Dabartinis požiūris į hiperurikemijos patogenezinius mechanizmus

Podagra yra sisteminė tofusinė liga, kuriai būdingas natrio monourato kristalų nusėdimas įvairiuose organuose ir audiniuose bei dėl to atsirandantis uždegimas asmenims, sergantiems hiperurikemija, kurią sukelia aplinkos ir (arba) genetiniai veiksniai. Podagros patogenezė pagrįsta šlapimo rūgšties (purino) metabolizmo sutrikimu ir šlapimo rūgšties (ŠR) kiekio padidėjimu kraujyje. Šlapimo rūgšties metabolizmo pagrindas yra jos hiperprodukcija ir sumažėjusi išsiskyrimas per inkstus. Tuo pačiu metu tik 10 % pacientų, sergančių pirmine podagra, turi tik endogeninės šlapimo rūgšties susidarymo sutrikimų. Kitiems pacientams pagrindinis hiperurikemijos susidarymo veiksnys yra šlapimo rūgšties išsiskyrimo per inkstus sutrikimas.

Be kaulų ir raumenų sistemos pažeidimų, podagrai būdingi ir visceraliniai pasireiškimai, vienas iš jų – uratinė nefropatija. Uratinė nefropatija yra lėtinio tubulointersticinio nefrito variantas, kuriam būdingas šlapimo rūgšties kristalų kaupimasis intersticyje, jame išsivystantis antrinis uždegiminis procesas ir kanalėlių aparato epitelio pažeidimas, sutrikdant jo funkciją ir reabsorbcijos procesus.

Šlapimo rūgšties pernaša inkstais yra keturių procesų kaskada: glomerulų filtracija, beveik visiškas filtruotos šlapimo rūgšties reabsorbcija, sekrecija ir poskrecinė reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose. Uratas nesijungia su baltymais, todėl laisvai filtruojamas glomeruluose. Kanalėlių sekrecijos greitis yra daug mažesnis nei kanalėlių reabsorbcijos greitis, todėl išskiriamo urato indėlis į bendrą išskiriamo urato kiekį yra mažas. Beveik 98–100 % filtruotos šlapimo rūgšties reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose, po to resekretuojama 50 % filtruoto urato, o tada reabsorbuojama beveik 80 % išskirto urato ir galiausiai pašalinama apie 7–10 % filtruoto urato. Reabsorbcijos, sekrecijos ir poskrecinės reabsorbcijos fazės vyksta proksimaliniuose kanalėliuose. Reabsorbcijos ir sekrecijos procesus vykdo specifinės molekulės (transporteriai), esančios proksimalinių kanalėlių epitelio šepetėlinėje sienelėje.

Dauguma uratų transporterių priklauso OAT šeimai. Uratų reabsorbciją kanalėliuose atlieka organinis anijonų transporteris (uratų anijonų mainų sistema), identifikuojamas kaip URAT1 (koduojamas SLC22A12 geno). Šis transporteris yra tik žmonių organizme. Daugybė tyrimų, įskaitant atliktus su asmenimis, sergančiais šeimine hipourikemija, rodo SLC22A12 geno, koduojančio URAT1 transporterį, mutaciją. Nustatyta, kad šiems pacientams probenecidas ir piridinamidas (vaistas nuo tuberkuliozės, turintis antiurikozurinį poveikį) praktiškai neturi jokio poveikio šlapimo rūgšties išsiskyrimui.

Be URAT1, yra ir kitų transporterių: URATv1, SLC5A8 koduojamas natrio priklausomas kontrtransporteris, OAT šeimos organinių anijonų transporteriai (OAT1 ir OAT3, OAT2 ir OAT4), ABCG2 (uratų transporteris surinkimo kanalėliuose), SLC2A3 (natrio/fosfato kontrtransporteris proksimalinių kanalėlių). OAT2 ir OAT4 yra proksimalinių kanalėlių OAT1 ir OAT3 apikalinėje membranoje, jos bazolateralinėje dalyje, jų pagrindinė funkcija – organinių anijonų ir bikarboksilato mainai, tačiau tuo pačiu metu yra duomenų apie jų poveikį uratų pernašai.

URATv1 (OATv1), kuris vėliau buvo pavadintas GLUT9, koduojamas SLC2A9 geno, yra įtampos priklausomas organinių jonų, daugiausia gliukozės ir fruktozės, taip pat uratų transporteris, šio geno polimorfizmas yra susijęs su hipourikemija, kas buvo patvirtinta genetiniais tyrimais.

Mažiau tirti mechanizmai, veikiantys šlapimo rūgšties sekreciją. Sutrikusi sekrecija susijusi su ATP priklausomo siurblio pokyčiais, MRP4 geno, koduojančio uromodulino susidarymą (Tamm-Horsfall baltymas, ABSG2 genas), mutacijomis. Tikslus mechanizmas, kuriuo uromodulinas veikia uratų sekreciją, vis dar nežinomas, galbūt jis susijęs su natrio reabsorbcijos padidėjimu proksimaliniuose kanalėliuose ir tuo pačiu šlapimo rūgšties reabsorbcija.

Sutrikusi inkstų transporterių veikla ir padidėjusi šlapimo rūgšties reabsorbcija gali sukelti hiperurikemiją ir galiausiai podagrą. Nemažai tyrimų, susijusių su uratų transporterių disfunkcija, nustatė genetines mutacijas, tačiau dauguma šių tyrimų buvo skirti genetinių mutacijų buvimui uratų transporteriuose pacientams, sergantiems hipourikemija, o mutacijų buvimo pacientams, sergantiems hiperurikemija, klausimas lieka mažiau ištirtas. Pažymėtini duomenys apie URAT1 ir GLUT9 transporterių aktyvaciją laikantis purinų turtingos dietos, arterinės hipertenzijos ir vietinės išemijos, o tai savo ruožtu padidina šlapimo rūgšties reabsorbciją. Yra įrodymų, kad sutrikusi uratų ir natrio reabsorbcija apikaliniuose kanalėliuose per URAT1, todėl vėliau išsivysto hiperurikemija, veikiant diabetinei ketoacidozei, intoksikacijai etanolaminu, gydymui pirazinamidu, hiperinsulinemijai ir metaboliniam sindromui. Taigi, sutrikusi šlapimo rūgšties išsiskyrimas per inkstus gali būti antrinis procesas dėl inkstų kanalėlių aparato pažeidimo.

Kanalinio aparato darbą pacientams, sergantiems podagra, galima įvertinti pagal paros ekskreciją, klirensą, išskiriamą frakciją (EF), šlapimo rūgšties reabsorbciją, kalcio (Ca), fosforo (P) ir amoniako ekskreciją. Be to, „standartinis“ paciento tyrimas neleidžia nustatyti inkstų funkcijos sutrikimo požymių. Paprasčiausias ir prieinamiausias metodas yra įvertinti šlapimo rūgšties klirensą, vėliau perskaičiuojant jį pagal kūno paviršiaus plotą. Mūsų atlikti tyrimai su pacientais, sergančiais podagra, parodė gana didelę šio testo informacijos vertę uratinės nefropatijos požymiams nustatyti, todėl šlapimo rūgšties klirenso vertė, mažesnė nei 7 ml/min./1,73 m2, turi 90 % jautrumą ir 66 % specifiškumą.

Ligoninės terapijos katedros magistrantė Khalfina Tamila Nilovna. Šiuolaikinis požiūris į hiperurikemijos patogenezinius mechanizmus // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. gruodis / 1 tomas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]