Raynaud liga

Raynaudo liga užima pirmaujančią vietą tarp distalinių galūnių vegetatyvinių ir kraujagyslių ligų grupės.

Duomenys apie Raynaudo ligos paplitimą yra prieštaringi. Viename didžiausių populiacijos tyrimų nustatyta, kad Raynaudo liga paveikia 21 % moterų ir 16 % vyrų. Tarp profesijų, kurioms būdinga didesnė vibracijos sindromo išsivystymo rizika, šis procentas yra dvigubai didesnis.

[ 1 ]

Kas sukelia Raynaudo ligą?

Raynaudo liga pasireiškia įvairaus klimato sąlygomis. Rečiausiai ji pasireiškia šalyse, kuriose vyrauja karštas, pastovus klimatas. Taip pat retai pasitaiko atvejų, kai liga serga šiauriečiai. Raynaudo liga dažniausiai pasitaiko vidutinėse platumose, vietose, kuriose vyrauja drėgnas, vidutinio klimato regionas.

Paveldimas polinkis sirgti Raynaudo liga yra mažas – apie 4%.

Klasikine forma Raynaudo sindromas pasireiškia priepuoliais, susidedančiais iš trijų fazių:

1. pirštų ir kojų pirštų blyškumas ir šaltumas, lydimas skausmo;
2. cianozės ir padidėjusio skausmo pridėjimas;
3. galūnių paraudimas ir skausmo sumažėjimas. Toks simptomų kompleksas paprastai vadinamas Raynaud fenomenu. Visi atvejai, kai patognomiškai derinami pirminės ligos simptomai su fiziniais RP požymiais, vadinami Raynaud sindromu (RS).

Kaip parodė klinikiniai stebėjimai, M. Raynaud aprašytas simptomų kompleksas ne visada yra savarankiška liga (idiopatinė): jis gali pasireikšti ir sergant daugybe ligų, kurios skiriasi etiologija, patogeneze ir klinikinėmis apraiškomis. M. Raynaud aprašyta liga pradėta laikyti idiopatine forma, t. y. Raynaud liga (RD).

Tarp daugybės bandymų klasifikuoti įvairias Raynaud sindromų formas, išsamiausia yra L. ir P. Langeron, L. Croccel 1959 m. sukurta etiopatogenetinė klasifikacija, kuri šiuolaikine interpretacija atrodo taip:

1. Vietinė Raynaudo ligos kilmė (skaitmeninis arteritas, pirštų ir kojų pirštų kraujagyslių arterioveninės aneurizmos, profesinės ir kitos traumos).
2. Regioninė Raynaudo ligos kilmė (kaklo šonkauliai, priekinio skalenos sindromas, rankos atitraukimo sindromas, tarpslankstelinio disko liga).
3. Segmentinė Raynaudo ligos kilmė (arterijų segmentinė obliteracija, galinti sukelti vazomotorinius sutrikimus distalinėse galūnėse).
4. Raynaudo liga kartu su sistemine liga (arteritu, arterine hipertenzija, pirmine plaučių hipertenzija).
5. Raynaudo liga dėl nepakankamos kraujotakos (tromboflebitas, veninė trauma, širdies nepakankamumas, smegenų kraujagyslių spazmas, tinklainės kraujagyslių spazmas).
6. Nervų sistemos pažeidimai (konstitucinė akrodinija, siringomielija, išsėtinė sklerozė).
7. Raynaudo ligos derinys su virškinimo sutrikimais (funkcinėmis ir organinėmis virškinamojo trakto ligomis, skrandžio opa, kolitu).
8. Raynaudo liga kartu su endokrininiais sutrikimais (diencephalinės-hipofizės sutrikimais, antinksčių navikais, hiperparatiroidizmu, Graveso liga, klimakterine menopauze, taip pat menopauze dėl spindulinės terapijos ir chirurgijos).
9. Raynaudo liga dėl kraujodaros sutrikimo (įgimtos splenomegalijos).
10. Raynaudo liga sergant krioglobulinemija.
11. Raynaudo liga sergant sklerodermija.
12. Tikroji Raynaudo liga.

Vėliau ši klasifikacija buvo papildyta kai kuriomis izoliuotomis klinikinėmis formomis, susijusiomis su reumatiniais pažeidimais, hormonų disfunkcija (hipertiroidizmu, pomenopauziniu laikotarpiu, gimdos ir kiaušidžių displazija ir kt.), kai kuriomis profesinės patologijos formomis (vibracijos liga), komplikacijomis po periferinio poveikio vazokonstrikcinių vaistų, tokių kaip ergotaminas, beta adrenoblokatoriai, vartojimo, plačiai naudojami arterinei hipertenzijai, krūtinės anginai ir kitoms ligoms gydyti ir galintys sukelti Raynaudo ligos simptomų priepuolius asmenims, turintiems atitinkamą polinkį.

Raynaudo ligos patogenezė

Patofiziologiniai mechanizmai, lemiantys Raynaud ligos priepuolių atsiradimą, nėra iki galo išaiškinti. M. Raynaud manė, kad jo aprašytos ligos priežastis yra „simpatinės nervų sistemos hiperreaktyvumas“. Taip pat daroma prielaida, kad tai yra vietinio pirštų periferinių kraujagyslių defekto (lokalaus kaltės) rezultatas. Nėra jokių tiesioginių įrodymų, patvirtinančių nė vieną iš šių požiūrių. Pastaroji prielaida turi tam tikrų pagrindimų, atsižvelgiant į šiuolaikines prostaglandinų poveikio kraujagyslėms koncepcijas. Įrodyta, kad sergant Raynaud liga sumažėja endotelio prostaciklino sintezė, kurios kraujagysles plečiantis poveikis neabejotinas gydant pacientus, sergančius įvairių etiologijų Raynaud liga.

Šiuo metu yra nustatytas faktas, kad pacientams, sergantiems Raynaudo liga, ypač priepuolio metu, kinta kraujo reologinės savybės. Tiesioginė kraujo klampumo padidėjimo priežastis šiais atvejais nėra aiški: tai gali būti tiek plazmos fibrinogeno koncentracijos pokyčio, tiek raudonųjų kraujo kūnelių deformacijos pasekmė. Panašios būklės pasireiškia ir krioglobulinemijoje, kai neginčijamas ryšys tarp baltymų nusėdimo šalčio metu sutrikimo, kraujo klampumo padidėjimo ir klinikinių akrocianozės apraiškų.

Tuo pačiu metu daroma prielaida apie smegenų, vainikinių ir raumenų kraujagyslių angiospazmų buvimą sergant Raynaud liga, kurie pasireiškia dažnais galvos skausmais, krūtinės anginos priepuoliais ir raumenų astenija. Ryšį tarp periferinės kraujotakos sutrikimų klinikinių apraiškų ir emocinių sutrikimų atsiradimo bei eigos patvirtina pirštų kraujotakos pokyčiai reaguojant į emocinį stresą, nerimo emocinių būsenų įtaka odos temperatūrai tiek pacientams, sergantiems Raynaud liga, tiek sveikiems žmonėms. Nespecifinių smegenų sistemų būklė yra labai svarbi, ką parodė daugybė EEG tyrimų įvairiose funkcinėse būsenose.

Apskritai, pats klinikinių požymių, tokių kaip paroksizminis pobūdis, simetrija, klinikinių apraiškų priklausomybė nuo įvairių funkcinių būsenų, emocinio faktoriaus vaidmuo provokuojant Raynaudo ligos priepuolius, tam tikra bioritmologinė priklausomybė, ligos farmakodinaminė analizė, buvimas leidžia mums pakankamai pagrįstai manyti, kad smegenų mechanizmai dalyvauja šios ligos patogenezėje.

Raynaudo ligos atveju pasireiškia smegenų integracinės veiklos sutrikimas (tyriant infraraudonųjų spindulių ir sukeltą smegenų veiklą), pasireiškiantis neatitikimu tarp specifinių ir nespecifinių somatinės aferentacijos procesų, įvairių informacijos apdorojimo procesų lygių ir nespecifinio aktyvavimo mechanizmų).

Autonominės nervų sistemos būklės analizė sergant Raynaud liga, naudojant specialius metodus, leidžiančius selektyviai analizuoti jos segmentinius mechanizmus, atskleidė faktus, rodančius širdies ir kraujagyslių bei sudomotorinio aktyvumo simpatinės segmentinės reguliavimo mechanizmų nepakankamumą tik idiopatinės ligos formos atveju. Simpatinės įtakos nepakankamumas esant vazospazminiams sutrikimams leidžia manyti, kad esamas simptomų kompleksas yra vazospazmo, kaip po denervacijos padidėjusio jautrumo reiškinio, pasekmė. Pastarasis akivaizdžiai turi kompensacinę ir apsauginę reikšmę užtikrinant pakankamą periferinio kraujotakos lygį ir dėl to išsaugant autonomines-trofines funkcijas sergant Raynaud liga. Šio kompensacinio faktoriaus reikšmė ypač aiškiai matoma lyginant su pacientais, sergančiais sistemine sklerodermija, kur autonominių-trofinių sutrikimų procentas yra toks didelis.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Raynaudo ligos simptomai

Vidutinis Raynaudo ligos pradžios amžius yra antrasis gyvenimo dešimtmetis. Raynaudo ligos atvejų aprašyta 10–14 metų vaikams, iš kurių maždaug pusė turėjo paveldimą polinkį. Kai kuriais atvejais Raynaudo liga atsiranda po emocinio streso. Raynaudo ligos pradžia po 25 metų, ypač asmenims, kurie anksčiau neturėjo periferinės kraujotakos sutrikimų požymių, padidina kokios nors pirminės ligos atsiradimo tikimybę. Retai, dažniausiai po sunkių psichinių sukrėtimų, endokrininių pokyčių, liga gali pasireikšti 50 metų ir vyresniems žmonėms. Raynaudo liga pasireiškia 5–10 % tirtųjų populiacijoje.

Tarp pacientų, sergančių Raynaudo liga, moterys žymiai dominuoja (moterų ir vyrų santykis yra 5:1).

Tarp veiksnių, išprovokuojančių Raynaud ligos priepuolius, pagrindinis yra šalčio poveikis. Kai kuriems žmonėms, turintiems individualių periferinės kraujotakos ypatybių, net trumpalaikis epizodinis šalčio ir drėgmės poveikis gali sukelti Raynaud ligą. Emociniai išgyvenimai yra dažna Raynaud ligos priepuolių priežastis. Yra įrodymų, kad maždaug pusei pacientų Raynaud liga yra psichogeninė. Kartais ši liga atsiranda dėl viso veiksnių komplekso poveikio (šalčio poveikio, lėtinio emocinio streso, endokrininių-medžiagų apykaitos sutrikimų). Konstituciniai-paveldimi ir įgyti vegetacinės-endokrininės sistemos bruožai yra fonas, prisidedantis prie lengvesnio Raynaud ligos atsiradimo. Tiesioginis paveldimas determinantas yra mažas - 4,2%.

Ankstyviausias ligos simptomas yra padidėjęs pirštų – dažniausiai rankų – šalimas, kurį vėliau lydi galinių falangų blyškumas ir skausmas juose su parestezijos elementais. Šie sutrikimai yra paroksizminio pobūdžio ir visiškai išnyksta priepuolio pabaigoje. Periferinių kraujagyslių sutrikimų pasiskirstymas neturi griežto modelio, tačiau dažniausiai tai yra II–III rankų pirštai ir pirmieji 2–3 kojų pirštai. Procese labiau nei kitos dalyvauja distalinės rankų ir kojų dalys, daug rečiau – kitos kūno dalys – ausų speneliai, nosies galiukas.

Išpuolių trukmė įvairi: dažniausiai – kelios minutės, rečiau – kelios valandos.

Išvardyti simptomai būdingi vadinamajai I Reino ligos stadijai. Kitame etape atsiranda asfiksijos priepuolių skundai, po kurių gali išsivystyti audinių trofiniai sutrikimai: patinimas, padidėjęs pirštų odos pažeidžiamumas. Būdingi Reino ligos trofinių sutrikimų požymiai yra jų lokalizacija, remituojanti eiga ir reguliarus vystymasis nuo galinių falangų. Paskutinei, trofoparalitinei stadijai, būdingas išvardytų simptomų paūmėjimas ir distrofinių procesų vyravimas ant pirštų, veido ir kojų pirštų.

Ligos eiga lėtai progresuoja, tačiau, nepriklausomai nuo ligos stadijos, galimi atvirkštinio proceso vystymosi atvejai – prasidėjus menopauzei, nėštumui, po gimdymo ar pasikeitus klimato sąlygoms.

Aprašyti ligos vystymosi etapai būdingi antrinei Raynaud ligai, kai progresavimo greitį lemia pirminės ligos (dažniausiai sisteminių jungiamojo audinio ligų) klinikinis vaizdas. Pirminės Raynaud ligos eiga paprastai yra stacionari.

Nervų sistemos sutrikimų dažnis pacientams, sergantiems Raynaud liga, yra didelis, idiopatinės formos atveju jis siekia 60%. Paprastai nustatoma daug neurozinių nusiskundimų: galvos skausmas, sunkumo jausmas galvoje, nugaros, galūnių skausmas, dažni miego sutrikimai. Kartu su psichogeniniu galvos skausmu būdingas paroksizminis kraujagyslinis galvos skausmas. Migrenos priepuoliai pasireiškia 14–24 % pacientų.

9% atvejų stebima arterinė hipertenzija.

Paroksizminis skausmas širdies srityje yra funkcinio pobūdžio ir nėra susijęs su EKG pokyčiais (kardialgija).

Nepaisant didelio nusiskundimų skaičiaus dėl padidėjusio dilbių, pirštų ir kojų pirštų jautrumo šalčiui, niežulio, deginimo ir kitų parestezijų pojūčių dažnio, objektyvūs jautrumo sutrikimai pacientams, sergantiems idiopatine ligos forma, yra itin reti.

Daugybė idiopatinės Raynaudo ligos formos tyrimų parodė visišką pagrindinių kraujagyslių praeinamumą, todėl sunku paaiškinti distalinių galūnių arteriolokapiliarų konvulsinių krizių sunkumą ir dažnį. Oscilografija rodo tik padidėjusį kraujagyslių tonusą, daugiausia rankose ir kojose.

Išilginė segmentinė galūnių reografija atskleidžia dviejų tipų pokyčius:

1. kompensacijos stadijoje - pastebimas kraujagyslių tonuso padidėjimas;
2. dekompensacijos stadijoje – dažniausiai reikšmingai sumažėja mažų arterijų ir venų tonusas. Išeminio priepuolio metu sumažėja pirštų ir kojų pirštų prisipildymas pulsiniu krauju, atsiranda veninio nutekėjimo sunkumo požymių.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Raynaudo ligos diagnozė

Tiriant pacientus, sergančius Raynaud liga, pirmiausia reikia nustatyti, ar šis reiškinys yra konstitucinis periferinės kraujotakos požymis, t. y. normali fiziologinė reakcija į įvairaus intensyvumo šaltį. Daugeliui žmonių tai apima vienfazį pirštų ar kojų pirštų išblukimą. Ši reakcija linkusi atvirkštinė raida įšilus ir beveik niekada neprogresuoja į cianozę. Tuo tarpu pacientams, sergantiems tikra Raynaud liga, atvirkštinė vazospazmo raida yra sunki ir dažnai trunka ilgiau nei veikiančio stimulo taikymas.

Didžiausias sunkumas yra diferencinė diagnozė tarp idiopatinės ligos formos ir antrinio Raynaud sindromo.

Idiopatinės ligos formos diagnozė pagrįsta penkiais pagrindiniais kriterijais, kuriuos 1932 m. suformulavo E. Ellen ir W. Strongrown:

1. ligos trukmė yra ne trumpesnė kaip 2 metai;
2. ligų, kurios antriniu būdu sukelia Raynaud sindromą, nebuvimas;
3. griežta kraujagyslių ir trofoparalyžių simptomų simetrija;
4. gangreninių pokyčių pirštų odoje nebuvimas;
5. epizodinis pirštų išemijos priepuolių atsiradimas veikiant šalčiui ir emocinei patirčiai.

Tačiau jei liga tęsiasi ilgiau nei 2 metus, būtina atmesti sistemines jungiamojo audinio ligas, taip pat kitas dažniausias antrinės Raynaud ligos priežastis. Todėl ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas tokių simptomų, kaip galinių pirštakaulių suplonėjimas, daugybinės ilgalaikės negyjančios žaizdos ant jų, burnos atidarymo ir rijimo sunkumai, nustatymui. Esant tokiam simptomų kompleksui, pirmiausia reikėtų pagalvoti apie galimą sisteminės sklerodermijos diagnozę. Sisteminei raudonajai vilkligei būdinga drugelio formos eritema ant veido, padidėjęs jautrumas saulės šviesai, plaukų slinkimas ir perikardito simptomai. Raynaud ligos derinys su sausomis akių ir burnos gleivinėmis būdingas Sjögreno sindromui. Be to, pacientus reikėtų apklausti, kad būtų nustatyti anamnezės duomenys apie tokių vaistų kaip ergotaminas vartojimą ir ilgalaikį gydymą beta adrenoblokatoriais. Vyresniems nei 40 metų vyrams, kuriems sumažėjęs periferinis pulsas, būtina išsiaiškinti, ar jie rūko, nustatyti galimą ryšį tarp Raynaud ligos ir obliteruojančio endarterito. Norint atmesti profesinę patologiją, reikalingi anamneziniai duomenys apie galimybę dirbti su vibruojančiais instrumentais.

Beveik visais atvejais, kai pacientas pirmą kartą apsilanko pas gydytoją, būtina atlikti diferencinę diagnozę tarp dviejų dažniausių jos formų – idiopatinės ir antrinės sisteminės sklerodermijos. Patikimiausias metodas kartu su išsamia klinikine analize yra sukeltų odos simpatinių potencialų (ESP) metodo naudojimas, kuris leidžia beveik 100 % diferencijuoti šias dvi būkles. Pacientams, sergantiems sistemine sklerodermija, šie rodikliai praktiškai nesiskiria nuo įprastų. Tuo tarpu pacientams, sergantiems Raynaud liga, pastebimas staigus latentinių periodų pailgėjimas ir ESP amplitudės sumažėjimas galūnėse, grubiau matomas rankose.

Kraujagyslių-trofiniai reiškiniai galūnėse pasireiškia įvairiais klinikiniais variantais. Lengvesnės formos (Schulze forma) ir sunkesnės, išplitusios formos, su edema (Nothnagel forma) akroparestezijos reiškinys apsiriboja subjektyviais jautrumo sutrikimais (ropojimu, dilgčiojimu, tirpimu). Nuolatinės akrocianozės būsenos (Cassirer akroasfiksija, vietinė simpatinė asfiksija) gali pablogėti ir pasireikšti kartu su edema, lengva hipestezija. Yra daugybė klinikinių Raynaud ligos aprašymų, priklausomai nuo vazospazminių sutrikimų lokalizacijos ir paplitimo („negyvo piršto“, „negyvos rankos“, „kalnakasio pėdos“ ir kt. reiškiniai). Daugelį šių sindromų vienija keletas bendrų požymių (paroksizminis, atsiradimas šalčio, emocinio streso veikiamas, panaši eiga), kurie leidžia manyti, kad jie turi vieną patofiziologinį mechanizmą, ir laikyti juos vienos Raynaud ligos rėmuose.

Raynaudo ligos gydymas

Pacientų, sergančių Raynaud liga, gydymas kelia tam tikrų sunkumų, susijusių su poreikiu nustatyti konkrečią sindromą sukėlusią priežastį. Tais atvejais, kai nustatoma pirminė liga, paciento gydymo taktika turėtų apimti pagrindinės ligos gydymą ir stebėjimą pas atitinkamą specialistą (reumatologą, kraujagyslių chirurgą, endokrinologą, dermatologą, kardiologą ir kt.).

Dauguma visuotinai pripažintų metodų yra susiję su simptominiais gydymo būdais, pagrįstais bendrųjų tonikų, antispazminių skausmą malšinančių vaistų ir hormonų funkciją normalizuojančių medžiagų vartojimu.

Pacientams, turintiems profesinių ir buitinių pavojų, turėtų būti taikoma speciali valdymo ir gydymo taktika, pirmiausia pašalinant veiksnį, sukeliantį šiuos sutrikimus (vibraciją, šaltį ir kt.).

Idiopatinės ligos formos atvejais, kai pirminę Raynaud ligą sukelia tik šaltis, drėgmė ir emocinis stresas, šių veiksnių pašalinimas gali palengvinti Raynaud priepuolius. Klinikinių stebėjimų, atliktų dėl ilgalaikio įvairių grupių kraujagysles plečiančių vaistų vartojimo rezultatų, analizė rodo nepakankamą jų veiksmingumą ir trumpalaikį klinikinį pagerėjimą.

Galima naudoti defibrinacinę terapiją kaip patogenetinio gydymo tipą, tačiau reikia atsižvelgti į jos trumpalaikį poveikį; panašų poveikį turi plazmaferezė, taikoma sunkiausiais atvejais.

Kai kurioms ligos formoms, lydimoms negrįžtamų trofinių sutrikimų ir stipraus skausmo sindromo susidarymo, reikšmingą palengvėjimą suteikia chirurginis gydymas – simpatektomija. Operuotų pacientų stebėjimai rodo, kad beveik visų ligos simptomų atsigavimas stebimas po kelių savaičių. Simptomų augimo greitis sutampa su denervuotų struktūrų padidėjusio jautrumo išsivystymu. Iš šios pozicijos tampa aišku, kad simpatektomijos taikymas visiškai nepagrįstas.

Pastaruoju metu išsiplėtė taikomų periferinių vazodilatacijos priemonių spektras. Kalcio blokatorių (nifedipino) vartojimas pirminės ir antrinės Raynaud ligos atveju yra sėkmingas dėl jų poveikio mikrocirkuliacijai. Ilgalaikis kalcio blokatorių vartojimas pasižymi pakankamu klinikiniu poveikiu.

Patogenetiniu požiūriu ypač įdomus yra didelių ciklooksigeno inhibitorių (indometacino, askorbo rūgšties) dozių vartojimas periferinės kraujotakos sutrikimams koreguoti.

Atsižvelgiant į psichovegetatyvinių sutrikimų dažnį ir sunkumą sergant Raynaud liga, psichotropinė terapija užima ypatingą vietą gydant šiuos pacientus. Tarp šios grupės vaistų yra raminamieji vaistai, turintys anksiolitinį poveikį (tazepamas), tricikliai antidepresantai (amitriptilinas) ir selektyvūs serotonino antidepresantai (metanserinas).

Iki šiol sukurti keli nauji Raynaudo liga sergančių pacientų terapijos aspektai. Pasitelkdami biogrįžtamąjį ryšį, pacientai gali kontroliuoti ir palaikyti tam tikrą odos temperatūrą. Autogeninė treniruotė ir hipnozė turi ypatingą poveikį pacientams, sergantiems idiopatine Raynaudo liga.

[ 14 ], [ 15 ]