Šlapimo akmenų cheminė sudėtis

Sveikiems žmonėms šlapimo akmenys šlapime nerandami.

Šlapimo takų akmenys yra netirpūs įvairios cheminės sudėties šlapimo komponentai. Netirpių darinių susidarymas vyksta pagal schemą: persotintas tirpalas (nekristalinė forma) → mažų kristalų susidarymas (branduolio susidarymo procesas) → didelių kristalų ir net jų agregatų susidarymas (kristalų augimas ir jų konglomeracija).

Mažų kristalų susidarymą palengvina vadinamoji epitaksinė indukcija, pagrįsta kristalizuoto tirpalo komponentų formos panašumu, nepriklausomai nuo jų cheminės sudėties. Pavyzdžiui, šlapimo rūgšties, kalcio oksalato ir fosfato kristalai, turintys panašią formą, sąveikaudami tarpusavyje palengvina akmenų susidarymo procesą. Be junginių, kurie palengvina kristalų susidarymo procesą (promotoriai), yra ir medžiagų, kurios stabdo šį procesą (inhibitoriai). Tai pirofosfatai, ATP, citratas, glikozaminoglikanai (ypač heparinas, hialurono rūgštis ir dermatano sulfatas).

Tiriant šlapimo takų akmenis, pirmiausia atkreipiamas dėmesys į jų dydį, po to į spalvą, paviršiaus savybes, kietumą ir skerspjūvio tipą. Dažniausiai nustatomi šie akmenų tipai.

• Oksalato akmenys (iš kalcio oksalato) sudaro iki 75 % visų kalcio druskų suformuotų akmenų atvejų. Jie būna arba maži ir lygūs, arba dideli (iki kelių centimetrų) ir turi didelį karpuotą paviršių. Pastaruoju atveju jie turi sudėtingą cheminę sudėtį, o oksalatai sudaro tik paviršinius sluoksnius. Palyginti su kitais akmenimis, jie yra kiečiausi. Dažniausia oksalato akmenų priežastis yra padidėjęs kalcio išsiskyrimas su šlapimu, kuris gali būti dėl padidėjusios kalcio rezorbcijos žarnyne, sutrikusios filtracijos ir rezorbcijos inkstuose arba nediagnozuoto hiperparatiroidizmo. Šiais atvejais, esant hiperkalciurijai, padidėjęs oksalatų vartojimas su maistu sukuria papildomas palankias sąlygas akmenų susidarymui. Padidėjęs oksalatų kiekis organizme gali susidaryti perdozavus vitamino C (daugiau nei 3–4 g per parą). Kalcio oksalato kristalai taip pat gali susidaryti pacientams, sergantiems podagra (ją sukelia natrio uratų kristalai). Per didelis oksalatų susidarymas organizme dėl įgimto fermentų, kurie katalizuoja glicino deamininimą ir dėl to padidina oksalatų kiekį kraujyje, trūkumo yra labai retas.
• Uratų akmenys (iš uratų druskų ir šlapimo rūgšties) sudaro iki 10 % urolitiazės atvejų. Jų dydis ir forma labai skiriasi. Šlapimo pūslės akmenys gali būti nuo žirnio iki žąsies kiaušinio dydžio. Inkstuose jie gali užpildyti visą inkstų geldelę. Uratų akmenų spalva dažniausiai būna pilkšvai geltona, gelsvai ruda arba raudonai ruda, paviršius kartais lygus, bet dažniau šiurkštus arba smulkiai karpytas. Jie labai kieti ir sunkiai pjaustomi. Skerspjūvyje matomi maži koncentriniai skirtingų spalvų sluoksniai. Uratų akmenų susidarymo priežastys įvairios: per didelis šlapimo rūgšties susidarymas organizme, padidėjęs purinų suvartojimas su maistu, podagra, ypač tais atvejais, kai gydymo tikslais skiriamos medžiagos, kurios neleidžia atvirkštinei šlapimo rūgšties rezorbcijai inkstų kanalėliuose. Akmenų atsiradimą skatina rūgštus šlapimo pH ir mažas jo kiekis. Yra 4 šlapimo rūgšties urolitiazės tipai.
  • Idiopatinė, kai pacientų serumo ir šlapimo šlapimo rūgšties koncentracija yra normali, tačiau šlapimo pH nuolat žemas; šiam tipui taip pat priskiriami pacientai, sergantys lėtiniu viduriavimu, turintys ileostomiją ir vartojantys vaistus, kurie rūgština šlapimą.
  • Hiperurikemija pacientams, sergantiems podagra, mieloproliferaciniais sutrikimais ir Lešo-Nyeno sindromu. Maždaug 25 % pacientų, kuriems pasireiškia podagros simptomai, turi šlapimo rūgšties akmenų, o 25 % pacientų, kuriems yra šlapimo rūgšties akmenų, serga podagra. Jei podagra sergančio paciento šlapimo rūgšties paros išsiskyrimas viršija 1100 mg, urolitiazės dažnis yra 50 %. Be to, pacientams, kuriems taikoma chemoterapija dėl navikų, galima šlapimo rūgšties koncentracijos padidėjimas kraujyje ir šlapime.
  • Esant lėtinei dehidratacijai. Koncentruotas rūgštus šlapimas būdingas pacientams, sergantiems lėtiniu viduriavimu, ileostomijomis, uždegimine žarnyno liga ar padidėjusiu prakaitavimu.

• Hiperurikozurinė būklė be hiperurikemijos, pastebėta pacientams, vartojantiems urikozurinius vaistus (salicilatus, tiazidus, probenecidą) arba valgantiems maistą, kuriame gausu purinų (mėsą, sardines).
• Fosfatiniai akmenys (iš kalcio fosfato ir trigubojo fosfato). Kalcio fosfato kristalai aptinkami retai, apie 5 % atvejų. Jie gali pasiekti didelį dydį, jų spalva gelsvai balta arba pilka, paviršius šiurkštus, tarsi padengtas smėliu, konsistencija minkšta, gana trapi, pjūvio paviršius kristalinis. Paprastai jie susidaro aplink nedidelį šlapimo rūgšties akmenį arba svetimkūnį. Jų atsiradimo priežastys iš esmės tokios pačios kaip ir uratinių akmenų.
• Cistino akmenys yra reti, pasitaiko 1–2 % urolitiazės atvejų. Cistino akmenys gali būti gana dideli, jų spalva balta arba gelsva, paviršius lygus arba šiurkštus, konsistencija minkšta, panaši į vašką, pjūvio paviršius atrodo kristalinis. Cistino akmenys atsiranda esant įgimtam cistino rezorbcijos sutrikimui proksimalinių inkstų kanalėlių ląstelėse. Kartu su cistinu sutrinka lizino, arginino ir ornitino rezorbcija. Cistinas yra mažiausiai tirpi aminorūgštis iš visų išvardytų, todėl jo perteklius šlapime lydimas šešiakampių kristalų susidarymo (diagnostinis cistinurijos požymis).
• Infekciniai (struvito) akmenys aptinkami gana dažnai, 15–20 % urolitiazės atvejų (moterims 2 kartus dažniau nei vyrams). Struvito akmenys daugiausia sudaryti iš amonio ir magnio fosfato, jų susidarymas rodo, kad tyrimo metu buvo arba anksčiau buvo infekcija, kurią sukėlė šlapalą skaidančios bakterijos (dažniausiai – Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Fermentinis šlapalo skaidymas ureazėmis padidina bikarbonatų ir amonio koncentraciją, o tai prisideda prie šlapimo pH padidėjimo virš 7. Esant šarminei reakcijai, šlapimas persotinamas magniu, amoniu, fosfatais, todėl susidaro akmenys. Struvito akmenys susidaro tik esant šarminei šlapimo reakcijai (pH virš 7). Maždaug 60–90 % koralinių akmenų yra struvitai. Šlapimo akmenų cheminės sudėties nustatymas leidžia gydančiam gydytojui orientuotis parenkant dietą pacientui, sergančiam urolitiaze. Didelis baltymų kiekis su maistu (1–1,5 g/kg per dieną) gali padidinti sulfatų ir šlapimo rūgšties kiekį šlapime. Didelė sulfatų ir šlapimo rūgšties koncentracija gali prisidėti prie oksalato akmenų susidarymo. Sulfatai sukelia acidozę, dėl kurios sumažėja citrato kiekis šlapime. Kalcio papildų, rekomenduojamų osteoporozės profilaktikai ir gydymui, vartojimas gali sukelti hiperkalciuriją. Didelis oksalatų kiekis maiste padidina kalcio oksalato kristaluriją. Į visa tai reikia atsižvelgti renkantis dietą, nes tik tinkama mityba padeda atkurti medžiagų apykaitą.

Šlapimo rūgšties akmenys skiriasi nuo visų kitų šlapimo takų akmenų tuo, kad juos galima ištirpinti tinkama dieta ir vartojant terapinius preparatus. Gydymo tikslai – padidinti šlapimo pH, padidinti jo kiekį ir sumažinti šlapimo rūgšties išsiskyrimą kartu su juo. Sergant uraturija, pacientui rekomenduojama neįtraukti produktų, kurie skatina šlapimo rūgšties susidarymą (smegenys, inkstai, kepenys, mėsos sultiniai). Be to, būtina griežtai apriboti mėsos, žuvies, augalinių riebalų vartojimą, kurie keičia šlapimo pH į rūgštinę pusę (esant uratams, šlapimo pH yra 4,6–5,8), o kadangi tokių pacientų šlapime yra sumažėjęs citratų kiekis, tai prisideda prie šlapimo rūgšties kristalizacijos. Reikia nepamiršti, kad staigus šlapimo pH poslinkis į bazinę pusę lemia fosfatų druskų nusėdimą, kurios, apgaubdamos uratus, trukdo jiems ištirpti.

Sergant oksalato akmenimis, būtina apriboti maisto produktų, kuriuose yra daug oksalo rūgšties druskų (morkų, žaliųjų pupelių, špinatų, pomidorų, batatų, rabarbarų šaknų, braškių, greipfrutų, apelsinų, kakavos, spanguolių sulčių, aviečių sulčių, arbatos), vartojimą. Be mitybos apribojimų, skiriamos magnio druskos, kurios žarnyne suriša oksalatus ir riboja jų absorbciją.

Fosfaturijos ir fosfatinių akmenų atveju šlapimas turi šarminę reakciją. Norint pakeisti šarminę šlapimo reakciją į rūgštinę, skiriamas amonio chloridas, amonio citratas, metioninas ir kt. (kontroliuojant šlapimo pH).

Daugeliui pacientų cistino akmenų susidarymą galima užkirsti kelią jiems susidaryti ir netgi juos ištirpinti. Norint sumažinti cistino koncentraciją, reikia išgerti 3–4 litrus skysčių per dieną. Be to, šlapimą reikia šarminti, nes cistinas geriau tirpsta šarminiame šlapime. Jei cistino akmenys susidaro arba padidėja nepaisant didelio skysčių kiekio vartojimo ir šarminės terapijos, reikia skirti vaistų, kurie suriša cistiną ir sudaro tirpesnį cisteiną (penicilaminą ir kt.).

Siekiant išvengti struvito akmenų susidarymo ir augimo, būtinas racionalus šlapimo takų infekcijų gydymas. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad bakterijos yra akmens paviršiuje ir gali jame išlikti net ir baigus antibiotikų terapijos kursą bei patogenui išnykus šlapime. Nutraukus gydymą, bakterijos vėl patenka į šlapimą ir sukelia ligos atkrytį. Pacientams, sergantiems sunkiai gydomais šlapimo takų infekciniais procesais, skiriami ureazės inhibitoriai, kurie blokuoja atitinkamą bakterijų fermentą, dėl ko šlapimas parūgštėja ir akmenys ištirpsta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]