Šlapimo takų infekcijų diagnostika

Tiriant vaikus, kuriems įtariama šlapimo takų infekcija, pirmenybė teikiama minimaliai invaziniams, didelio jautrumo metodams. Šlapimo takų infekcijos diagnozavimo sunkumas pirmiausia pastebimas mažiems vaikams (naujagimiams ir pirmaisiais 2 gyvenimo metais), ir tam yra keletas priežasčių.

• Mažų vaikų šlapimo takų infekcijos požymiai yra nespecifiniai, šlapimo takų infekcija be karščiavimo gali būti nepastebėta arba aptikta atsitiktinai; naujagimiams šlapimo takų infekcija gali būti susijusi su bakteremija, meningitu.
• Idealiai švarų šlapimą naujagimiams ir mažiems vaikams galima gauti tik invaziniais metodais: transuretriniu šlapimo pūslės kateterizavimu arba suprapubine šlapimo pūslės punkcija, po kurios atliekama šlapimo mėginio aspiracija.

Simptomų diagnostinė vertė ir tyrimo metodai

Karščiavimas

Daugybė tyrimų parodė, kad pneumonija, bakteremija, meningitas ir šlapimo takų infekcija sudaro iki 20 % ūminio karščiavimo priežasčių vaikams iki 3 metų amžiaus. Ypatingą dėmesį reikėtų skirti vaikams, kurių temperatūra siekia iki 39 °C ir daugiau. R. Bachur ir MB Harper (2001), ištyrę 37 450 karščiuojančių pirmųjų 2 gyvenimo metų vaikų, nustatė bakteriuriją 30 % pacientų, o klaidingai teigiamų rezultatų dažnis neviršijo 1:250. Karščiavimas yra klinikinis inkstų parenchimos pažeidimo, t. y. pielonefrito, požymis.

Šlapimo takų infekciją reikėtų įtarti bet kuriam vaikui, sergančiam nepaaiškinama liga, o šlapimą reikėtų ištirti visiems karščiuojantiems vaikams.

Bakteriurija

Šlapimo takų infekcijos diagnozė turėtų būti pagrįsta pasėlio išskyrimu iš specialiai surinkto šlapimo. Idealus metodas yra šlapimo pūslės aspiracinė punkcija. Bakterijų augimo nustatymas iš punkcijos metu gauto šlapimo patvirtina šlapimo takų infekciją 100 % atvejų (šis metodas pasižymi 100 % jautrumu ir specifiškumu). Tačiau aspiracinei punkcijai atlikti reikalingas gerai apmokytas personalas, ji yra gana nemaloni vaikui ir negali būti naudojama pakartotinai.

Įrodyta, kad norint išskirti bakterijas, šlapimas turėtų būti renkamas laisvai šlapinantis į švarų indą, prieš tai kruopščiai atlikus tarpvietės higieną. Jei šlapime, gautame laisvai šlapinantis, nėra kultūros augimo, tai aiškiai atmeta šlapimo takų infekcijos diagnozę. Ramage ir kt. (1999) parodė, kad kruopščiai išvalius vaiko tarpvietę, laisvai šlapinantis gautų šlapimo mėginių tyrimo jautrumas siekia 88,9 %, specifiškumas – 95 %. Laisvai šlapinantis metodo trūkumas yra didelė užteršimo rizika, ypač vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Būtina atsiminti, kad tipiški teršalai yra neauksiniai stafilokokai, viridans streptokokai, mikrokokai, korinebakterijos ir laktobacilos.

Pielonefrito bakteriurijos diagnostiniai kriterijai

Bakteriurija turėtų būti laikoma diagnostiškai reikšminga:

• 100 000 ar daugiau mikrobų kūnelių/ml (kolonijas sudarančių vienetų/ml) šlapime, surinktame steriliame inde laisvo šlapinimosi metu;
• 10 000 ar daugiau mikrobų kūnelių/ml šlapimo, surinkto naudojant kateterį; Heldrich F. ir kt. (2001) mano, kad bent 1000 kolonijas sudarančių vienetų/ml šlapimo, gautų kateterizuojant šlapimo pūslę, yra diagnostiškai reikšminga;
• bet koks kolonijų skaičius 1 ml šlapimo, gauto atliekant suprapubinę šlapimo pūslės punkciją;
• Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams, negavusiems antibiotikų, tiriant laisvo šlapinimosi metu surinktą šlapimą, diagnostiškai reikšminga yra bakteriurija: 50 000 mikrobų kūnelių/ml šlapimo, E. coli, 10 000 mikrobų kūnelių, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Šlapimo analizė

Vaikų urogenitalinės sistemos bakterinio uždegimo diagnozė gali būti atliekama naudojant atrankinius testus (testo juosteles), kurie nustato leukocitų esterazę ir nitritą šlapime. Esterazės ir nitritų nebuvimas vienu metu leidžia atmesti urogenitalinės sistemos bakterinę infekciją.

Šlapimo takų infekcijų atrankinių testų jautrumas ir specifiškumas (Stephen M. Downs, 1999)

Atrankos testas	Jautrumas	Specifiškumas
Leukocitų esterazė	+++ (iki 94 %)	++ (63–92 %)
Nitritas	+ (16–82 %)	+++ (90–100 %)
Bakteriurijos (dipslide) apibrėžimas	++ (iki 87 %)	+++ (iki 98 %)
Proteinurija	+++	-
Hematurija	+++	-

Šlapimo mikroskopija

Teisingas šlapimo surinkimas ir kruopštus mikroskopinis tyrimas (leukocitų skaičiaus nustatymas) gali turėti iki 100 % jautrumą ir iki 97 % specifiškumą. Rodikliai priklauso nuo personalo kvalifikacijos, šlapimo mėginio analizės laiko. Nustatyta, kad trijų valandų vėlavimas atlikti šlapimo tyrimą po jo surinkimo sumažina rezultatų kokybę daugiau nei 35 %. Jei šlapimo analizės neįmanoma atlikti per kitą valandą, šlapimo mėginius reikia laikyti šaldytuve!

Dauguma vaikų nefrologų mano, kad leukociturijai nustatyti pakanka bendro šlapimo tyrimo su leukocitų skaičiumi regėjimo lauke.

Leukociturijos kriterijai: atliekant bendrą šlapimo tyrimą, regėjimo lauke yra bent 5 leukocitai. Abejotinais atvejais patartina atlikti šlapimo tyrimą pagal Nechiporenko (įprastai leukocitų skaičius yra 2000/ml šlapimo arba 2x106 ^/ l šlapimo).

Instrumentiniai diagnostikos metodai

Šlapimo sistemos ultragarsinis tyrimas

UZA laikoma neinvaziniu ir saugiu instrumentinio tyrimo metodu vaikams, sergantiems šlapimo takų infekcija. Ultragarsą galima atlikti bet kuriuo pacientui ir gydytojui patogiu metu. Spalvotos ir impulsinės doplerografijos naudojimas išplėtė ultragarsinio tyrimo metodo diagnostinę reikšmę, leidžiančią nustatyti hidronefrozę, inkstų geldelių ir distalinių šlapimtakių išsiplėtimą, šlapimo pūslės sienelių hipertrofiją, urolitiazę, ūminio inkstų uždegimo ir inkstų susitraukimo požymius.

Cistoureterografija

Cistouretrografija skirta visiems vaikams iki 2 metų, sergantiems šlapimo takų infekcija. Tokio griežto požiūrio poreikis atsiranda dėl didelio vezikoureterinio refliukso (VUR) dažnio, kuris nustatomas 50 % vaikų pirmaisiais gyvenimo metais, sergančių šlapimo takų infekcija. Vaikams, kuriems nustatytas didelis refliukso laipsnis (IV ir V), inkstų randėjimo tikimybė yra 4–6 kartus didesnė nei vaikams, kuriems nustatytas mažas VUR laipsnis (I, II, III), ir 8–10 kartų didesnė nei vaikams, kuriems nėra VUR. Kuo anksčiau nustatomas VUR, tuo didesnė tikimybė teisingai parinkti gydymą ir užkirsti kelią pasikartojančiai šlapimo takų infekcijai. Cistografija optimaliai atliekama ne tik esant sandariam šlapimo pūslės užpildymui, bet ir šlapinantis.

Scintigrafija (renoscintigrafija)

Statinė inkstų scintigrafija su technecio-99m-dimerkaptosukcino rūgštimi (DMSA) leidžia nustatyti inkstų parenchimos sutrikimų laipsnį ir paplitimą sergant pielonefritu, inkstų randėjimo laipsnį. Šiuo metu inkstų scintigrafija laikoma tiksliausiu vaikų inkstų randėjimo nustatymo metodu.

Parenchiminių DMSA pokyčių dažnis vaikams, sergantiems šlapimo takų infekcija ir refliuksu

Tyrimo sąlygos	Tyrimo su DMSA rezultatai, %
	Normalus	Abejotinas	Patologinis
IMS (Ajdinovic B. ir kt., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE ir kt., 1996)	50	13.7	36,5
IMS be PMR (Ajdinovic B. ir kt., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. ir kt., 2006)	37	10	53

Inkstų scintigrafijos jautrumas siekia 84 %, specifiškumas – 92 %. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas vaikams iki 4 metų, kuriems pasireiškia akivaizdi šlapimo takų infekcija, karščiavimas ir intoksikacijos simptomai (vėmimas, apetito praradimas ar anoreksija). Tarp pacientų, kurių inkstų funkcija susitraukusi, daugiau nei 50 % pacientų turi daugybinius parenchimos pažeidimo plotus.

Statinė renoscintigrafija apsiriboja parenchimos defektų nustatymu. Dinaminė renoscintigrafija su techneciu leidžia nustatyti inkstų hemodinamikos pobūdį, inkstų sekrecinių ir šalinimo funkcijų sutrikimus bei atmesti šlapimo takų obstrukciją.

Ekskrecinė urografija

Ilgą laiką ekskrecinė (intraveninė) urografija buvo vienintelis urogenitalinių anomalijų diagnostikos metodas. Tačiau ultragarsas leido daugelį anomalijų aptikti saugiau ir mažiau invaziškai. Dėl to ekskrecinės urografijos indikacijos yra ribotos. Šiuo metu ekskrecinei urografijai naudojami jogeksolis arba jodiksanolis, kurie neturi neigiamos įtakos inkstų funkcijai.

Cistoskopija

Cistoskopija laikoma instrumentinio vaikų, sergančių šlapimo takų infekcija, tyrimo metodu, skirtu diagnozuoti cistitą, uretritą ir šlapimo pūslės bei šlaplės sutrikimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]