Frostbite

Nušalimas yra atviras audinių pažeidimas, atsirandantis dėl vietinio žemos temperatūros poveikio. Žemos temperatūros poveikis visam kūnui vadinamas hipotermija. Žmogaus audiniai yra labai atsparūs šalčio poveikiui (išskyrus bendrąją hipotermiją), baigtis priklauso ne tik nuo temperatūros, šalčio poveikio trukmės, bet ir nuo aukai teikiamos pagalbos kvalifikacijos. Tik vietiškai nukritus temperatūrai žemiau 25 laipsnių, atsiranda negrįžtamas nervų ir kraujagyslių pažeidimas vaskulito ir trombozės pavidalu, sutrikus audinių trofikai. Todėl nušalimo atveju pagrindiniai principai yra pirmosios pagalbos ir vėlesnio gydymo savalaikiškumas ir teisingumas. Būtina atsiminti, kad greitas kraujotakos atkūrimas gali užtikrinti išsivysčiusio proceso grįžtamumą.

[ 1 ]

Priešreaktyvaus laikotarpio klinika

Klinikinis vaizdas ir nusiskundimai yra vienodi bet kokio laipsnio nušalimams. Skausmas, jautrumo, judesių ir atramos pojūčio praradimas kelia nerimą.

Apžiūros metu: galūnė blyški, su marmuriniu atspalviu. Palpuojant, ji šalta liečiant, tanki iki „sumedėjimo“, nustatomas lytėjimo jautrumo praradimas ir disfunkcija.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Reaktyvinio periodo klinika

Priklauso nuo nušalimo laipsnio ir audinių gebėjimo regeneruotis, kurį daugiausia lemia ikireaktyviuoju laikotarpiu suteiktos priežiūros teisingumas. Visiškai nustatyti nušalimo laipsnį įmanoma tik antros savaitės pabaigoje.

• I laipsnio nušalimas. Atšildžius, per pirmąją dieną atsiranda: plyštantis skausmas, vidutinio stiprumo patinimas, šalčio dermatito apraiškos (odos tempimas dėl patinimo, cianozė, odos cianozė), nuo antrosios dienos: padidėjęs odos jautrumas (hiperestezija), dilgčiojimas, ropojimo pojūtis (parestezija), oda parausta, atsiranda atramos jausmas.

Patinimas ir skausmas išnyksta 5–7 dieną, oda pradeda gausiai luptis. Atsigavimas įvyksta 7–10 dieną. Odos hiperpigmentacija, šalčio pojūtis ir padidėjęs jautrumas šalčiui išlieka ilgą laiką. Kraujagyslės išlieka labilios, linkusios vystytis angiopatijoms.

• II laipsnio nušalimas. Skausmas stiprus, jaučiamas išsipūtimas ir sunkumas. 2–3 dieną susidaro pūslės su seroziniu turiniu (želė pavidalo). Audinių edema reikšminga, apima didelius plotus. Savaitės pabaigoje pūslės atsiveria. Paviršiaus epitelizacija 2–3 savaites yra salinė. Randų nesusidaro. Nuolatinė odos hiperpigmentacija ir padidėjęs jautrumas šalčiui išlieka metų metus. Kraujagyslių pokyčiai išlieka, yra ryškus polinkis į angiospazmą, net iki obliteruojančio endarterito išsivystymo. Kartais išsivysto Besnier liga – ant nosies, skruostų, ausų, pirštų atsiranda nuolatinių, simetriškų infiltruotų melsvos spalvos židinių.
• III laipsnio nušalimas. Skausmas nuolatinis, aštrus ir plinta po visą galūnę. Ilgalaikis lytėjimo jautrumo praradimas. Ryškus galūnės patinimas, suspaudžiamos kraujagyslės, dėl to sumažėja pulsacija periferinėse arterijose.

Antrą dieną susidaro pūslelės su drebučių pavidalo hemoraginiu turiniu. 3–5 dieną jos atsidaro. Šiuo metu galima atlikti preliminarius diferencinius tyrimus, siekiant nustatyti nušalimo gylį. Skirtingai nuo antrojo laipsnio nušalimo, trečiojo laipsnio nušalimo atveju: badymas adata (Bilroth metodas), alkoholio aplikacijos (Mikulich metodas) yra neskausmingos. Atliekant odos termometriją, pastebimas nuolatinis temperatūros sumažėjimas, kuris nėra būdingas antrajam nušalimo laipsniui.

Iki savaitės pabaigos patinimas sumažėja ir atsiranda demarkacinės zonos, kurios aiškiai apibrėžiamos (demarkacija), susidarant tankiam juodam šašui. Po juo susidaro granuliacijos, epitelizacija vyksta nuo kraštų labai lėtai. Gijimas vyksta susidarant randui.

• 4 laipsnio nušalimas. Skausmas aštrus, apima visą galūnę, bet nėra lytėjimo jautrumo. Patinimas didžiulis, apimantis visą galūnę, suspaudžiamos kraujagyslės ir nervų kamienai. Gali nebūti pūslių arba jos susidaro su hemoraginiu turiniu, bet greitai atsiveria. Pirštai ir distalinės sritys per savaitę pajuoduoja, nagai atmetami}, jie išdžiūsta (mumifikuojasi). Antros savaitės pabaigoje nušalimo zona aiškiai apibrėžiama demarkacijos linija. Jei segmentas nepašalinamas chirurginiu būdu, tai po 3-4 savaičių jis natūraliai atmetamas išilgai demarkacijos linijų. Po to labai lėtai granuliuojasi paviršius ir epitelizuojasi nuo kraštų (kartais daugelį metų), susidaro šiurkštus randas. Tokiais atvejais kelmas nebegali išlaikyti savo formos. Be to, dėl kuokos formos nervų deformacijos dažnai išsivysto kauzalgija (deginantis, fantominis skausmas kelme). Galbūt vienintelė išeitis iš šios situacijos – ankstyva amputacija sveikuose audiniuose, suformuojant atraminį kelmą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nušalimų klasifikacija

Pagal atsiradimo ypatybes, nušalimai skirstomi į 3 tipus:

• dėl ilgalaikio šalčio poveikio, net esant aukštesnei nei 0 laipsnių temperatūrai, taikos metu tarp žvejų ir medienos plaustų plukdytojų ir kt. išsivysto vadinamoji apkasų pėda;
• nuo: poveikio žemesnei nei 0 laipsnių temperatūrai vietinio audinių užšalimo atvejais;
• nuo sąlyčio su atvėsusiu daiktu (pavyzdžiui, jei laižysite sušalusį metalo gabalą).

Priklausomai nuo gylio, susidaro 4 nušalimo laipsniai:

1. Pažeistas tik odos epidermis.
2. Pažeidimas gilėja iki bazinio sluoksnio.
3. Pažeidžiamas visas odos ir poodinio audinio storis.
4. Pažeidžiami kaulai ir minkštieji audiniai.

Dėl didelio audinių regeneracinio pajėgumo atsigauti po šalčio poveikio, taip pat pagalbos teikimo galimybių ir gydymo kokybės, galutinį sprendimą dėl nušalimo gylio galima priimti tik praėjus 2 savaitėms po traumos.

Pagal proceso eigą išskiriami 3 laikotarpiai.

• Priešreaktyvus – nuo užšalimo iki galūnės segmento atšildymo momento.
• Reaktyvus – nuo atšildymo momento iki odos atsigavimo.
• Atsigavimo laikotarpis yra iki visiško darbingumo ar negalios atkūrimo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nušalimo komplikacijos

• Infekcijos pridėjimas, kai išsivysto: pūlingas dermatitas, streptostafiloderma, šlapia gangrena, sepsis ir kt.
• Komplikacijų iš venų atsiradimas: tromboflebitas, flebitas, flebotrombozė, iki trofinių opų išsivystymo.
• Formavimasis: raumenų atrofija, artritas, sąnarių kontraktūros pokyčiai su sustingimu, iki ankilozės.
• Raynaudo ligos ir obliteruojančio endarterito išsivystymas dėl nervinių kamienų ir arterijų pažeidimo.
• Peršalimo formavimasis: neurovaskulitas, neurodermatitas, galūnių dermatitas.
• Galūnių limfagyslių pažeidimas procese: limfadenitas, limfangitas, limfedema ir kt.

[ 11 ], [ 12 ]