Sisteminės sklerodermijos gydymas

Sisteminės sklerodermijos gydymo pagrindas yra vaistų, turinčių antifibrotinį penicilamino (kuprenilo) poveikį, skyrimas kartu su arterijų kraujagysles plečiančiais vaistais ir antitrombocitiniais vaistais. Gydant SSc su širdies pažeidimais, įrodytas deguonies terapijos, lėtinių kalcio kanalų blokatorių ir AKF inhibitorių veiksmingumas.

Sisteminės sklerozės sukeltos plaučių arterinės hipertenzijos gydymas yra labai sudėtinga užduotis, nes jai būdingas nedidelis vaistų pasirinkimas. Gydymas susideda iš bendrųjų priemonių, vaistų vartojimo ir kai kuriais atvejais chirurginio gydymo.

Bendrosios rekomendacijos skirtos sumažinti žalingą išorinį poveikį pacientams, sergantiems plaučių arterine hipertenzija (PAH). Pacientams patariama vengti potencialiai pavojingų simptomų, tokių kaip stiprus dusulys, sinkopė ir krūtinės skausmas. Tik esant besimptomiam lygiui galima tinkamai fiziškai pasirengti. Būtina vengti fizinio aktyvumo pavartojus liši ir esant padidėjusiai oro temperatūrai. Kadangi hipoksija gali pabloginti kraujagyslių susiaurėjimą, pacientams, sergantiems PAH, patartina vengti hipobarinės hipoksijos, kuri atsiranda 1500–2000 m aukštyje, o tai atitinka skrydį, todėl pacientams patariama vengti skraidyti arba skrydžio metu atlikti deguonies terapiją.

Pagrindiniai geriamųjų antikoaguliantų vartojimo pacientams, sergantiems plaučių arterine hipertenzija, principai grindžiami tradicinių venų tromboembolijos rizikos veiksnių, tokių kaip širdies nepakankamumas, nejudrus gyvenimo būdas, hematogeninės trombofilijos, linkusios į trombozę, buvimu ir tromboziniais pokyčiais mikrocirkuliacijoje bei plaučių arterijoje, buvimu.

Gydymas diuretikais gali pagerinti paciento būklę, tačiau specifinių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų apie jų vartojimą nėra atlikta. Naujausiais duomenimis, 49–70 % pacientų vartoja diuretikus. Sergant plaučių arterine hipertenzija, pageidaujama diuretikų klasė nėra apibrėžta, todėl gydytojas gali pasirinkti diuretiką ir jo dozę konkrečioje klinikinėje situacijoje. Pacientams, vartojantiems diuretikus, reikia stebėti elektrolitų kiekį, kuris atspindi inkstų funkciją.

Pacientams, sergantiems plaučių arterine hipertenzija (PAH), deguonies terapija turėtų būti taikoma siekiant nuolat palaikyti didesnį nei 90 % deguonies įsotinimą. Tačiau šiuo metu nėra įrodymų apie ilgalaikio deguonies įkvėpimo teigiamą poveikį.

Tokių tradicinių kraujagysles plečiančių vaistų kaip kalcio kanalų blokatoriai vartojimas pagrįstas plaučių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimu, dėl kurio sumažėja plaučių arterijos slėgis. Tačiau palankus klinikinis ir prognostinis didelių kalcio kanalų blokatorių dozių poveikis nustatytas pacientams, kuriems teigiamas atsakas į ūminį kraujagysles plečiančių vaistų testą, kuris stebimas tik 10–15 % pacientų, sergančių plaučių hipertenzija. Naujausiuose tyrimuose daugiausia buvo vartojami nifedipinas ir diltiazemas. Jų pasirinkimas priklauso nuo širdies susitraukimų dažnio: esant santykinei bradikardijai, reikia skirti nifedipiną, esant pradinei tachikardijai – diltiazemą. Didžiausias šių vaistų veiksmingumas stebimas skiriant dideles vaistų dozes: nifedipino paros dozė turėtų būti 120–240 mg, diltiazemo – 240–720 mg. Kalcio kanalų blokatorių vartojimą ribojantys veiksniai yra sisteminė hipotenzija, blauzdų ir pėdų edema. Kai kuriais atvejais digoksino ir (arba) diuretikų vartojimas padeda sumažinti kalcio kanalų blokatorių šalutinį poveikį.

Prostaciklinas, kurį daugiausia gamina endotelio ląstelės, yra stiprus endogeninis vazodilatatorius. Nustatyta, kad prostaciklinas sukelia selektyvią plaučių vazodilataciją (plaučių kraujagyslių pasipriešinimo ir plaučių arterijos slėgio sumažėjimą) pacientams, sergantiems antrine plaučių hipertenzija dėl plaučių fibrozės. Ilgalaikis intraveninis prostaciklinaro vartojimas padidina dvejų metų išgyvenamumą iki 80 %, palyginti su 33 % taikant tradicinį gydymą, pagerina pacientų gyvenimo kokybę, padidina fizinio krūvio toleravimą ir sumažina plaučių hipertenzijos apraiškas.

Klinikinis prostaciklino vartojimas susijęs su jo stabilių analogų, pasižyminčių skirtingomis farmakokinetinėmis, bet panašiomis farmakodinaminėmis savybėmis, sinteze. Didžiausia patirtis sukaupta vartojant epoprostenolį. Beraprostas yra pirmasis stabilus prostaciklino analogas, skirtas vartoti per burną. Mūsų šalyje iš prostanoidų grupės plaučių arterine hipertenzija sergantiems pacientams gydyti vartojamas tik prostaglandinas E1 – alprostadilis (vasaprostanas).

Endotelinas-1 yra peptidas, kurį daugiausia gamina endotelio ląstelės ir kuris pasižymi stipriomis vazokonstrikcinėmis ir mitogeninėmis savybėmis lygiųjų raumenų ląstelėse. Endotelinas-1 sukelia plaučių ir sisteminę vazokonstrikciją veikdamas lygiųjų raumenų ląsteles, sukeldamas jų spazmą ir sienelių hipertrofiją, ir turi neigiamą inotropinį poveikį. Bosentanas yra pirmasis vaistas iš endotelio receptorių antagonistų klasės, kuris, kaip įrodyta atsitiktinių imčių tyrimuose su pacientais, sergančiais plaučių hipertenzija, pagerina fizinio krūvio toleravimą, funkcinę klasę, hemodinaminius ir echokardiografinius parametrus. Bosentanas yra pasirinktas vaistas pacientams, sergantiems plaučių hipertenzija ir netoleruojantiems prostanoidų. Šis vaistas rekomenduojamas pacientams, sergantiems III ir IV funkcinės klasės plaučių arterine hipertenzija (PAH), gydyti JAV ir Kanadoje. Europoje jis rekomenduojamas tik pacientams, sergantiems III funkcinės klasės ir PAH, susijusia su SSc, be reikšmingos plaučių fibrozės.

Sildenafilis yra stiprus, selektyvus geriamasis cGMP fosfodiesterazės-5 inhibitorius. Jo poveikis atsiranda dėl ląstelės viduje kaupiančio pGMP, kuris atpalaiduoja lygiųjų raumenų ląsteles ir slopina jų proliferaciją. Teigiamas sildenafilio poveikis įrodytas pacientams, sergantiems su SSc susijusia plaučių arterine hipertenzija. Sisteminės sklerozės gydymas sildenafiliu turėtų būti svarstomas pacientams, sergantiems plaučių hipertenzija ir kuriems kiti vaistai yra neveiksmingi.