Šlapinimosi sutrikimų patogenezė

Norint suprasti šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimų patogenezę, turint skirtingą pažeidimų lygį juos reguliuojančioms sistemoms, pirmiausia reikia sutelkti dėmesį į šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos inervacijos mechanizmus.

Šlapimo pūslės tempimo funkciją kaupiantis šlapimui ir jos susitraukimo tuštinimosi metu atlieka lygieji detruzoriaus raumenys. Detruzoriaus sinergistai tuštinimosi metu yra pilvo preso ir tarpvietės raumenys. Šlapimo pūslės išėjimą į šlaplę uždaro du sfinkteriai – vidinis lygiųjų raumenų ir išorinis strijuotasis raumenų. Detruzoriaus ir sfinkterių funkcijos yra abipusės: tuštinant šlapimo pūslę, detruzoriaus raumenys susitraukia, o sfinkteriai atsipalaiduoja, šlapimo pūslei užsidarant, santykis yra atvirkštinis, t. y. detruzoriaus raumenys atsipalaiduoja, o sfinkteriai susitraukia.

Šlapimo pūslės funkcijos kontrolė daugiausia yra parasimpatinė. Stuburo parasimpatinis šlapimo pūslės centras yra smegenų kūgyje (conus medullaris), kryžkaulio segmentų SII-SIV šoninių ragų branduoliuose.

Branduolio skaidulos iš pradžių praeina kaip pudendalinio rezginio dalis, tada eina išilgai abiejų tiesiosios žarnos pusių ir, susijungdamos su hipogastriniais simpatiniais nervais, sudaro pūslinį rezginį. Postganglioninės parasimpatinės skaidulos inervuoja šlapimo pūslės, jos kaklelio ir šlaplės lygiuosius raumenis. Kai kurie preganglioniniai nervai baigiasi šlapimo pūslės storio intramuraliniuose ganglijose, sukeldami automatinį šlapinimąsi su daline arba visiška šlapimo pūslės denervacija. Paprastai parasimpatinę stimuliaciją lydi detruzoriaus susitraukimas ir vidinio sfinkterio atsipalaidavimas. Dėl to šlapimo pūslė ištuštėja. Parasimpatinių takų pažeidimas sukelia šlapimo pūslės atoniją.

Preganglioninės simpatinės nervų skaidulos prasideda TXI, TXII, LI, LII stuburo segmentų šoninių ragų tarpšoniniuose branduoliuose. Kai kurios iš jų, perėjusios simpatinį kamieną, baigiasi apatiniame mezenteriniame ir hipogastriniame rezginiuose. Iš čia postganglioniniai neuronai nukreipiami į šlapimo pūslės sienelės lygiuosius raumenis ir vidinį sfinkterį. Kita preganglioninių simpatinių nervų dalis baigiasi šlapimo pūslės rezginyje aplink šlapimo pūslės kaklą arba šlapimo pūslės sienelės intramuraliniuose ganglijose.

Histocheminiai tyrimai atskleidė daug adrenerginių nervų galūnėlių visoje šlapimo pūslėje ir šlaplėje, ypač daug jų šlapimo pūslės apačioje ir proksimalinėje šlaplėje (α adrenerginiai receptoriai), o mažiau – šlapimo pūslės kūne (α adrenerginiai receptoriai). Alfa adrenerginių receptorių stimuliavimas padidina išėjimo pasipriešinimą (vidinio sfinkterio susitraukimą), o beta adrenerginių receptorių stimuliavimas atpalaiduoja šlapimo pūslės kūną (detrusoriaus atsipalaidavimą). Eksperimentai su gyvūnais parodė alfa adrenerginių receptorių buvimą detrusoriaus parasimpatiniuose ganglijuose. Manoma, kad simpatinė šlapimo pūslės kontrolė yra tarpininkaujama simpatiniu poveikiu perdavimui parasimpatiniuose ganglijuose. Taigi, simpatinė stimuliacija sukelia detrusoriaus atsipalaidavimą ir vidinio sfinkterio susitraukimą, dėl ko padidėja šlapimo pūslės prisipildymas ir slopinamas šlapimo išsiskyrimas iš jos. Manoma, kad simpatinių nervų pažeidimas nesukelia reikšmingų šlapinimosi sutrikimų.

Išorinis šlapimo pūslės sfinkteris yra strijuotas raumuo, kurį somatiškai inervuoja priekinių kryžkaulio segmentų ragų ląstelės (SII-SIV). Nors jis yra valingai kontroliuojamas, jis atsidaro tik šlapimui praeinant pro vidinį sfinkterį ir lieka atviras, kol šlapimo pūslė visiškai ištuštėja.

Aferentinius impulsus iš šlapimo pūslės veda hipogastriniai nervai, šlaplės gleivinės dalies jautrumą lemia dubens ir pudendaliniai nervai. Dalis šių skaidulų eina į užpakalinius nugaros smegenų ragus, dalyvaudami stuburo reflekso lanko formavime (SII-SIV lygyje), dalis plonų pluoštų (Golo pluoštų) pavidalu kyla į smegenis, suteikdami norą šlapintis ir jo savanorišką egzistavimą.

Žievinis šlapinimosi centras, pasak daugumos autorių, yra paracentrinėje skiltelėje. Taip pat yra nuomonė apie jo lokalizaciją priekiniame centriniame vingyje, šlaunies raumenų centro srityje. Kortikospinalinės skaidulos eina priekiniame ir šoniniame nugaros smegenų stulpeliuose ir turi dvipusį ryšį su stuburo branduoliais. Požieviniai centrai yra talame, pagumburyje ir kai kuriuose kituose skyriuose. Šios srities tyrimai dar nėra baigti.

Taigi, šlapimo pūslės funkcija pagrįsta stuburo refleksais, kurie ištuštinimo ir užsidarymo metu yra abipusiai susiję. Šie nesąlyginiai refleksai yra veikiami žievės, kuri, pagal sąlyginio reflekso principą, sukelia valingą šlapinimąsi.

Tuštinimosi akto anatominiai ir funkciniai ryšiai yra panašūs į šlapinimosi. Išėjimą iš tiesiosios žarnos uždaro nevalingai veikiantis lygiųjų raumenų vidinis sfinkteris ir valingai veikiantis strijuotas išorinis sfinkteris. Pagalbinį vaidmenį atlieka tarpvietės raumenys, ypač m.levator ani. Patekusios į tiesiąją žarną, išmatos refleksiškai sukelia peristaltiką dėl jos išilginių žiedinių raumenų susitraukimo ir vidinio sfinkterio, kuris parasimpatinę inervaciją gauna iš II-IV kryžkaulio segmentų branduolių, atsivėrimo. Šios skaidulos yra dubens nervų dalis. Simpatiniai nervai, kilę iš I-II juosmens segmentų šoninių ragų tarpinių branduolių, artėja prie lygiųjų raumenų vidinio sfinkterio. Simpatinė stimuliacija slopina peristaltiką. Išorinis valingas tiesiosios žarnos sfinkteris gauna impulsus iš nugaros smegenų priekinio raginio aparato per pudendalinį nervą.

Tiesiosios žarnos sienelėje, taip pat ir šlapimo pūslėje, yra vidinis rezginys, dėl kurio tiesiosios žarnos autonominė funkcija gali būti atliekama jos denervacijos sąlygomis.

Jutimo skaidulos iš tiesiosios žarnos per užpakalines šakneles patenka į nugaros smegenis. Viena šių skaidulų dalis dalyvauja formuojant stuburo reflekso lanką, kita kyla į smegenis, sukeldama norą tuštintis. Žievinis tuštinimosi centras, pasak daugumos autorių, yra viršutinėje priekinio centrinio vingio dalyje. Laidininkai iš žievės į stuburo centrus eina priekiniame ir anterolateraliniame nugaros smegenų stulpeliuose. Požievinis aparatas yra pagumburyje, smegenų kamieno branduoliuose. Aferentiniai impulsai, patenkantys į žievę, atsiranda, kai išmatos patenka į tiesiąją žarną ir juda link išangės. Tuštinimąsi galima valingai atidėti susitraukiant dubens dugno ir išorinio sfinkterio strijuotiesiems raumenims. Valingas tuštinimasis vyksta tiesiosios žarnos peristaltikos, lygiųjų raumenų vidinio sfinkterio atsipalaidavimo ir išorinio atsidarymo sąlygomis. Tuo pačiu metu pilvo raumenys susitraukia sinergiškai.

Besąlyginis stuburo reflekso lanko refleksinis aktyvumas defekacijos metu, taip pat ir šlapinimosi metu, yra nuolat kontroliuojamas sudėtingesnių aukštesnių mechanizmų, ypač žievės centro, kurio funkciją lemia atitinkamos sąlygos. Šlapinimosi sutrikimų patogenezė susideda iš nagrinėjamų ryšių sutrikdymo dėl struktūrinių defektų įvairiuose nervų sistemos pažeidimuose, dėl kurių atsiranda šlapinimosi ir defekacijos sutrikimų, kartu patologinėmis sąlygomis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]