Vyrų šlaplės striktūros

Vyrų šlaplės susiaurėjimas yra polietiologinis obstrukcinis pažeidimas, pažeidžiantis šlaplės epitelį, korpusinį kempininį kūną ir kai kuriais atvejais parauretrinius audinius.

Dėl randinių pokyčių šlaplės sienelių audiniuose, liumeno skersmuo susiaurėja.

Epidemiologija

Šlaplės susiaurėjimų dažnis yra tiesiogiai susijęs su visuomenės socialine, ekonomine ir kultūrine padėtimi. Išsivysčiusiose šalyse trauminių ir uždegiminių šlaplės susiaurėjimų dažnis yra žymiai mažesnis nei besivystančiose ir ypač neturtingose šalyse. Priešingai, išsivysčiusiose šalyse ši liga pasireiškia po transuretrinės reabilitacijos (TUR) ir reabilitacijos (RP). Kariniai veiksmai sukelia šautinius ir durtinius sužalojimus vyrų šlaplėje. Tautų kultūrinės ypatybės (svetimkūnių įterpimas į šlaplę) lemia varpos šlaplės susiaurėjimų dažnį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys vyrų šlaplės striktūros

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Šlaplės anatomija

Pagal Tarptautinę anatominę klasifikaciją, vyrų šlaplė skirstoma į tris dalis:

• prostatos (prostatos), praeinantis per prostatą;
• membraninis (membraninis), apsuptas urogenitalinės diafragmos;
• kempinė (kempinė), esanti nuo urogenitalinės diafragmos iki išorinės šlaplės angos.

Atsižvelgiant į įvairių šlaplės dalių susiaurėjimų ypatybes ir chirurginės taktikos bei jų gydymo metodų ypatybes, netikslinga naudoti išsamesnės anatominės klasifikacijos:

• prostatic urethra;
• membraninė šlaplės dalis;
• svogūninė šlaplės dalis;
• penile urethra;
• liaukinė šlaplės dalis.

Kiekviena šlaplės dalis turi savo histologinės struktūros ypatybes, kurios lemia specifinius šlaplės susiaurėjimų atsiradimo ir eigos ypatumus. Taigi, prostatos šlaplės dalies susiaurėjimai atsiranda tik išsivysčius visiškajai arba periuretralinei prostatos fibrozei. Todėl endoskopinės operacijos dėl prostatos susiaurėjimo apima ir prostatos operaciją. Membraninės šlaplės dalies susiaurėjimai visada susiję su vienokio ar kitokio laipsnio šlaplės strijuoto sfinkterio pažeidimu, todėl atviros ir endoskopinės operacijos šioje srityje yra susijusios su šlapimo nelaikymo rizika.

Naujos žinios apie kempinės formos kūno ir jo kraujagyslių sistemos histologiją paaiškina šios lokalizacijos striktūrų specifinius bruožus, jų polinkį plisti šlaplės sienele, komplikacijų ir recidyvų vystymąsi. Nustatyta, kad šlaplės svogūninės ir varpos dalių kempinė forma yra platus veninis rezginys, o tarp daugelio venų sienelių yra lakūniniai sinusai, kurių tiesioginis ryšys su svogūninės arterijos {a. bulbaris) arteriolėmis paaiškina staigų šlaplės varpos dalies bulbo, kaip visumos, taip pat varpos galvutės, erekciją reaguojant į atitinkamus dirgiklius.

Štai kodėl uždegiminėse subdiafragminės šlaplės dalies striktūrose esanti kempinė fibrozė yra kempinės kūno flebito ir periflebito pasekmė: procesas, kuris niekada neturi aiškių ribų, bet daugeliui pacientų aktyviai progresuoja. Tam tikru mastu tai paaiškina spongiofibrozės progresavimą, t. y. susiaurėjimo ribų išplitimą, įskaitant net ir po sėkmingos uretroplastikos. Tai taip pat paaiškina vidinės optinės uretrotomijos ir šlaplės rezekcijos su standartine anastomoze neveiksmingumą uždegiminėse šlaplės striktūrose.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kas sukelia šlaplės susiaurėjimus vyrams?

Bet koks šlaplės ir korpusinio kempininio kūno epitelio pažeidimas, dėl kurio susidaro randai, gali sukelti šlaplės susiaurėjimą.

Šiuo metu dauguma susiaurėjimų yra trauminės kilmės. Taigi, bukos arba atviros dubens žiedo traumos (gaktos ir sėdynkaulių lūžiai, simfizės ir klubakaulių-kryžkaulių sąnarių plyšimai) pažeidžia šlaplės membraninę dalį (distrakcijos plyšimas dėl daugiakrypčių urogenitalinės diafragmos raumenų ir sausgyslių, su kuriomis glaudžiai susijusi šlaplės gleivinė, plyšimų).

Be to, šlaplę gali pažeisti tiesioginis lūžusio kaulo smūgis. Kita vertus, tiesioginė tarpvietės trauma gali būti lydima svogūninės šlaplės pažeidimo, sutraiškant audinį tarp gaktikaulių ir dėl išorinio trauminio veiksnio.

Šiai grupei taip pat priklauso jatrogeninė trauma, susijusi su intrauretrinėmis manipuliacijomis (kateterizacija, bužienažu, endoskopija, endoskopine chirurgija), taip pat su nesėkmingais atviros šlaplės operacijos rezultatais dėl hipospadijų ir epispadijų.

Simptomai vyrų šlaplės striktūros

Šlaplės susiaurėjimai pasižymi apatinių šlapimo takų ligos simptomais; jie kliniškai skiriasi nuo kitų obstrukcinių pažeidimų.

Dažniausias ir ypač svarbus simptomas yra silpna šlapimo srovė. Lėtai progresuojant, laipsniškai vystantis ligai, vyrauja šlapinimosi simptomai, vėliau prisijungia pošlapinimosi simptomai, o kaupiamieji simptomai pasireiškia vėliau nei kiti.

Esant jatrogeninėms ir uždegiminėms šlaplės striktūroms (po endoskopinės operacijos, operacijos ant varpos, šlaplės kateterio naudojimo), skausmas gali būti stiprus tiek šlapinantis, tiek erekcijos ir ejakuliacijos metu. Skausmas ypač sustiprėja, kai atsiranda pūlingų-destrukcinių komplikacijų (abscesų, fistulių ir kt.).

Trauminių šlaplės susiaurėjimų klinikiniam vaizdui būdingi kartu esančių traumų (dubens kaulų, tiesiosios žarnos) ir jų komplikacijų (lėtinio dubens skausmo sindromo, impotencijos ir kt.) simptomai.

Formos

Remiantis šiuolaikinėmis šlaplės striktūrų koncepcijomis, paprastai naudojamos šios klasifikavimo parinktys.

Pagal etiologinį veiksnį:

• trauminis, įskaitant jatrogeninį;
• uždegiminis, įskaitant jatrogeninį;
• įgimtas;
• idiopatinis.

Komentarai: jatrogeninė striktūra nėra išskiriama atskirai, nes ji gali būti ir trauminė, ir uždegiminė.

Pagal patomorfologiją:

• pirminis (nesudėtingas, anksčiau negydytas);
• komplikuotas (recidyvas, fistulės, abscesai ir kt.).

Komentarai: pasikartojanti striktūra nėra išskiriama atskirai, nes ji pati savaime jau yra šlaplės struktūrinės ligos komplikacija.

Pagal lokalizaciją:

1. prostatos susiaurėjimas;
2. membraninė striktūra;
3. bulbarinė striktūra;
4. varpos susiaurėjimas;
5. galvos susiaurėjimas;
6. skafoidinis susiaurėjimas;
7. išorinės šlaplės angos susiaurėjimas.

Pagal ilgį:

• trumpas (<2 cm);
• ilgas (>2 cm);
• tarpinis kempinis (pažeista 75–90 % kempinės šlaplės dalies);
• visiškas kempinėliškumas (visos šlaplės kempinės dalies pažeidimas);
• visiškas (visos šlaplės pažeidimas).

Pagal kiekį:

• vienišas;
• daugkartinis.

Pagal susiaurėjimo laipsnį:

• lengvas (liumenas susiaurėjęs iki 50%);
• vidutinio sunkumo (liumenas susiaurėjęs iki 75%);
• sunkus (liumenas susiaurėja daugiau nei 75%);
• obliteracija (nėra liumenų).

[ 15 ]

Diagnostika vyrų šlaplės striktūros

Pagrindiniai šlaplės susiaurėjimo diagnozavimo metodai yra šie:

1. paciento skundų ir anamnezės analizė:
2. varpos, šlaplės, kapšelio ir tarpvietės tyrimas ir palpacija;
3. skaitmeninis analinio kanalo, prostatos ir tiesiosios žarnos sienelių tyrimas;
4. retrogradinė uretrografija;
5. Antegradinė cistouretrografija.

Bendrieji klinikiniai šlapimo ir kraujo tyrimai, biocheminis kraujo tyrimas, ypač kreatinino koncentracijos serume nustatymas.

Retrogradinę uretrografiją atlieka už paciento gydymą atsakingas chirurgas. Šis metodas leidžia nustatyti stenozės vietą, laipsnį ir mastą, išlaikant šlaplės praeinamumą kontrastinei medžiagai. Obliteracijos atveju vizualizuojama tik distalinė pažeidimo riba. Abiem atvejais svarbu nedelsiant atlikti antegradinę (šlapinimosi) cistouretrografiją.

Jei šlaplė atvira, kontrastinė medžiaga užpildo suprastriktūrinę šlaplės dalį ir vizualizuoja pastarosios išsiplėtimo laipsnį.

Užsikimšusios šlaplės ir cistostomijos atveju, įtempiant priekinę pilvo sienelę, kontrastinė medžiaga užpildo proksimalinę šlaplės dalį iki susiaurėjimo, o tai leis nustatyti obliteracijos mastą. Kadangi tokiu būdu neįmanoma vizualizuoti proksimalinės šlaplės dalies, patartina per fistulę ir šlapimo pūslės kaklelį į prostatos šlaplę įvesti Guyon bougie, kuris taip pat padeda apibūdinti obliteracijos mastą.

Taigi, uretrografija daugeliu atvejų leidžia nustatyti šlaplės susiaurėjimą, jos vietą ir susiaurėjimo laipsnį, nustatyti komplikacijas (fistules, akmenis, divertikulus ir kt.). Gautos informacijos paprastai pakanka gydymo metodui (stebėjimui, bužienažui, endoskopinei ar atvirai operacijai) ir net chirurginiam gydymo metodui (rezekcijai ar uretroplastikai) parinkti.

[ 16 ], [ 17 ]

Gydymas vyrų šlaplės striktūros

Pagrindinis tikslas – visiškai išgydyti šlaplės susiaurėjimą ir jo sukeltas komplikacijas. Tačiau kai kuriais atvejais šio tikslo pasiekti neįmanoma.

1. Paciento nenoras atlikti sudėtingą plastinę operaciją ir paciento pasirinkimas dėl paliatyvaus gydymo būdo.
2. Daugybinių ir sunkių ligos recidyvų buvimas, neįskaitant galimybės atlikti radikalios šlaplės rekonstrukcijos;
3. Šlaplės susiaurėjimo gydymas ne visada susijęs su galimybe pašalinti komplikacijas (nevaisingumą, lėtinę prostatos ar šlapimo takų infekciją, urolitiazę ir kt.).

Kiti tikslai:

1. pagerėjęs šlapinimasis;
2. gerinant gyvenimo kokybę.

Prevencija

Uždegiminių šlaplės susiaurėjimų prevencija apima savalaikį ir tinkamą ūminio uretrito, pirmiausia gonokokinės kilmės, gydymą. Trauminio šlaplės plyšimo atveju medicinos personalas turi griežtai laikytis skubios chirurginės pagalbos standartų, kurie neabejotinai sudarys prielaidas optimaliam būsimų šlaplės susiaurėjimų chirurginio gydymo rezultatui.

Aukšta apatinių ir viršutinių šlapimo takų transuretrinės endoskopinės chirurgijos kokybė, taip pat aukšta medicinos personalo darbo kultūra su šlaplės kateteriais yra realios priemonės jatrogeninių šlaplės striktūrų prevencijai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognozė

Trumpos trauminės membraninės ir svogūninės šlaplės striktūros daugiau nei 95 % atvejų išgydomos pašalinant randinį segmentą ir atliekant šlaplės anastomozę nuo galo iki galo.

Kai kuriais atvejais po rezekcijos būtina atlikti anastomozinę uretroplastiką su laisvu transplantatu arba vaskuliarizuotu lopinėliu. Varpos ir ilgosios šlaplės susiaurėjimai bulbiniuose segmentuose 85–90 % atvejų išgydomi pakaitine uretroplastika.

Geriausios plastinės medžiagos yra varpos oda, burnos gleivinė ir makšties membrana. Sudėtingoms ir pasikartojančioms striktūroms gali prireikti daugiapakopių operacijų. Prostatos šlaplės rekonstrukcija susijusi su šlapimo nelaikymo rizika, o šlaplės galvutės plastinė chirurgija – su galimais kosmetiniais defektais.

Ne visada įmanoma pasiekti maksimalų šlaplės striktūrų gydymo efektyvumą dėl daugybės komplikacijų, kurių prevencija ir gydymas padidina sėkmės tikimybę.

Reikalingi techniniai šlaplės chirurgijos patobulinimai, tačiau proveržis gali būti pasiektas sukūrus laisvus šlaplės transplantatus, išaugintus iš paciento audinių kultūros.

Artimiausiu metu dėl daugelio veiksnių (traumų, infekcijų, jatrogenijos) vyrų šlaplės susiaurėjimų skaičius nesumažės. Štai kodėl šlaplės susiaurėjimai dar ilgai išliks opi urologinė problema.

[ 23 ]