikcinio peptido endotelino-1, taip pat serotonino padidėjimas, ypač esant sunkiam Raynaud sindromui. Plaučių trombozė in situ yra vienas iš plaučių hipertenzijos patogenezės mechanizmų sisteminės sklerodermijos metu, dažniausiai realizuojama kartu esant antifosfolipidiniam sindromui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sisteminės sklerodermijos širdies pažeidimo simptomai

Sisteminės sklerodermijos atveju aprašytas visų trijų širdies membranų pažeidimas: miokardo pažeidimas stebimas 83–90 %, endokardo pažeidimas – 18–35 %, o perikardo pažeidimas – 13–21 % atvejų. Dažnai nustatomi daugiasegmentiniai miokardo perfuzijos sutrikimai ramybės būsenoje arba esant krūviui, miokardo fibrozė ir židininė kardiosklerozė su progresuojančio lėtinio širdies nepakankamumo požymiais.

Nustatyta, kad sergant sistemine sklerodermija su skeleto raumenų pažeidimu, miokardo patologija pasireiškia 21 % atvejų, o pacientams, nesergantiems skeleto miopatija, – 10 % atvejų.

Kliniškai išreikštas miokarditas yra retas, kuris nesiskiria nuo autopsijos duomenų, kuriuose dažnai pastebima židininė arba difuzinė miokardo fibrozė ir tiesinė kardiomiocitų nekrozė. Miokardito požymiai sergant SSD – reikšmingos didelių vainikinių arterijų patologijos nebuvimas ir dažnas dešiniojo skilvelio bei subendokardinio miokardo pažeidimas.

Sisteminės sklerodermijos endokardo pažeidimas yra retesnis nei miokardo pažeidimas ir jam būdinga ribinė sklerozė ir mitralinio vožtuvo akordų sutrumpėjimas, išsivysčius mitraliniam nepakankamumui ir mitralinio vožtuvo prolapsui.

Perikardo pokyčiai (fibrininis, adhezinis, eksudacinis perikarditas) stebimi 15–20 % pacientų ir yra susiję su lokalia sisteminės sklerodermijos odos forma. Klinikiniai požymiai: dusulys, ortopnėja ir edema. Širdies tamponada, kaip taisyklė, neišsivysto dėl nedidelio perikardo išsiliejimo. Pažymėtina, kad perikarditas gali išsivystyti kaip pirminė sisteminės sklerodermijos apraiška, taip pat dėl uremijos. Nustatyta pankardito – kombinuoto miokardo, perikardo ir endokardo pažeidimo, kuriam būdingas fibrozinių procesų dominavimas, – išsivystymo galimybė.

Sisteminės arterinės hipertenzijos atsiradimą sergant sistemine sklerodermija lemia tiek inkstų kraujagyslių pažeidimai, tiek jatrogeninės (gydymas gliukokortikoidais) priežastys. Didelis intersticinės plaučių ligos dažnis ir plaučių arterinės hipertenzijos išsivystymas sudaro prielaidas plaučių širdies ligai išsivystyti.

Plautinės hipertenzijos dažnis pacientams, sergantiems sistemine skleroze, svyruoja nuo 0 iki 60 %. Maždaug 33 % pacientų, sergančių difuzine sistemine skleroze, serga plaučių hipertenzija, tiek izoliuota, tiek dėl intersticinės plaučių ligos. Pacientams, sergantiems CREST sindromu, plaučių arterinė hipertenzija (PAH) yra dažnesnė (60 %). PAH išsivystymas yra daugelio pacientų, sergančių SSc, mirties priežastis ir daugiausia lemia gyvenimo prognozę. Dvejų metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems CREST sindromu ir PAH, yra 40 %, o nesant PAH – 80 %.

Pagrindinis klinikinis plaučių hipertenzijos pasireiškimas sergant sistemine skleroze yra dusulys fizinio krūvio metu. Kiti simptomai yra palpitacija, taip pat dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai, pirmiausia edema ir ascitas. Per pastarąjį dešimtmetį vidaus ir užsienio literatūroje aptariama dešiniojo širdies kamerų pertvarkymo problema sergant plaučių arterine hipertenzija (PAH). Nustatyta patikima dešiniojo skilvelio ertmės išsiplėtimo ir jo sienelės hipertrofijos priklausomybė nuo PAH laipsnio, išstūmimo frakcijos sumažėjimo laipsnio ir PAH padidėjimo, todėl kyla klausimas, ar reikia nustatyti ankstyvus širdies pažeidimo požymius, tiek dešiniąją, tiek kairiąją, siekiant nustatyti „terapinį langą“, kuris galėtų paveikti pagrindinius sisteminės sklerozės progresavimo mechanizmus.

Objektyvūs plaučių hipertenzijos požymiai, nustatomi širdies auskultacijos metu, yra pirmojo tono akcentavimas ir (arba) bifurkacija virš plaučių arterijos arba jo sustiprėjimas įkvėpimo metu. Tačiau jie atsiranda tik tada, kai slėgis plaučių arterijoje padidėja 2 kartus. Pulsacija antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje, sistolinių ir diastolinių ūžesių atsiradimas registruojamas tik esant sunkiai plaučių hipertenzijai.

Sisteminės sklerodermijos atveju širdies pažeidimas daugeliu atvejų vystosi palaipsniui, per 4–6 metus, tačiau procesas nuolat progresuoja ir sukelia CHF. 30 % atvejų širdies pažeidimas yra tiesioginė SSc sergančių pacientų mirties priežastis.

Sisteminės sklerodermijos širdies patologijos patofiziologiniai aspektai yra šie: širdies Raynaud sindromas su kraujagyslių spazmu ir mikrocirkuliacijos sutrikimais, pagreitėjusi aterogenezė imuninio uždegimo fone, autoimuninio miokardito vystymasis, širdies fibrozė, kuri yra stazinio širdies nepakankamumo progresavimo pagrindas.

Subklinikinį širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimą dažnai patvirtina autopsijos duomenys.

Kliniškai reikšmingas širdies pažeidimas sisteminės sklerozės atveju, miokardo ritmo ir laidumo sutrikimai, išemija, sisteminė plaučių hipertenzija ir stazinis širdies nepakankamumas yra susiję su bloga prognoze.

Lėtinė plaučių širdies liga lemia didelę pacientų negalią ir yra susijusi su progresuojančia plaučių arterine hipertenzija, todėl reikia sukurti modernų patogenetiškai pagrįstą sisteminės sklerodermijos, komplikuotos širdies ir kraujagyslių patologija, gydymą.