Sisteminis gydymas gliukokortikoidais gydant bronchų astmą

Bronchinės astmos gydymui tinkamiausi vaistai yra prednizolono ir triamcinolono grupių vaistai.

Labai sunkiais bronchinės astmos atvejais ir nesant kitų gydymo metodų poveikio, rekomenduojama vartoti trumpai veikiančius vaistus (prednizoną, prednizoloną, metilprednizoloną).

Indikacijos

Sisteminė gliukokortikoidų terapija atliekama tik laikantis griežtų nurodymų:

• labai sunki bronchinės astmos eiga, kai visi kiti gydymo metodai nepadeda;
• nuo kortikosteroidų priklausoma bronchų astma (t. y. kai pacientas jau ilgą laiką gydomas gliukokortikoidais ir šiuo metu jų nutraukti neįmanoma);
• astminė būsena (gliukokortikoidai skiriami parenteraliai);
• koma sergant bronchine astma (gliukokortikoidai skiriami parenteraliai);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gydymo protokolas

Sisteminis gliukokortikoidų gydymas turi šiuos veikimo mechanizmus:

• stabilizuoja putliąsias ląsteles, neleidžia jų degranuliacijai ir alergijos bei uždegimo mediatorių išsiskyrimui;
• blokuoti IgE (reaginų) susidarymą;
• slopina vėlyvąją astminę reakciją, kurią sukelia ląstelių uždegiminės reakcijos slopinimas dėl limfocitų ir monocitų persiskirstymo, neutrofilų gebėjimo migruoti iš kraujagyslių slopinimas ir eozinofilų persiskirstymas. Vėlyvoji astminė reakcija prasideda praėjus 3–4 valandoms po sąlyčio su alergenu, jos maksimumas stebimas po 12 valandų ir trunka ilgiau nei 12 valandų; tai atspindi bronchų astmos progresavimo mechanizmus. Su vėlyvąja astmine reakcija susijęs ilgai (savaites ir mėnesius) išliekantis bronchų hiperreaktyvumas;
• stabilizuoti lizosomų membranas ir sumažinti lizosomų fermentų, kurie pažeidžia bronchopulmoninę sistemą, išsiskyrimą;
• slopina histamino kraujagysles plečiantį poveikį;
• padidinti bronchų beta adrenerginių receptorių skaičių ir jautrumą adrenomimetikų bronchus plečiančiam poveikiui;
• sumažinti bronchų gleivinės patinimą;
• padidinti endogeninių katecholaminų aktyvumą;

Patekę į ląstelę, gliukokortikoidai jungiasi prie specifinių citoplazminių receptorių, sudarydami hormonų-receptorių kompleksą, kuris sąveikauja su chromatinu ląstelės branduolyje. Dėl to suaktyvėja baltymų, tarpininkaujančių gliukokortikoidų poveikiui, sintezė. Visas procesas trunka apie 6 valandas, todėl gliukokortikoidai nesustabdo astmos priepuolių bronchinės astmos paūmėjimo metu; jie pradeda veikti ne anksčiau kaip po 6 valandų nuo jų vartojimo.

Naudojamos 3 gliukokortikoidų grupės:

• prednizolono grupė: prednizolonas (0,005 g tabletės; 1 ml ampulės, kuriose yra 30 mg vaisto); metilprednizolonas (metilprednizolonas, urbazonas - 0,004 g tabletės);
• triamcinolono grupė: triamcinolonas, kenakortas, polkortolonas, berlikortas (tabletės po 0,004 g);
• deksametazono grupė: deksametazonas, deksonas, deksazonas (tabletės po 0,0005 g; ampulės, skirtos į veną ir į raumenis suleisti 1 ir 2 ml 0,4% tirpalo, kuriame yra atitinkamai 4 ir 8 mg vaisto).

Gydymo metodas pagal ME Gershwin (1984):

• paūmėjimo atveju pradėkite nuo didelių dozių (pavyzdžiui, 40–80 mg prednizolono per parą);
• simptomams susilpnėjus, dozę lėtai (per 5–7 dienas) mažinkite iki palaikomosios dozės, pavyzdžiui, po 50 % kiekvieną dieną;
• lėtiniam (ilgalaikiam) gydymui vartokite mažesnę nei 10 mg prednizolono paros dozę;
• vartokite vaistą pirmoje dienos pusėje;
• gydymo pradžioje paros dozę padalinkite į 2–3 dozes;
• jei reikia daugiau nei 7,5 mg prednizolono per parą, pabandykite taikyti pertraukiamąjį gydymą (pvz., 15 mg prednizolono kas antrą dieną vietoj 7,5 mg per parą);
• Norint sumažinti per burną vartojamo prednizolono paros dozę, dalį per burną vartojamo vaisto galima pakeisti inhaliaciniu bekotidu, remiantis tuo, kad 6 mg prednizolono aktyvumu prilygsta 400 mg bekotido.

V. I. Trofimovas (1996) rekomenduoja pradėti gydymą gliukokortikoidų tabletėmis, kurių paros dozė yra 20–40 mg prednizolono arba 16–32 mg metilprednizolono, triamcinolono – 2/3–3/4 paros dozės, kurią pacientas turėtų išgerti ryte po pusryčių, likusią dalį – po pietų (iki 15.00 val.), atsižvelgiant į gliukokortikoidų gamybos cirkadinius ritmus ir organizmo audinių bei ląstelių jautrumą jiems. Paciento būklei žymiai pagerėjus (astmos priepuolių nebuvimas 7–10 dienų), gliukokortikoidų dozę galima mažinti po 1/2 tabletės kas 3 dienas, o pasiekus 10 mg prednizolono dozę arba lygiavertę kito vaisto dozę – po 1/4 tabletės likus 3 dienoms iki visiško nutraukimo arba palaikomosios dozės (paprastai 1,1/2 tabletės) tęsimo. Jei pacientas gliukokortikoidus vartoja ilgą laiką (daugiau nei 6 mėnesius), dozę reikia mažinti lėčiau: po 1/2 - 1/4 tabletės per 7-14 dienų ar ilgiau.

Rekomenduojama gliukokortikoidų vartojimą per burną derinti su jų inhaliacinių formų vartojimu, tai leidžia žymiai sumažinti geriamųjų vaistų terapines ir palaikomąsias dozes.

Jei sunkios astmos kontrolei reikia ilgai vartoti gliukokortikoidus, patartina vartoti pakaitomis (dvigubą paros dozę kas antrą dieną vieną kartą per dieną ryte), tai sumažina antinksčių slopinimo ir sisteminio šalutinio poveikio riziką. Trumpas geriamųjų gliukokortikoidų, priklausančių prednizolono ir triamcinolono grupei, pusinės eliminacijos laikas leidžia vartoti pakaitomis. Reikėtų pabrėžti, kad pakaitinis gliukokortikoidų vartojimo režimas paprastai yra priimtinas, kai kasdienis vartojimas jau pagerina astmos eigą ir sumažina prednizolono paros dozę iki 5–7,5 mg per parą; tačiau jei būklė pablogėja, būtina grįžti prie kasdienio vaisto vartojimo. Esant labai sunkiai astmai, pakaitinis režimas yra neveiksmingas; gliukokortikoidus reikia vartoti kasdien ir net 2 kartus per dieną.

Remiantis bendra Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto (JAV) ir PSO ataskaita „Bronchinė astma. Pasaulinė strategija“, trumpas gydymo geriamaisiais gliukokortikoidais kursas (5–7 dienos) gali būti taikomas kaip „maksimali terapija“, siekiant kontroliuoti paciento astmos eigą. Šis kursas gali būti taikomas tiek nekontroliuojamos astmos gydymo pradžioje, tiek tuo laikotarpiu, kai pacientas pastebi laipsnišką savo būklės blogėjimą. Trumpų kursų (mažiau nei 10 dienų) šalutinis poveikis paprastai nepasireiškia, gliukokortikoidų vartojimą galima nutraukti iš karto po trumpų kursų.

Jei yra kontraindikacijų vartoti gliukokortikoidinius vaistus per burną (erozinis gastritas, skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa), Kenolog-40 (pailginto atpalaidavimo triamcinolono vaistas) gali būti vartojamas į raumenis 1-2 ml (40-80 mg) doze kartą per 4 savaites.

Injekcijų skaičius gydymo kurso metu ir intervalai tarp injekcijų nustatomi individualiai, tačiau, deja, ilgai gydant, poveikio trukmė trumpėja ir injekcijos tampa dažnesnės. Kai kuriems pacientams, sergantiems nuo kortikosteroidų priklausomu bronchų astmos variantu, vietoj sistemingo gliukokortikoidų vartojimo per burną, kenalogą leidžiamas į raumenis kartą per 3-4 savaites.

Esant sunkiems paūmėjimams, stipriems bronchinės astmos priepuoliams, keliantiems grėsmę astmos išsivystymui, dažnai reikia į veną leisti dideles gliukokortikoidų dozes trumpais intervalais. Manoma, kad optimali gliukokortikoidų koncentracija plazmoje pasiekiama skiriant hidrokortizono hemisukcinatą 4-8 mg/kg doze arba prednizoloną 1-2 mg/kg doze kas 4-6 valandas. Veiksmingesnis yra gliukokortikoidų lašinimas į veną, kurį galima atlikti 1-4 kartus per dieną, priklausomai nuo paciento būklės. Paprastai gydymo gliukokortikoidų lašinamosiomis infuzijomis į veną kursas, kol pasiekiamas optimalus poveikis, yra 3-7 dienos, po to gliukokortikoidų vartojimas nutraukiamas, palaipsniui mažinant dozę 1/4 pradinės paros dozės, pridedant inhaliuojamųjų gliukokortikoidų.

Sergant nuo gliukokortikoidų priklausoma bronchine astma, visiškai nutraukti gliukokortikoidų vartojimo neįmanoma; gana veiksminga yra 5–10 mg prednizolono paros dozė.

Gliukokortikoidų terapija nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma

Dauguma pulmonologų mano, kad sisteminė geriamųjų gliukokortikoidų terapija yra kontraindikuotina pirmąjį nėštumo trimestrą dėl didelės vaisiaus apsigimimų rizikos. Inhaliaciniai gliukokortikoidai gali būti naudojami bronchinei astmai gydyti (ne didesne kaip 1000 mcg per parą doze) viso nėštumo metu, nes jų sisteminis šalutinis poveikis yra nedidelis, o vaisiaus mirties dėl hipoksijos rizika astmos priepuolių metu yra didelė.

II–III trimestrais, jei reikia, galima vartoti mažas gliukokortikoidų dozes per burną kartu su inhaliuojamais gliukokortikoidais. Esant sunkiems astmos priepuoliams ir astmai, skirti intraveniniai gliukokortikoidai.

Komplikacijos po procedūros

Sisteminio gliukokortikoidų gydymo šalutinis poveikis:

• nutukimas, daugiausia krūtinės, pilvo, kaklo stuburo srityse, mėnulio formos, hipereminio veido atsiradimas;
• psichozė, emocinis labilumas;
• plonėjanti, sausa oda, violetinės-violetinės strijos;
• spuogai, hirsutizmas;
• raumenų atrofija;
• osteoporozė, įskaitant stuburo osteoporozę (galimi stuburo lūžiai);
• skrandžio sulčių hipersekrecija ir padidėjęs rūgštingumas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų vystymasis;
• hiperglikemija (steroidinis cukrinis diabetas);
• arterinė hipertenzija;
• natrio susilaikymas, edema;
• užpakalinė subkapsulinė katarakta;
• tuberkuliozės proceso aktyvavimas;
• antinksčių slopinimas.

Staigus gliukokortikoidų vartojimo nutraukimas po ilgalaikio vartojimo, ypač didelėmis dozėmis, sukelia greitą nutraukimo sindromo atsiradimą, kuris pasireiškia:

• bronchinės astmos pablogėjimas, astmos priepuolių atsinaujinimas, galimas astmos būklės išsivystymas;
• reikšmingas kraujospūdžio sumažėjimas;
• staigus silpnumas;
• pykinimas, vėmimas;
• artralgija, mialgija;
• pilvo skausmas;
• galvos skausmas.

Siekiant sumažinti gliukokortikoidų terapijos šalutinio poveikio atsiradimą ir sumažinti priklausomybę nuo kortikosteroidų, rekomenduojama:

• stenkitės vartoti mažesnes vaisto dozes;
• derinti gydymą su Intal įkvėpimu;
• skirti trumpo veikimo vaistus (prednizoloną, urbazoną, polkortoloną) ir nevartoti ilgai veikiančių gliukokortikoidų (kenalogo, deksazono ir kt.);
• gliukokortikoidą skirti pirmoje dienos pusėje, didžiausią paros dozės dalį duoti ryte, kad vaisto koncentracija kraujyje sutaptų su didžiausiu endogeninio kortizolio išsiskyrimu;
• Palaikomąją vaisto dozę (1,5–2 tabletes) patartina skirti pertraukomis (t. y. dvigubą palaikomąją dozę gerti vieną kartą ryte, bet kas antrą dieną). Toks vartojimo būdas sumažina antinksčių slopinimo ir šalutinio poveikio atsiradimo galimybę;
• Norint sumažinti priklausomybę nuo kortikosteroidų, mažinant prednizolono dozę ir pereinant prie palaikomųjų dozių, gerkite etiolio po 0,1 g 3 kartus per dieną (kontroliuojant kraujospūdį), glicirhizės – po 0,05 g 2–3 kartus per dieną per burną. Šie vaistai stimuliuoja antinksčius. Priklausomybei nuo kortikosteroidų sumažinti taip pat galite vartoti Kaukazo dioskorėjos tinktūrą po 30 lašų 3 kartus per dieną;
• naudoti RDT kartu su akupunktūra;
• Norint išvengti arba sumažinti geriamojo gliukokortikoidų terapijos šalutinį poveikį, patartina dalį dozės pakeisti inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais;
• naudoti plazmaferezę, hemosorbciją.

Viena sunkiausių sisteminio gliukokortikoidų terapijos komplikacijų yra osteoporozė. Jos profilaktikai ir gydymui vartojami vaistai, kurių sudėtyje yra skydliaukės C ląstelių hormono kalcitonino – kalcitrino, miakalciko. Kalcitrinas skiriamas po 1 V po oda arba į raumenis kasdien mėnesį su pertraukomis kas 7 dienas (25 injekcijų kursas) arba po 3 V kas antrą dieną (15 injekcijų kursas). Miakalcikas (lašišos kalcitoninas) leidžiamas po oda arba į raumenis po 50 V (4 savaičių kursas). Miakalcikas taip pat gali būti vartojamas kaip intranazalinis purškalas po 50 V kas antrą dieną 2 mėnesius, po to daroma dviejų mėnesių pertrauka. Gydymas kalcitonino preparatais turėtų būti atliekamas kartu su geriamuoju kalcio gliukonatu, kurio dozė yra 3–4 g per parą. Kalcitonino preparatai skatina kalcio patekimą į kaulinį audinį, mažina osteoporozės simptomus, turi priešuždegiminį poveikį, mažina putliųjų ląstelių degranuliaciją ir priklausomybę nuo kortikosteroidų.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]