Šiuolaikiniai paroksizminės naktinės hemoglobinurijos diagnostikos ir gydymo metodai

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija (PNH) yra reta (našlaitė) liga. Mirtingumas nuo paroksizminės naktinės hemoglobinurijos yra apie 35 % per 5 metus nuo ligos pradžios. Deja, dauguma atvejų lieka nediagnozuoti. Klinikiniai požymiai yra įvairūs, pacientams gali būti diagnozuotos tokios diagnozės kaip aplazinė anemija, nežinomos etiologijos trombozė, hemolizinė anemija, refrakterinė anemija (mielodisplastinis sindromas). Vidutinis pacientų amžius yra 30–35 metai.

Pagrindinė patogenezės grandis yra GPI-AP (glikozilfosfatidilinozitolio inkarinio baltymo) baltymo praradimas ląstelės paviršiuje dėl somatinės mutacijos. Šis baltymas yra inkaras, ir jam netekus, kai kurie svarbūs baltymai negali prisitvirtinti prie membranos. Daugelis baltymų praranda gebėjimą prisitvirtinti, o tai naudojama diagnozuojant paroksizminę naktinę hemoglobinuriją imunofenotipavimo būdu (eritrocitai CD59-, granulocitai CD16-, CD24-, monocitai CD14-). Ląstelės, kuriose nėra tiriamų baltymų, vadinamos PNH klonu. Visi šie baltymai turi sąveikauti su komplemento sistemos baltymais, ypač su C3b ir C4b, sunaikindami klasikinio ir alternatyvaus komplemento kelio fermentinius kompleksus ir taip sustabdydami komplemento grandininę reakciją. Šių baltymų nebuvimas veda prie ląstelių sunaikinimo aktyvuojant komplemento sistemą.

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos klinikiniai sindromai yra trys: hemolizinis, trombozinis ir citopeninis. Kiekvienas pacientas gali turėti vieną, du arba visus tris sindromus.

„Klasikinė“ forma – tai ligos pasireiškimas ryškia hemolize ± tromboze, šios formos kaulų čiulpai yra hiperląsteliniai. Išskiriama atskira paroksizminės naktinės hemoglobinurijos ir kaulų čiulpų nepakankamumo derinio forma (paroksizminė naktinė hemoglobinurija + aplazinė anemija, paroksizminė naktinė hemoglobinurija + mielodisplazinis sindromas), kai nėra ryškių klinikinių apraiškų, tačiau yra netiesioginių laboratorinių hemolizės požymių. Galiausiai, yra trečia, subklinikinė forma, kai nėra klinikinių ir laboratorinių hemolizės požymių, tačiau yra kaulų čiulpų nepakankamumas ir mažas (S 1%) PNH klonas.

Hemolizė daugiausia susijusi su CD59 baltymo (reaktyviosios lizės membranos inhibitoriaus (MIRL)) nebuvimu raudonųjų kraujo kūnelių paviršiuje. Hemolizė, esant paroksizminei naktinei hemoglobinurijai, yra intravaskulinė, todėl gali pasireikšti tamsus šlapimas (hemosiderinurija) ir stiprus silpnumas. Laboratoriniai tyrimai rodo haptoglobino sumažėjimą (fiziologinė gynybinė reakcija hemolizės metu), laktatdehidrogenazės (LDH) padidėjimą, teigiamą laisvojo hemoglobino šlapime testą (hemosiderinurija), hemoglobino sumažėjimą, po kurio padidėja retikulocitų skaičius, ir nesusijungusio bilirubino frakcijos padidėjimą. Paroksizminei naktinei hemoglobinurijai diagnozuoti naudojami Hemos testas (raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė, kai į kraujo mėginį įlašinama keli lašai rūgšties) ir sacharozės testas (sacharozės pridėjimas aktyvuoja komplemento sistemą).

Šiuo metu manoma, kad hemolizė vyksta beveik nuolat, tačiau turi intensyvėjimo periodų. Didelis laisvo hemoglobino kiekis sukelia klinikinių apraiškų kaskadą. Laisvas hemoglobinas aktyviai jungiasi su azoto oksidu (NO), todėl sutrinka lygiųjų raumenų tonuso reguliacija, aktyvuojasi ir agreguojasi trombocitai (pilvo skausmas, disfagija, impotencija, trombozė, plaučių hipertenzija). Laisvas hemoglobinas, nesusijungęs su haptoglobinu, pažeidžia inkstus (ūminė tubulonekrozė, pigmentinė nefropatija) ir po kelerių metų gali sukelti inkstų nepakankamumą. Tamsus šlapimas ryte aiškinamas komplemento sistemos aktyvacija dėl respiracinės acidozės miego metu. Tamsaus šlapimo nebuvimas kai kuriems pacientams, esant kitiems laboratoriniams hemolizės požymiams (padidėjęs LDH), neprieštarauja diagnozei ir yra paaiškinamas laisvo hemoglobino prisijungimu prie haptoglobino ir azoto oksido, hemoglobino reabsorbcija inkstuose.

Trombozė diagnozuojama 40 % pacientų ir yra pagrindinė mirties priežastis, dažniausiai tai kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas) ir plaučių embolija. Trombozė, pasireiškianti paroksizmine naktine hemoglobinurija, turi savų ypatybių: ji dažnai sutampa su hemolizės epizodais ir atsiranda nepaisant antikoaguliantų terapijos ir nedidelio PNH klono. Patofiziologinis trombozės pagrindas apima trombocitų aktyvaciją dėl CD59 trūkumo, endotelio aktyvaciją, sutrikusią fibrinolizę, mikrodalelių susidarymą ir fosfolipidų patekimą į kraują dėl komplemento sistemos aktyvacijos. Nemažai autorių nurodo D-dimerų padidėjimą ir pilvo skausmą kaip pagrindinius trombozės prognozuojančius veiksnius.

Kaulų čiulpų nepakankamumo sindromo patogenezė esant paroksizminei naktinei hemoglobinurijai nėra aiški. Kaulų čiulpuose yra normalių kamieninių ląstelių (GPI+) ir ląstelių su mutacija (GPI-). Mažas (mažiau nei 1 %) PNH klonas dažnai atsiranda pacientams, sergantiems aplazine anemija ir mielodisplaziniu sindromu.

Auksinis standartas paroksizminės naktinės hemoglobinurijos diagnozei yra periferinio kraujo ląstelių imunofenotipų nustatymas PNH klonui nustatyti. Tyrimo išvada rodo PNH klono dydį eritrocituose (CD 59-), granulocituose (CD16-, CD24-) ir monocituose (CD14-). Kitas diagnostinis metodas yra FLAER (fluorescenciniu būdu žymėtas neaktyvus toksinas aerolizinas) – tai fluorescenciniais žymenimis žymėtas bakterinis toksinas aerolizinas, kuris jungiasi prie GPI baltymo ir inicijuoja hemolizę. Šio metodo privalumas yra galimybė ištirti visas ląstelių linijas viename mėginyje, trūkumas yra tai, kad negalima ištirti su labai mažu granulocitų skaičiumi, kuris stebimas sergant aplazine anemija.

Gydymą galima suskirstyti į palaikomąjį gydymą, trombozės prevenciją, imunosupresiją, eritropoezės stimuliavimą, kamieninių ląstelių transplantaciją ir gydymą biologiniais vaistais. Palaikomasis gydymas apima raudonųjų kraujo kūnelių perpylimus, folio rūgšties, vitamino B12 ir geležies papildų skyrimą. Dauguma pacientų, sergančių „klasikine“ paroksizmine naktine hemoglobinurija, yra priklausomi nuo kraujo perpylimų. Hemochromatozė su širdies ir kepenų pažeidimu pacientams, sergantiems paroksizmine naktine hemoglobinurija, yra reta, nes hemoglobinas filtruojamas į šlapimą. Aprašyta inkstų hemosiderozės atvejų.

Trombozės profilaktika atliekama varfarinu ir mažos molekulinės masės heparinu, INR turėtų būti 2,5–3,5. Trombozės rizika nepriklauso nuo PNH klono dydžio.

Imunosupresija atliekama ciklosporinu ir antitimocitų imunoglobulinu. Ūminės hemolizės metu prednizolonas vartojamas trumpu kursu.

Kamieninių ląstelių transplantacija yra vienintelis metodas, suteikiantis visiško pasveikimo galimybę. Deja, komplikacijos ir donoro pasirinkimo sunkumai, susiję su alogenine transplantacija, riboja šio metodo taikymą. Pacientų, sergančių paroksizmine naktine hemoglobinurija po alogeninės transplantacijos, mirtingumas yra 40 %.

Nuo 2002 m. visame pasaulyje vartojamas vaistas ekulizumabas, kuris yra biologinis agentas. Šis vaistas yra antikūnas, blokuojantis komplemento sistemos C5 komponentą. Patirtis rodo padidėjusį išgyvenamumą, sumažėjusią hemolizę ir trombozę bei pagerėjusią gyvenimo kokybę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinikinis „klasikinio“ paroksizminės naktinės hemoglobinurijos varianto atvejis

Pacientė D., 29 metai. Skundai dėl silpnumo, geltonos odenos, tamsaus šlapimo ryte, kai kuriomis dienomis – geltono, bet drumsto šlapimo su nemaloniu kvapu. 2007 m. gegužės mėn. pirmą kartą pasirodė tamsus šlapimas. 2007 m. rugsėjį ji buvo apžiūrėta Hematologijos tyrimų centre (HRC) Maskvoje. Remiantis teigiamu Hemos ir sacharozės testu, 37 % (norma – 0) eritrocitų klono, kurio imunofenotipas CD55-/CD59-, nustatymu kraujyje, hemosiderinurija, anemija, retikulocitoze kraujyje iki 80 % (norma – 0,7–1 %), hiperbilirubinemija dėl netiesioginio bilirubino, nustatyta ši diagnozė: paroksizminė naktinė hemoglobinurija, antrinė folatų ir geležies stokos anemija.

2008 m. nėštumo metu padidėjo hemolizė. 2008 m. birželį, 37 savaitę, dėl dalinio placentos atitrūkimo ir vaisiaus hipoksijos rizikos buvo atliktas cezario pjūvis. Pooperacinį laikotarpį apsunkino ūminis inkstų nepakankamumas ir sunki hipoproteinemija. Intensyviosios terapijos skyriuje ūminis inkstų nepakankamumas išnyko ketvirtą dieną, kraujo tyrimai normalizavosi, palengvėjo edemos sindromas. Po savaitės temperatūra pakilo iki 38–39 °C, atsirado silpnumas, šaltkrėtis. Buvo diagnozuotas metroendometritas. Terapija buvo neveiksminga, atlikta gimdos ir kiaušintakių ekstirpacija. Pooperacinį laikotarpį apsunkino kepenų nepakankamumas su cholestazės, citolizės, mezenchiminio uždegimo, sunkios hipoproteinemijos ir trombocitopenijos sindromais. Ultragarso duomenimis, diagnozuota kepenų venų ir vartų venos trombozė. Taikytas antibakterinis ir antikoaguliantų gydymas, hepatoprotektorių, prednizolono skyrimas, pakaitinė terapija FFP, EMOLT ir trombocitų koncentratu.

Dėl kepenų vartų ir tikrųjų venų trombozės, mažų plaučių arterijos šakų trombozės, infekcinių komplikacijų išsivystymo, sparčiai didėjančio ascito, ji buvo pakartotinai paguldyta į Valstybinį tyrimų centrą. Intensyvus antikoaguliantų ir antibiotikų gydymas lėmė dalinę kepenų vartų ir tikrųjų venų rekanalizaciją, pastebėtas ascito sumažėjimas. Vėliau pacientei ilgą laiką buvo skiriamas mažos molekulinės masės heparinas – Clexane.

Šiuo metu, remiantis laboratoriniais parametrais, pacientui vis dar yra hemolizė – hemoglobino sumažėjimas iki 60–65 g/l (norma 120–150 g/l), retikulocitozė iki 80 % (norma – 0,7–1 %), LDH lygio padidėjimas iki 5608 U/l (norma – 125–243 U/l), hiperbilirubinemija iki 300 μmol/l (norma – 4–20 μmol/l). Periferinio kraujo imunofenotipavimas – bendra eritrocitų PNH klono vertė yra 41 % (norma – 0), granulocitų – FLAER- / CD24 – 97,6 % (norma – 0), monocitų – FLAER- / CD14 – 99,3 % (norma – 0). Atliekama nuolatinė pakaitinė terapija plautais eritrocitais (2–3 perpylimai kas 2 mėnesius), folio rūgštimi, geležies preparatais, vitaminu B12 _. Atsižvelgiant į labai didelę trombogeninę riziką, taikoma terapija varfarinu (INR - 2,5). Pacientas įtrauktas į nacionalinį PNH registrą planuoti terapijai ekulizumabu.

Aplazinės anemijos ir paroksizminės naktinės hemoglobinurijos derinio klinikinis atvejis

Pacientas E., 22 metai. Skundai dėl bendro silpnumo, spengimo ausyse, dantenų kraujavimo, kūno sumušimų, 3 kg svorio kritimo, padidėjusios kūno temperatūros iki 38 laipsnių.

Ligos pradžia yra palaipsniška, maždaug po 1 metų, kai ant kūno pradėjo atsirasti mėlynių. Prieš šešis mėnesius atsirado dantenų kraujavimas, padidėjo bendras silpnumas. 2012 m. balandžio mėn. užfiksuotas hemoglobino sumažėjimas iki 50 g/l. Centrinėje regioninėje ligoninėje terapija vitaminu B12 _ir geležies preparatais teigiamo poveikio nedavė. Respublikinės klinikinės ligoninės hematologijos skyriuje – sunki anemija, Hb – 60 g/l, leukopenija 2,8x109 ^/ l (norma – 4,5–9x109 ^/ l), trombopenija 54x109 ^/ l (norma – 180–320x109 /l), LDH padidėjimas – 349 U/l (norma 125–243 U/l) ^.

Remiantis kaulų čiulpų aspiracinės biopsijos duomenimis, sumažėja megakariocitų linija. Periferinio kraujo imunofenotipavimas: bendra eritrocitų PNH klono vertė yra 5,18 %, granulocitų - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monocitų - FLAER-/CD14- 70,86 %.

Pacientui buvo atliktos trys raudonųjų kraujo kūnelių perpylimai. Šiuo metu svarstoma alogeninė kamieninių ląstelių transplantacija arba biologinė terapija.

KSMU Ligoninės terapijos katedros asistentė Kosterina Anna Valentinovna. Šiuolaikiniai paroksizminės naktinės hemoglobinurijos diagnostikos ir gydymo metodai // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. gruodis / 1 tomas

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]