Stuburo skausmo gydymas

Nugaros skausmas yra itin dažnas simptomas, kuriuo bent kartą gyvenime susiduria 80 % Vakarų Europos gyventojų. Iš 1000 pramonės darbuotojų 50 kasmet negali dirbti dėl nugaros skausmo tam tikru gyvenimo momentu. Jungtinėje Karalystėje dėl nugaros skausmo kasmet prarandama 11,5 mln. darbo dienų. Bendrosios praktikos gydytojas kasmet konsultuoja 20 iš 1000 žmonių dėl šios ligos, iš kurių 10–15 % tenka gulėti ligoninėje. Operacija atliekama mažiau nei 10 % hospitalizuotų asmenų.

Daugeliu atvejų nugaros skausmas praeina savaime: iš tų, kurie kreipiasi į bendrosios praktikos gydytoją, 70 % pagerėjimą pastebi per 3 savaites, 90 % – per 6 savaites, ir tai nepriklauso nuo paciento gaunamo gydymo. Tačiau reikia nepamiršti, kad nugaros skausmas gali būti ir sunkios ligos – piktybinio naviko, vietinės infekcijos, nugaros smegenų ar arklio uodegos užspaudimo – požymis, ir, žinoma, tokius atvejus reikia greitai diagnozuoti. Senyvas paciento amžius verčia rimčiau vertinti nugaros skausmo skundus. Taigi, remiantis vienu tyrimu, tarp 20–55 metų pacientų, besiskundžiančių nugaros skausmu, tik 3 % buvo diagnozuota vadinamoji stuburo patologija (navikas, infekcija, uždegiminė liga), palyginti su 11 % jaunesnių nei 20 metų ir 19 % vyresnių nei 55 metų žmonių.

Nugaros skausmo gydymas apima:

• ūminio stuburo skausmo gydymas;
• lovos poilsis ir mankšta;
• fiziniai veiksniai;
• vaistiniai preparatai;
• fizioterapija ir procedūros;
• chirurginė intervencija;
• stuburo skausmo prevencijos mokymai.

Stuburo skausmo gydymas pirmiausia priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio. Jis skirstomas į nediferencijuotą ir diferencijuotą terapiją.

Nediferencijuota terapija skirta skausmo sindromui arba paciento reakcijoms į skausmą sumažinti ir vegetacinėms reakcijoms pašalinti. Ji apima: lovos režimą, kol skausmas sumažės; vietinį sausą karštį; refleksus blaškančias priemones (garstyčių pleistrus, vakuuminį masažą, tepalus); mankštos terapiją, masažą, vitaminų terapiją, kineziterapiją, refleksoterapiją, psichologinės būklės korekciją.

Laboratorinių tyrimų svarba stuburo skausmo diferencinėje diagnostikoje

Nukrypimai	Galimos ligos
Padidėjęs ESR	Spondiloartritas, reumatinė polimialgija, piktybiniai navikai, tuberkuliozė, osteomielitas, abscesas
Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas	Kaulų metastazės, Pageto liga, osteomalacija, pirminis hiperparatiroidizmas
Patologinis pikas serumo baltymų elektroferogramoje	Mielomos liga
Teigiama kraujo kultūra	Sepsis su osteomielito ar absceso išsivystymu
Prostatos specifinio antigeno nustatymas	Prostatos vėžys
HLA-B27 nustatymas	Spondiloartritas
Šlapimo tyrimų pokyčiai	Inkstų ligos (akmenys, navikai, pielonefritas), Reiterio liga
Teigiami tuberkulino testai	Kaulų arba nugaros smegenų tuberkuliozė

Diferencijuotas vertebrogeninio pobūdžio stuburo skausmo gydymas priklauso nuo jų patogenezės mechanizmų. Kompleksinė patogenezinė terapija skirta pažeistam segmentui, raumenų-toninių apraiškų ir daugiageninių trigerinių zonų, neuronų osteofibrozės židinių, visceralinių dirginimo židinių, autoalerginių procesų pašalinimui.

Be to, gydymas turėtų būti diferencijuotas priklausomai nuo ligos fazės. Pradinėse fazėse arba paūmėjimo metu gydymo tikslas – sumažinti, o vėliau visiškai pašalinti skausmo sindromą, svarbų vaidmenį atlieka imobilizacija, dekongestantai, desensibilizuojantys vaistai, spazmolitiniai vaistai, terapinės vaistų blokados, specialūs masažo tipai, vitaminų terapija (neuroRubin). Pagrindinę vietą užima nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (vietinio poveikio – geliai, tepalai; geriamieji ir parenteraliniai – diklakas) ir raumenis atpalaiduojantys vaistai – tolperizono hidrochloridas (mydocalm) į raumenis po 100 mg (1 ml) 2 kartus per dieną. Po parenteralinio vartojimo, per burną skiriama 150 mg mydocalm 3 kartus per dieną.

Nugaros skausmo diferencinė diagnostika

Ženklai	Priežasčių grupės
	Mechaninis	Uždegiminis	Minkštieji audiniai	Židinio infiltracinis
Pradėti	Kintantis, dažnai ūminis	Poūmis	Poūmis	Laipsniškas
Lokalizavimas	Difuzinis	Difuzinis	Difuzinis	Židinys
Proceso simetrija	Vienašalis	Dažniausiai dvišalis	Apibendrintas	Vienpusis arba vidurinės linijos
Intensyvumas	Kintamasis	Vidutinis	Vidutinis	Išreikštas
Neurologiniai simptomai	Būdingas	Ne	Ne	Paprastai ne
Rytinis sustingimas	Iki 30 min.	Daugiau nei 30 min.	Kintamasis	Ne
Skausmo reakcija į poilsį	Silpnėjimas	Pelnas	Kintamasis	Ne (skausmas nuolatinis)
Skausminga reakcija į fizinį aktyvumą	Pelnas	Silpnėjimas	Kintamasis	Ne (skausmas nuolatinis)
Skausmas naktį	Silpnas, priklauso nuo pozicijos	Vidutinis	Vidutinis	Stiprus
Sisteminės apraiškos	Ne	Būdingas	Ne	Galimas
Galimos ligos	Osteochondrozė, išvarža/pažeistas diskas, slankstelių lūžis, spondilolistezė	Spondiloartritas, reumatinė polimialgija	Fibromialgija, multifascialinis sindromas, raumenų ir raiščių patempimas	Auglys, kaulų ar minkštųjų audinių infekcija

Pasiekus stacionariąją ir regresinę fazes, pirmaujančią reikšmę įgyja kiti metodai, kurių dauguma susiję su kineziterapija: manualinė terapija, tempimas, tempimo gydymas, masažas, įvairūs elektroterapijos metodai, akupunktūra, vietinė nejautra, gydomoji gimnastika, įvairios reabilitacijos programos: dozuojamas fizinis ir racionalus motorinis aktyvumas, paciento mokymas naujo, individualiai parinkto motorinio režimo, tvarsčių naudojimas, vidpadžių naudojimas plokščiapėdystės atveju. Visi jie naudojami gydant panašias ligas, o kurį iš jų reikėtų rinktis, sprendžia gydytojas, pasirinkdamas jam geriau tinkantį metodą.

Skirtingais gydymo etapais skiriami rezorbcijos ir regeneracijos stimuliatoriai, chondroprotektoriai (teraflex). Daugelis autorių rekomenduoja vartoti antidepresantus viso gydymo kurso metu, neatsižvelgiant į klinikinius depresijos požymius.

Klaidos: neefektyvaus gydymo taikymas; nepakankamas laiko panaudojimas dirbant su pacientu; opioidai.

Chirurginės intervencijos klausimas kiekvienu konkrečiu atveju sprendžiamas kartu su skirtingų specialybių gydytojais: kardiologu, neurologu, reumatologu, ortopedu ir neurochirurgu.

Neurologinių komplikacijų chirurginio gydymo indikacijos skirstomos į absoliučias ir santykines. Absoliučios chirurginės intervencijos indikacijos apima: ūminį arklio uodegos ar nugaros smegenų suspaudimą, negrįžtamą išvaržą su visa skysčiodinamine ir mielografine blokada. Santykinės indikacijos apima vienpusį ar dvipusį skausmą, kuris nereaguoja į konservatyvų gydymą ir veda prie negalios.

Požymiai, kurie gali rodyti prognoziškai sunkią patologiją. Fizinio aktyvumo sukeltas ir po poilsio išnykstantis skausmas retai būna piktybinis, ir atvirkščiai. Kintantis arba abipusis išialgija, ypač jei ją lydi sensoriniai simptomai arba apatinių galūnių ar pėdų silpnumas, rodo arklio uodegos pažeidimą (šlapinimosi sutrikimas taip pat kalba už tai).

Nerimo simptomai taip pat gali būti skausmo sukeltas juosmens stuburo judrumo apribojimas visomis kryptimis, lokalizuotas kaulų jautrumas palpuojant, abipusis neurologinis „iškritimas“, neurologiniai pokyčiai, atitinkantys kelių stuburo šaknų lygius vienu metu (ypač jei pažeisti kryžkaulio nervai), abipusiai stuburo šaknų įtampos simptomai (pavyzdžiui, pagal tiesios kojos pakėlimo simptomą). ESR pagreitėjimas (daugiau nei 25 mm/val.) yra gana vertingas atrankos tyrimas įvairioms sunkioms patologijoms nustatyti.

Pacientus, kuriems įtariamas nugaros smegenų ar arklio uodegos suspaudimas arba kuriems paūmėja vienpusiai simptomai, reikia nedelsiant nukreipti pas specialistą, o pacientus, kuriems įtariamas vėžys ar infekcija, reikia nedelsiant nukreipti pas specialistą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

„Mechaninio“ stuburo skausmo gydymas

Dauguma žmonių, kenčiančių nuo nugaros skausmų, gydomi konservatyviai. Pacientai turėtų ilsėtis, gulėti horizontalioje padėtyje arba šiek tiek ištiesinta nugara, geriausia ant kieto čiužinio (po čiužiniu galima padėti lentą). Būtina vengti nugaros įtampos: pacientas turi atsargiai išlipti iš lovos, negalima lenktis į priekį, lankstytis, tiestis į viršų, sėdėti ant žemų kėdžių. Skausmą malšinantys vaistai padės nutraukti užburtą ratą – raumenų skausmą – spazmą: pavyzdžiui, paracetamolis iki 4 g/d. per burną, NVNU, pvz., naproksenas 250 mg kas 8 valandas per burną po valgio, tačiau ūminėse stadijose gali prireikti opioidų. Padeda ir šiluma. Jei spazminis raumenų susitraukimas nepraeina, būtina apsvarstyti diazepamo 2 mg kas 8 valandas per burną vartojimą. Kineziterapija, taikoma ūminėje ligos fazėje, gali sumažinti skausmą ir raumenų spazmus. Sveikstančiam pacientui reikia nurodyti, kaip atsistoti ir kokius fizinius pratimus atlikti nugaros raumenims stiprinti. Daugelis pacientų mieliau kreipiasi pagalbos į kaulų patologijos specialistus ar chiropraktikus, tačiau jie dažniausiai naudoja tuos pačius gydymo metodus kaip ir kineziterapeutai. Specialūs stebėjimai rodo, kad manualinė terapija gali palengvinti stiprų skausmą, tačiau poveikis paprastai būna trumpalaikis. Jei skausmas nepraeina po 2 savaičių, tuomet būtina apsvarstyti rentgeno tyrimą, epidurinę nejautrą ar korsetą. Vėliau, jei skausmas vis tiek nepraeina, gali tekti kreiptis į specialistą, kad būtų patikslinta diagnozė, padidintas gydymo priemonių veiksmingumas ir pasitikėta savo veiksmais.

Piktybinis skausmas stubure

Stuburo navikai. Tai gali būti nugaros smegenų, jų smegenų dangalų, nervų arba kaulų navikai. Jie gali suspausti nugaros smegenis, sukeldami šiuos simptomus: skausmą pečių juostoje, jei pažeista krūtinės ląstos stuburo dalis; skausmą stubure, jei navikas yra žemiau, apatinių motorinių neuronų pažeidimo požymiai paprastai atitinka pažeidimo lygį, o viršutinių motorinių neuronų pažeidimo ir jutimo defekto požymiai yra žemesniame lygyje; žarnyno ir šlapimo pūslės disfunkcija. Gali sutrikti periferinių nervų funkcija, kurią lydi skausmas palei pažeistą nervą, šio nervo inervuojamų raumenų silpnumas, nuslopinti refleksai ir jutimo sutrikimai srityse, kurias inervuoja pažeistos stuburo šaknys. Kai patologiniame procese dalyvauja arklio uodega, dažnai pasireiškia šlapimo susilaikymas ir balno anestezija. Jei naviko procesas pažeidžia kaulus, atsiranda progresuojantis nuolatinis skausmas ir lokalizuotas kaulų irimas. Navikai (ypač metastazavusys) linkę pažeisti akytąjį kaulą, tačiau maži židininiai pažeidimai rentgenogramose paprastai nematomi, kol nesunaikinta bent 50 % kaulų masės. Kadangi slankstelių lankų kojytės sudarytos iš akytojo kaulo, ankstyvas radiologinis stuburo naviko požymis yra „šių kojyčių išnykimo“ simptomas. Dažnai pasireiškia ryškus raumenų spazmas, taip pat lokalizuotas pažeisto kaulo jautrumas perkusijai. Kaulo kolapsas gali sukelti lokalizuotą deformaciją, dėl kurios bus suspaustos nugaros smegenys ar nervas. Diagnozę galima patvirtinti izotopų skenavimu, kaulų biopsija ir mielografija.

Pūlinginė infekcija

Kartais gana sunku nustatyti šio tipo diagnozę, nes gali nebūti įprastų infekcijos požymių (karščiavimo, vietinio jautrumo palpuojant, periferinio kraujo leukocitozės), tačiau ESR dažnai būna padidėjęs. Pneumonijos infekcija gali būti antrinė dėl pirminio septinio židinio. Raumenų spazmas sukelia skausmą ir bet kokių judesių apribojimą. Maždaug pusę šių infekcijų sukelia stafilokokai, tačiau ją gali sukelti ir Proteus, E. coli, Salmonella typhi bei mycobacterium tuberculosis. Stuburo rentgeno nuotraukose matomas kaulo retėjimas arba erozija, tarpsąnarinės erdvės susiaurėjimas (viename ar kitame sąnaryje) ir kartais naujo kaulo formavimasis po raiščiu. Kaulo skenavimas techneciu turi didžiausią diagnostinę vertę šiai patologijai. Gydymas: kaip ir osteomielito atveju, pridėjus lovos režimą, korseto arba gipso „striukės“ dėvėjimas.

Stuburo tuberkuliozė

Šiuo metu ši liga Vakarų Europoje yra gana reta. Dažniau serga jauni žmonės. Jaučiamas skausmas ir visų judesių apribojimas nugaroje. ESR paprastai būna padidėjęs. Tokiu atveju gali išsivystyti abscesas ir suspausti nugaros smegenis. Tarpslanksteliniai diskai pažeidžiami atskirai arba kartu su slankstelių kūnais iš abiejų pusių, dažniausiai pirmiausia pažeidžiamas priekinis slankstelio kraštas. Rentgenogramose matomas pažeistų diskų susiaurėjimas ir lokali slankstelių osteoporozė, vėliau nustatoma kaulų degeneracija, kuri vėliau sukelia pleišto formos slankstelio lūžį. Jei pažeista krūtinės ląstos stuburo dalis, rentgenogramoje gali matytis paraspinaliniai (paravertebraliniai) abscesai, o paciento apžiūros metu taip pat nustatoma kifozė. Pažeidus apatinę krūtinės ląstos ar juosmens sritį, abscesai gali susidaryti juosmens raumens šonuose (psoas abscesas) arba klubakaulio duobėje. Gydymas: prieštuberkuliozinė chemoterapija, kartu drenuojant abscesą.

Disko prolapsas (išsikišimas) centrine kryptimi

Esant abipusiam išialgijos sindromui, tarpvietės ar balno anestezijai, sutrikus žarnyno veiklai ir šlapimo pūslės funkcijai, reikėtų apsvarstyti skubios neurochirurginės intervencijos poreikį.

Norint išvengti abiejų kojų paralyžiaus, būtina skubi dekompresija.