Šlaunies cista

Kaulų displazija augimo vystymosi zonoje dažnai pasireiškia kaip vieniša arba aneurizminė cista. Šlaunikaulio cista dažniausiai diagnozuojama kaip jaunatvinis, vienišas gerybinis navikas. Remiantis statistika, 30 % plokščialąstelinių karcinomų (SCC) susidaro šioje zonoje, nes iš principo jai būdinga vystytis ilguose vamzdiniuose kauluose. Šlaunikaulio anga laikoma didžiausia ir ilgiausia iš visų kūno skeleto kaulų; šlaunikaulį sudaro kūnas, proksimalinė ir distalinė epifizės.

Šlaunikaulio kaulo cista nustatoma 5–15 metų amžiaus, rečiau suaugusiems pacientams. Vyraujanti lokalizacija yra proksimalinė šlaunikaulio metafizė (galas), neperžengiant kremzlinės epifizės linijos ribų. Skirtingai nuo kitų degeneracinių destruktyvių osteopatijų, kaulo cista niekada nepažeidžia sąnario, kas 100 % atvejų patvirtinama rentgeno tyrimu. Žievinis audinys cistos išsivystymo srityje yra žymiai suplonėjęs, bet išsaugotas. Šlaunikaulio kaulo cista gali būti maža – 2–3 centimetrų skersmens, tačiau ilgai trunkant besimptomei proceso eigai, navikas gali išsivystyti iki milžiniškų dydžių, net išplisti po visą kaulą.

Klinikiniu požiūriu klubo kaulo cista gali pasireikšti šiais simptomais:

• Cistos vystymosi pradžia yra besimptomė.
• Mineralinių medžiagų apykaitos ar kraujo sudėties sutrikimų nėra.
• Progresuojanti klubo deformacija pasireiškia sustorėjimu cistos augimo srityje, nesutrumpinant galūnės ir paties kaulo.
• Minkštieji audiniai nerodo atrofijos požymių.
• Oda nepakitusi.
• Iki milžiniškų proporcijų išsivysčiusi klubo kaulinė cista gali sukelti nedidelį trumpalaikį skausmą, kuris sustiprėja judant. Apatinių galūnių judesių amplitudė nėra ribota, skausmas yra toleruojamas.
• Pirmieji simptomai gali pasireikšti patologiniu lūžiu, kurį sukelia staigus judesys, rečiau – nedideliu sužalojimu ar mėlyne.
• Rentgeno nuotraukoje matomas pažeidimas šlaunikaulio centre su būdingu šiurkščiu korio formos raštu.
• Cista yra apvalios, taisyklingos formos, rečiau jos forma apibrėžiama kaip verpstės arba kriaušės formos. Neoplazmos kontūrai yra aiškūs, lygūs.
• Kaulų cistai būdingas kaulinio žievės sluoksnio sumažėjimas be patologinio sunaikinimo ir periostalinės reakcijos požymių.

Diagnozuota šlaunikaulio kaulo cista yra pašalinama. Šiuo metu daugiau nei pusei pacientų, sergančių šlaunikaulio ACC arba SCC, atliekama chirurginė operacija, kuri laikoma veiksmingiausiu naviko tipo kaulų patologijų gydymo metodu. Priklausomai nuo cistos dydžio, tipo, paciento amžiaus ir sveikatos būklės, atliekama pažeisto kaulo srities rezekcija arba ekskochleacija, o tada cistos vieta užpildoma alograftais. Perkutaninė osteosintezė atkuria normalų šlaunikaulio ilgį ir funkciją, sveikimo laikotarpis trunka nuo vienerių iki pusantrų metų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Šlaunikaulio kaulinė cista

Šlaunikaulio kaulo cistos etiologija nėra iki galo išaiškinta ir yra nuolatinių medicininių diskusijų objektas. Remiantis statistiniais duomenimis, gautais iš embriologų, dauguma ortopedų ir chirurgų linkę manyti, kad tai yra kaulų augimo vietų displazija, kurios metu sutrinka normalus kremzlės audinio dalijimasis. Nenormalų kremzlės ląstelių diferenciacijos procesą organizmas suvokia kaip patologinį, į darbą įtraukiami makrofagai ir limfocitai. Organizmo „neatpažintų“ ląstelių fermentinis neutralizavimas vyksta dalyvaujant kraujagyslių sistemai, o proceso intensyvumas priklauso nuo su amžiumi susijusių žmogaus fiziologijos ypatumų. Dažniausiai šlaunikaulio kaulo cista nustatoma 7–13 metų amžiaus, berniukams vyrauja pavienės cistos.

Šią „kovą“ su nediferencijuotais kaulinio augimo zonos audiniais patvirtina ilgalaikiai klinikiniai stebėjimai – tiek radiologiniai, tiek histologiniai. Būdingiausia limfinės sistemos reakcija yra cistinių ertmių susidarymas proksimalinėse augimo srityse, įskaitant šlaunikaulį. Šlaunikaulyje gali susidaryti tiek aneurizminės, tiek pavienės cistos; statistiniai duomenys apie jų dažnį yra tokie prieštaringi, kad neįmanoma jų pateikti objektyviai.

Šlaunikaulio kaulo cistos gydymas priklauso nuo patologijos trukmės, cistos dydžio, simptomų ir paciento amžiaus. Vaikams patologinis šlaunikaulio kaklo lūžis gana dažnai yra paradoksalus būdas sumažinti cistinę ertmę ir palaipsniui atkurti kaulinį audinį. Suaugę pacientai, kuriems kaulo cista diagnozuojama itin retai ir 99% atvejų yra aneurizminė, geriau toleruoja chirurginį gydymą; navikas pašalinamas chirurginiu būdu.

Bendros rekomendacijos dėl šlaunikaulio cistų gydymo vaikams:

• Cistos, didesnės nei 2 cm, dekompresija. Siena praduriama, ertmė plaunama, kad iš cistos būtų išvalyti fermentai ir kaulų irimo produktai, neutralizuotas fibrinolizės procesas.
• Didelės pavienės cistos punkcijos atliekamos kelis kartus per šešis mėnesius, kas 2–4 savaites, galbūt ilgiau. Aneurizminės cistos punkcijos atliekamos kelis kartus per 7–10 dienų režimą. Bendras punkcijos skaičius gali siekti 10–15 procedūrų.
• Išplautos cistos ertmę galima užpildyti vaistais, turinčiais antiproteolitinį poveikį (kontrikalą).
• Lizosomų membranų stabilizavimas ir kolagenozės atkūrimas atliekamas naudojant kortikosteroidus.

Šis konservatyvaus gydymo metodas, esant nesudėtingam procesui, leidžia išvengti operacijos. Jei terapija sėkminga, pirmieji teigiami naviko gijimo požymiai pastebimi jau antrą mėnesį, o visiško cistos gijimo trukmė gali siekti 12–24 mėnesius. Suaugusiems pacientams konservatyvus gydymas dažnai neduoda efekto, o, priešingai, išprovokuoja recidyvus, todėl jiems skiriama chirurginė šlaunikaulio cistos pašalinimo operacija. Be to, suaugusiųjų kaulų sistemos reparacinis pajėgumas yra daug mažesnis nei vaikų, ir tik chirurginis gydymas gali duoti norimą rezultatą. Chirurginio metodo pasirinkimą nustato chirurgas, remdamasis rentgeno duomenimis ir kita diagnostine informacija. Patartina visiškai, radikaliai pašalinti išmatas ir lygiagrečiai atlikti plastinę chirurgiją – pašalintą kaulo dalį pakeisti autologine medžiaga arba aloplastinėmis medžiagomis. Sėkmingai gydant, visiškas klubo sąnario motorinis aktyvumas gali būti atkurtas po 2–3 metų.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Šlaunikaulio galvos cista

Aneurizminės cistos dažniausiai išsivysto šlaunikaulyje, daugiausia mergaitėms, procentais nuo berniukų – 80/20%. Norint suprasti, kaip susidaro šlaunikaulio galvos aneurizminė cista, būtina prisiminti šlaunikaulio struktūrą ir galvos vaidmenį atramos ir motorinėse funkcijose.

Šlaunikaulio galva (caput femoris) yra proksimalinės epifizės srityje ir turi tipišką sąnarinį paviršių su maža įduba (duobe) viduryje – fovea capitis ossis femoris. Kaulo galvą ir kūną jungia specifinė sritis – šlaunikaulio kaklelis. Kaip ir visi sąnariai, šlaunikaulio galva atlieka savotiškos klubo sąnario svirties funkciją, padedanti žmogui judėti. Normaliai klubo sąnarys turėtų būti pusrutulio formos, o šlaunikaulio galva yra taisyklingai koncentriškai įstatyta į gūžduobę. Nenormalią vaiko šlaunikaulio galvos padėtį iš dalies kompensuoja eisena ir pėdos sukimasis (pirštai į vidų arba į išorę). Apskritai šlaunikaulio galvos cistos susidarymui, be pagrindinių etiologinių veiksnių, gali turėti įtakos sąnario kraujotakos sistema, kurią atlieka sąnario kapsulės indai ir metafizėje esantys intrakauliniai indai. Taigi, aneurizminė cista dažniausiai išsivysto dėl kaulinio audinio, kraujagyslių patologinės displazijos ir dėl sutrikusios kraujo mikrocirkuliacijos metafizėje. Šlaunikaulio galvos cista negali įaugti į kremzlinį audinį ir paveikti epifizės, tuo ji skiriasi nuo osteoblastoklastomos, kuri klinikinėmis apraiškomis yra susijusi.

Šlaunikaulio gaubto kauliniame audinyje besivystanti cista ilgą laiką gali nesukelti kliniškai išreikštų simptomų. Trumpalaikių skausmingų pojūčių vaikas nepastebi tol, kol nepasireiškia aiškus destruktyvaus kaulo pažeidimo požymis – patologinis lūžis.

Kokie galimi simptomai, rodantys šlaunikaulio galvos cistos išsivystymą vaikui? •

• Laikinas skausmas kelio sąnaryje.
• Nedidelis skausmas kirkšnyje.
• Skausmas dubens srityje.
• Laikinas šlubavimas.
• Periodinis vaiko eisenos sutrikimas (koja pasisuka į išorę).
• Patologinis lūžis šlaunikaulio kaklo srityje dėl nedidelės traumos arba staigaus liemens posūkio.

Rentgenografiškai cista apibrėžiama kaip kaulo patinimas, žievės sluoksnis yra žymiai suplonėjęs, cistos ertmė atrodo kaip apvali pailga formacija su kalkingais intarpais.

Vaiko šlaunikaulio galvos cistos gydymo taktika gali skirtis, tačiau dažniausiai chirurgai pradeda nuo konservatyvios terapijos ir klubo sąnario imobilizacijos, laikydamiesi visų iš to kylančių rekomendacijų dėl kaulų lūžių. Jei šlaunikaulio kaklo srityje įvyko patologinis lūžis, 1–1,5 mėnesio atliekamas dinaminis cistos vystymosi stebėjimas, kuris, kaip taisyklė, pradeda taisytis. Cistos ertmės taisymo požymiai yra tolesnio imobilizavimo 1–2 mėnesius indikacija, visą šį laikotarpį klubo sąnario būklė stebima rentgenograma. Jei kontroliniai vaizdai nerodo teigiamos dinamikos, destruktyvus procesas kaule progresuoja, cistos ertmė didėja, atliekamas chirurginis gydymas. Paprastai pažeisto kaulo srities ribinė arba segmentinė rezekcija atliekama sveikų audinių ribose, lygiagrečiai defektas užpildomas homotransplantacija. Chirurgiškai gydant naviko tipo darinius klubo srityje, recidyvai yra reti ir dažniausiai susiję su techninėmis klaidomis operacijos metu (nepilna cistos ir pažeisto audinio rezekcija). Šlaunikaulio galvos cistos gydymo prognozė yra palanki, tačiau atsigavimo laikotarpis yra sunkus ir ilgas: pacientas turi apriboti judėjimą metus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Šlaunikaulio kaklo cista

Kaulinė cista kaip savarankiškas nozologinis darinys yra gana reta, tačiau dažniausiai pasitaiko tarp vaikų. Kalbant apie šlaunikaulio kaklo cistą, tokie atvejai yra pavieniai, be to, ši patologija 50% atvejų painiojama su kitomis naviko tipo kaulų sistemos ligomis – chondroma, osteoblastoklastoma, lipoma, ypač jei cista sukelia patologinį lūžį.

Šlaunikaulio kaklelis (collum ossis femoris) – tai proksimalinės epifizės dalis, nukreipta į viršų, medialiai, ji jungia šlaunikaulio galvą su kitomis klubo sąnario struktūrinėmis dalimis. Tai gana siauras kaulas, suspaustas priekinėje plokštumoje ir sudarantis kampą su šlaunikaulio ašimi. Šlaunikaulio kaklelis labiausiai pažeidžiamas moterims, ypač menopauzės metu arba sergant patologine osteoporoze, tačiau vaikams ši skeleto sistemos dalis taip pat gali būti pažeista įvairių osteodistrofinių ligų.

Kaulų cistų vystymosi simptomai nėra specifiniai, būdingi bet kokio tipo cistoms – ACC arba SCC. Tačiau vaikas ar suaugęs asmuo gali periodiškai patirti šiuos simptomus:

• Skausmingas skausmas klubo sąnaryje.
• Skausmas gali sustiprėti ilgai vaikštant arba, vaikams, po aktyvių sporto šakų.
• Pacientas, visiškai nesąmoningai, stovint stengiasi reguliariai atsiremti į daiktus (kėdę, stalą).
• Gali būti paveikta eisena.
• Rentgeno nuotraukoje aiškiai matyti ertmė, užimanti beveik visą šlaunikaulio kaklelio ilgį, o likusiai klubo sąnario daliai būdingi įprasti vizualiniai rodikliai.
• Cistos ertmė gali pasiekti didelius dydžius ir trukdyti kojų judesiams (ribotas judesių diapazonas).
• Kaulų cista dažnai sukelia laikiną kelio skausmą.
• Ilgalaikė besivystanti cista ir jos agresyvi eiga išprovokuoja didelį kaulinio audinio sunaikinimą ir patologinį šlaunikaulio kaklo lūžį.

Šlaunikaulio kaklo kaulo cistos diagnozė laikoma sudėtinga, kompleksine, nes naviko formos dariniai iš principo neturi būdingų simptomų ir požymių. Cistų diferencijavimas yra svarbus renkantis gydymo taktiką, kuri gali būti konservatyvi arba chirurginė. Diagnozei patikslinti padeda sąnario rentgenograma, kompiuterinė tomografija ir ultragarsas.

Konservatyvus gydymas skiriamas, jei cistos nelydi lūžis. Klubo sąnarys imobilizuojamas, pacientui suteikiamas visiškas poilsis ilgą laiką. Jei dinaminis stebėjimas nerodo teigiamų rezultatų, o cista toliau didėja, atliekama operacija – cistinės ertmės ekskochleacija ir lygiagreti pašalintos dalies (autobono, alografto) plastinė chirurgija išilgai Adamso lanko arba visiškas defekto užpildymas.

Tie patys veiksmai nurodomi ir patologinio kaulo lūžio atveju, cista stebima ir imobilizacijos proceso eiga, tada, nesant teigiamos dinamikos, ji pašalinama sveikų audinių ribose. Be to, chirurginio metodo pasirinkimas gali priklausyti nuo šlaunikaulio kaklo lūžio plokštumos – šoninės ar medialinės. Medialiniai lūžiai visada atsiranda sąnario viduje, šlaunikaulio kaklo ir galvos sandūroje. Šoniniai (šoniniai arba trochanteriniai) laikomi ekstrasąnariniais ir gydomi sėkmingiau. Kaulo aloplastika, transplantacijos padeda pertvarkyti kaulą per 1,5–2 metus, vaikams šis procesas vyksta greičiau, jei laikomasi visų medicininių rekomendacijų ir ribojamas motorinis aktyvumas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Šlaunikaulio cistos gydymas

Kaulų cistų gydymas vis dar išlieka rimta problema, nes nėra bendrų standartų ir algoritmų tiek konservatyviai terapijai, tiek chirurginei intervencijai. Šlaunikaulio cistos gydymo principai ir taktika nustatomi individualiai, priklausomai nuo naviko tipo - SCC ar ACC, paciento amžiaus, patologinio proceso trukmės ir kitų parametrų.

Konservatyvus klubo sąnario cistinio naviko gydymas gali būti taikomas 3–15 metų pacientams, o konservatyvaus metodo pasirinkimas priklauso nuo cistos vystymosi aktyvumo ir naviko turinio histologinės analizės. Patologijos recidyvai yra tiesioginė chirurginės intervencijos indikacija, kuri gali būti atliekama šiais būdais:

• Cistos intraosseozinė rezekcija sveikuose audiniuose ir vėlesnė defekto aloplastika.
• Marginalinė rezekcija.
• Segmentinė cistos rezekcija.
• Krioterapija.
• Cistos kiuretažas.

Šlaunikaulio cistų konservatyvaus gydymo pagrindas yra nenormalaus hidrostatinio slėgio ertmėje sumažinimas naudojant pakartotinį drenažą ir fibrinolizės neutralizavimas įvedant vaistus į cistą.

Cistos pradūrimas – tai ertmės pradurimas plonomis adatomis. Tokia procedūra, atliekama tam tikru režimu (po 2–3 savaičių), padeda sumažinti naviką ir suteikia vilties, kad liga bus sustabdyta. Jei 2–3 pradūrimai neduoda norimo rezultato, šlaunikaulio cista išgremžiama, defektas užpildomas transplantatu. Siekiant pagreitinti procesą ir išvengti pakartotinio lūžio, kartais taikomi sudėtingesni kaulo persodinimo metodai. Gydymo metu pacientas turi gulėti lovoje ir kiek įmanoma riboti judesius, kad sumažėtų pažeisto kaulo apkrova. Atsigavimo ir reabilitacijos procesas gali trukti iki pusantrų metų, vaikai atsigauna greičiau dėl aktyvesnio gebėjimo reparuotis.