Vyrų šlaplės striktūros - gydymas

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Pasireiškia gydant šlaplės susiaurėjimus pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, kurios gali turėti įtakos susiaurėjimo gydymo rezultatams. Tai cukrinis diabetas, nugaros smegenų ligos, sunkios gretutinės infekcijos ir kt.

Nemedikamentinis ir chirurginis vyrų šlaplės susiaurėjimo gydymas

Šlaplės striktūrų gydymo galimybės apima:

1. stebėjimas;
2. bužienažas;
3. vidinė optinė uretrotomija;
4. šlaplės rezekcija ir uretrouretroanastomozė;
5. šlaplės rezekcija ir anastomozės plastinė chirurgija;
6. pakaitinė uretroplastika.

Pirmieji trys vyrų šlaplės susiaurėjimo gydymo būdai nėra gydomieji. Stebėjimas atliekamas pacientams, sergantiems:

1. simptomų, kurie vargina pacientą, nebuvimas arba nedidelis jų skaičius;
2. maksimalus šlapimo tekėjimo greitis didesnis nei 12 ml/s;
3. nereikšmingas likusio šlapimo kiekis (<100 ml);
4. šlapimo takų infekcinių ligų pasikartojimo nebuvimas;
5. Normali viršutinių šlapimo takų būklė.

Šiuos kriterijus atitinkančių pacientų dalis tarp vyrų, kuriems yra striktūros, yra apie 3–4 %; jiems reikalingas metinis visą gyvenimą trunkantis stebėjimas.

Bužienažas

Bužinažas yra seniausias paliatyvus invazinis šlaplės susiaurėjimo gydymo metodas vyrams, laikomas periodiškai kartojamu ir, kaip taisyklė, visą gyvenimą trunkančiu gydymu. Bužinažo nutraukimas prisideda prie ligos simptomų ir objektyvių požymių atsinaujinimo, t. y. klinikinės ligos progresavimo.

Pradinis bužienažo etapas yra sunkiausias, nes laipsniškas ir pakartotinis šlaplės išsiplėtimas turi būti be kraujo. Šlaplės ragenos atsiradimas yra nepalankus ženklas, rodantis naują gleivinės plyšimą.

Bugenažo indikacijos:

• trumpos striktūros;
• ilgos (iki 5-6 cm) striktūros su tolygiai susiaurintu liumenu;
• ūminio šlaplės uždegimo nebuvimas;
• galimybė įterpti bugius nepažeidžiant gleivinės (uretroragija);
• paciento atsisakymas chirurginio šlaplės susiaurėjimo gydymo vyrams;
• paciento somatinis silpnumas, turintis didelę komplikacijų riziką operacijos metu;
• komplikacijų iš inkstų ir šlapimo takų nebuvimas;
• geras atitikimas, t. y. subjektyvus zondavimo toleravimas.

Bužinežas reikalauja paciento ir gydytojo kantrybės ir tikslumo; pacientą galima išmokyti bužinežo savarankiškai.

Vidinė optinė uretrotomija Dauguma šiuolaikinių urologų pripažįsta, kad vidinė optinė uretrotomija savo veiksmingumu prilygsta bužienažui: 50 % pacientų po vidinės optinės uretrotomijos per 2 metus simptomai progresuoja taip, kad jiems reikalinga atvira operacija. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad po vidinės optinės uretrotomijos reikia bent 3–6 mėnesių bužienažo, pradedant nuo kelių kartų per dieną, o vėliau sumažinant iki 1–2 kartų per savaitę. Patirtis rodo, kad pirmosios vidinės optinės uretrotomijos neefektyvumas, pasireiškiantis ankstyvu atkryčiu (po 2–3 mėnesių), paprastai daro antrąją, o ypač trečiąją, vidinę optinę uretrotomiją beprasmiška.

Šiuo metu visuotinai pripažintos vidinės optinės uretrotomijos indikacijos yra šios:

1. trumpos (<1,5 cm) trauminės bulbarinės šlaplės striktūros;
2. net trumpesnės (<1 cm) trauminės varpos šlaplės striktūros.

Vidinė optinė uretrotomija gali būti sėkminga tik esant minimaliai spongiofibrozei, kai disekacijos metu galima pasiekti normalų kempinį audinį, o esant giliai spongiofibrozei, recidyvas neišvengiamas.

Striktūros išpjovimas šaltu peiliu arba lazeriu duoda identiškus klinikinius rezultatus. Kateterį patartina išimti per 3–5 dienas. Tyrimai parodė, kad ilgesnis kateterio buvimas šlaplėje nesumažina recidyvų dažnio. Pacientams po vidinės optinės uretrotomijos ir bužienažo reikia stebėti šlapimo srovę visą gyvenimą, nes recidyvai, kurių didžiausias dažnis pasireiškia per pirmuosius 2 metus, pasireiškia ir po šio laikotarpio – po 5–10 metų ir vėliau.

Bandymai pagerinti endoskopinio šlaplės susiaurėjimo išpjaustymo rezultatus įrengiant stentus nedavė didesnės sėkmės. Stentai pasirodė esą neefektyvūs esant sunkiai spongio- ir periuretralinei fibrozei: skaidulinis audinys įauga į stento vidinę ertmę. Net ir sėkmingai įdėjus stentą, pacientams vis tiek pasireiškia šlapimo stazės simptomai, seilėtekis po šlapinimosi, dizurija, sutrikusi ejakuliacija ir orgazmas, atsiranda infekcinės ligos požymių, atsiranda diskomfortas ir net skausmas stento srityje.
Svarbu pabrėžti, kad vyrų šlaplės susiaurėjimo gydymo pasirinkimą, pasirenkant paliatyvųjį metodą, pirmiausia turėtų spręsti pacientas, o rečiau – gydytojas (tik esant somatiniam silpnumui ir trumpai paciento gyvenimo trukmei).

Patirtis rodo, kad vidinė optinė uretrotomija arba bužienažas gali būti taikoma kaip pirmasis žingsnis gydant šlaplės triktūrą vyrams maždaug 10 % pacientų.

Šlaplės rezekcija su galine anastomoze taip pat gali būti atliekama esant ilgesnei (2–4 cm) bulbarinės šlaplės striktūrai. Jei distalinė šlaplės dalis nuo striktūros turi normalią struktūrą ir elastingumą, anastomozės metu šlaplė neįsitemps, o tai užtikrins operacijos sėkmę. Tačiau jei varpos šlaplę paveikė spongiofibrozė arba bulbarinė striktūra yra pasikartojanti, žiedinė šlaplės retroanastomozė bus pernelyg įsitempusi, o tai sukels striktūros atkrytį. Tuo pačiu metu platesnė varpos šlaplės mobilizacija, siekiant sumažinti įtampą anastomozės metu, prisidės prie varpos sutrumpėjimo arba erekcijos kampo (kampo tarp varpos ašies ir priekinės pilvo sienelės) sumažėjimo.

Siekiant išvengti tokių komplikacijų, po šlaplės rezekcijos (2-4 cm) būtina atlikti jos galų mentele užspaudimą ir šlaplės galus sujungti tik išilgai nugarinio arba ventralinio puslankio, po kurio laisvas puslankis pakeičiamas atvartu (laisvu arba vaskuliarizuotu). Ši chirurginė technika vadinama šlaplės rezekcija ir anastomozine uretroplastika.

Šios procedūros, taip pat šlaplės rezekcijos su urethrourethroanastomozė, efektyvumas yra 90–95%, stebint 10 metų.

Šlaplės rezekcijos rezultatas priklauso nuo daugelio sąlygų:

1. šlaplės audinių (gleivinės ir kempinės) vaskuliarizacija po randų pašalinimo;
2. įtempimo laipsnis ir audinių išsidėstymo tikslumas anastomozėje (per didelis įtempimas sukelia anastomozės išemiją, dėl kurios striktūra pasikartoja);
3. pakankamas anastomozės zonos pateikimo tankis aplinkiniams lovos audiniams (perimetro tuštuma sukelia striktūros pasikartojimą, o per didelis pateikimo tankis sukelia šlaplės fibrozę ir šlaplės suspaudimą);
4. tarpvietės žaizdų gijimas;
5. hemostazės kruopštumas;
6. granuliacijos augimo ir epitelizacijos greičio pusiausvyra;
7. žaizdų būklės (infekciniai veiksniai prisideda prie šlaplės kraštų skirtumų ir striktūros pasikartojimo);
8. Šlapimo pūslės šlapimo paėmimo patikimumas.

Dabartinis šlaplės kateterio vaidmens šlaplės rezekcijoje supratimas grindžiamas tuo, kad pats nuolatinis kateteris yra potencialus varpos ir bulbarinių striktūrų susidarymo šaltinis dėl infekcinių ligų, uždegimo ir fibrozės provokacijos. Kita vertus, nėra absoliučios priklausomybės tarp šlaplės žaizdos gijimo ir kateterio trukmės, t. y. kateterizacijos trukmė neturi įtakos galutinės anastomozės rezultatui.

Taigi, „idealiai“ rezekcijai su galine anastomoze šlaplės kateterio gali ir nereikėti. Optimalų šlapimo nutekėjimą cistostomija užtikrins 10–12 dienų; iki to laiko anastomozės epitelizacija bus baigta. Šlaplės kateteris gali būti naudojamas kaip papildoma šlaplės žaizdos hemostazės priemonė; tokiu atveju jis pašalinamas po 24 valandų.

Anastomozės uretroplastikoje kateteris atlieka svarbų vaidmenį kaip lopo stabilizatorius, užtikrinantis glaudų kontaktą su lovos audiniais.
Šlaplės rezekcija su anastomoze yra geriausias būdas gydyti šlaplės susiaurėjimą vyrams, tačiau ji nepriimtina esant varpos pažeidimams, net ir itin trumpiems, nes tai bus susiję su varpos sutrumpėjimu ir išlinkimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pakaitinė uretroplastika

Pakaitinė uretroplastika yra sudėtingiausia operacija, nes jos įgyvendinimo metu kyla daug prieštaringų klausimų.

Indikacijos pakaitinės uretroplastikos pasirinkimui:

• ilgos (>2 cm) svogūninės šlaplės striktūros;
• varpos šlaplės striktūros;
• šlaplės galvutės susiaurėjimai.

Pirmasis vyrų šlaplės susiaurėjimo chirurginio gydymo etapas yra išilginė uretrotomija ventraliniame arba dorsaliniame paviršiuje. Po to nusprendžiama, ar tikslinga naudoti šlaplės „takelį“ atvarto plastikos operacijai, ar kitą variantą, kai „takelį“ reikia pašalinti, o tada šlaplės rekonstrukcija tampa žiedinė.

Be to, šlaplės rekonstrukcijos technikos pasirinkimas priklauso nuo:

• nuo šlaplės lokalizacijos (galvutės, varpos svogūninio pavidalo);
• nuo susiaurėjimo ilgio;
• nuo pačios odos būklės ant varpos, kapšelio, tarpvietės;
• dėl komplikacijų, lydinčių striktūrą (ūminis uretritas, fistulės, infiltratai, akmenys ir kt.);
• iš urologo patirties.

Svarbu atkreipti dėmesį, kad vyrų šlaplės susiaurėjimų (galvos galvutės, varpos ir ilgųjų svogūninės šlaplės dalies susiaurėjimų) gydymas turi savo techninių ypatybių.

Šlaplės latako ir laivakinės duobės striktūros

Šlaplės latako ir laivakrūtės duobės striktūros retai būna įgimtos. Paprastai jos susijusios su jatrogenine trauma (instrumentinėmis manipuliacijomis), tačiau dažniausia priežastis yra obliteruojantis kserotinis balanitas, kuris pažeidžia ne tik apyvarpės ir galvutės odą, bet ir šlaplės lataką su laivakrūte ir net dalį varpos šlaplės.

Vyrų šlaplės susiaurėjimo chirurginis gydymas atliekamas naudojant Blendy, Coney, Brannen, Desi ir Devin metodus. Pirmieji keturi metodai duoda gerus funkcinius rezultatus, tačiau prastą kosmetinį efektą – išorinės šlaplės angos atitraukimą. Devin metodas suteikia gerą kosmetinį rezultatą, tačiau jis netaikomas sklerozinėms atrofinėms kerpligėms.

Bendra nuomonė yra ta, kad geriausius rezultatus, įskaitant kosmetinius, duoda Jordano technika, naudojant skersinį vaskuliarizuotą odos atvartą iš distalinės varpos odos.

Svarbu, kad esant galvos striktūroms, konservatyvi taktika (bužienažas) neduotų jokio poveikio; rekomenduojama kuo anksčiau atlikti plastinę operaciją.

Varpos striktūros

Geriausias būdas gydyti šlaplės susiaurėjimą vyrams yra Orendi vaskuliarizuotos odos salelės atvartas – gana paprasta ir patikima vieno etapo technika. Kai lytinių organų srityje nepakanka odos arba ji yra randuota, galima naudoti sėklidės makšties membraną, išpjautą kaip stačiakampį atvartą, išsaugant vaskuliarizuotą pagrindą.

Aukščiau minėtų metodų efektyvumas yra 85–90 % ar daugiau, jei nėra komplikacijų. Varpos odos trūkumo atvejais nemažai tyrėjų rekomenduoja naudoti laisvus ekstragenitalinius odos transplantatus, paimtus iš ausų galo kaip atvartą. Ši oda lengvai paimama, turi nedidelį riebalų sluoksnį, yra plona, todėl po transplantacijos ji gerai įsišaknija. Trūkumas tas, kad šios odos ne visada pakanka plastinėms operacijoms.

Pastarąjį dešimtmetį susidomėjimas šlaplės plastinėmis operacijomis, naudojant lūpos ar skruosto gleivinę kaip laisvus transplantatus. Gausūs literatūros duomenys ir mūsų pačių patirtis rodo, kad burnos gleivinė gali būti sėkmingai naudojama vienai iš šlaplės sienelių pakeisti tiek vieno etapo, tiek kelių etapų plastinėse chirurgijose. Pastaruoju atveju (žiedinė šlaplės rekonstrukcija) burnos gleivinė yra pasirinkta medžiaga.

Dviejų etapų operacijos atliekamos, kai reikia pašalinti šlaplės „takelį“, o jo vietą gali užimti burnos gleivinė; II etape aplinkinė oda, pasak Browno, sulankstoma į vamzdelį. Deja, vieno etapo žiedinė rekonstrukcija yra susijusi su žymiai didesniu (iki 30 %) nesėkmės rodikliu. Todėl norint užtikrinti galutinio rezultato sėkmę, būtinos dviejų, o kartais ir trijų ar keturių etapų plastinės operacijos.

Ilgos svogūninės striktūros

Patirtis rodo, kad nėra geresnės plastinės medžiagos uretroplastikai nei paties paciento šlaplė. Per 5 metus po odinės uretroplastikos bulbinėje šlaplėje įvyksta iki 15 % restenozių, o po galutinės anastomozės – mažiau nei 5 %. Todėl, kai įmanoma ir priimtina, būtina atlikti rezekciją su anastomoze. Tais atvejais, kai tai neįmanoma, patartina bulbinės šlaplės sienelę pakeisti arba vaskuliarizuota varpos odos salele, paimta skersai ventraliniame paviršiuje, arba burnos gleivinės salele, dedama į nugarinę padėtį pagal Barbagli (1994).

Sudėtingos uždegiminės šlaplės bulbinės dalies susiaurėjimai su visišku jos pašalinimu rekonstruojami trijų, keturių etapų operacijomis, naudojant žiedinę techniką. Burnos gleivinė padidino sudėtingų bulbinių šlaplės susiaurėjimų gydymo sėkmės rodiklį iki 90%, net ir žiedinės uretroplastikos atvejais. Pagrindinė sąlyga – gera laisvo lopo fiksacija prie sveiko vaskuliarizuoto po audiniu. Taigi, žiedinė plastinė chirurgija viename etape bulbinėje dalyje yra įmanoma ir su pilnu efektu, tačiau varpos dalyje ta pati technika neišvengiamai sukels komplikacijų.

Paprastai pirmenybė teikiama šlaplės audinių susiuvimui su vaskuliarizuotomis atvartomis naudojant atskirus absorbuojamus siūlus, o su laisvomis atvartomis – ištisiniu siūlu. Šlaplės kateteris su vaskuliarizuotomis atvartomis pašalinamas 6–7 dieną, o su laisvomis atvartomis – 14–20 dieną.

Dažnai kyla klausimas: kas geriau – laisvas ar vaskuliarizuotas lopinėlis. Manoma, kad teoriškai geriau naudoti vaskuliarizuotą lopinėlį, tačiau praktiškai nesėkmingų operacijų ir komplikacijų lygis, lyginant, yra toks pat (15 %).

Jei kalbėtume apie tai, ką geriau naudoti – odą, makšties membraną ar burnos gleivinę, verta paminėti, kad „šlapias“ ir elastingas audinys, be infekcijos ir plaukų folikulų, neabejotinai yra geresnis. Šia prasme makšties membrana ir burnos gleivinė turi privalumų, be to, jas lengva paimti ir manipuliuoti. Ne visi autoriai rekomenduoja naudoti kapšelio odą ir įskilusias odos atvartus plastinėms operacijoms.

Ilgos prostatos šlaplės striktūros ir obliteracijos

Ilgos prostatos šlaplės striktūros ir obliteracijos yra prostatos operacijų (adenomektomijos, TUR, įskaitant aukštųjų šiuolaikinių technologijų naudojimą) ir sudėtingų trauminių membraninių šlaplės striktūrų operacijų rezultatas.

Šiais atvejais pateisinama endoskopinė prostatos ir šlapimo pūslės kaklelio randinio audinio žiedinė ekscizija, jei tik tai techniškai įmanoma.

Ilgų obliteracijų (>2 cm) atveju reikalinga atvira chirurgija – randinės zonos rezekcija ir uretrocistoanastomozė, kurios metu šlaplės bulbarinė dalis sujungiama su šlapimo pūslės kakleliu.

Šios operacijos metu pacientas paprastai jau turi tam tikrą šlapimo pūslės kaklelio ir šlaplės sfinkterio pažeidimo laipsnį, todėl po randinio audinio pašalinimo ir uretrocistoanastomozės yra didelė pooperacinio šlapimo nelaikymo rizika.

Siekiant to išvengti, buvo sukurta originali uretrocistoanastomozės technika, kuri sumažino šlapimo nelaikymo dažnį iki 2–3 %. Savaime suprantama, kad po uretrocistoanastomozės varpa sutrumpėja. Kitas plastinės chirurgijos etapas – jos ištiesinimas proksimaliai išstumiant šlaplę, tada atliekama žiedinė varpos šlaplės dalies plastinė operacija žinomais metodais.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Atliekant paliatyvų šlaplės susiaurėjimo gydymą vyrams, paciento darbingumas nesutrinka, net ir atliekant vidinę optinę uretrotomiją ambulatoriškai.

Optimali paciento buvimo ligoninėje trukmė atliekant atvirą šlaplės operaciją yra ne ilgiau kaip 9–14 dienų.

Laikinas nedarbingumas po išrašymo iš ligoninės vidutiniškai trunka 14–20 dienų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tolesnis valdymas

Pacientams, sergantiems šlaplės susiaurėjimu, įskaitant ir tuos, kurie buvo atlikti po atviros operacijos, dėl realios ligos ir jos komplikacijų rizikos reikalingas urologo stebėjimas visą gyvenimą. Pirmieji penkeri metai po rekonstrukcinės plastinės operacijos yra ypač svarbūs. Šiuo laikotarpiu būtina stebėti šlapinimąsi, šlapimo takų ir lytinių organų infekcijas, taip pat kai kuriems pacientams – lytinę funkciją ir vaisingumą.