Hipotermija

Hipotermija yra vidinės kūno temperatūros sumažėjimas žemiau 35 °C. Simptomai progresuoja nuo drebulio ir mieguistumo iki sumišimo, komos ir mirties.

Esant vidutinio sunkumo hipotermijai, gali pakakti pabūti šiltoje aplinkoje ir sušilti antklodėmis (pasyvus atšilimas). Sunki hipotermija reikalauja aktyvaus kūno paviršiaus šildymo (ypač sistemomis su šilto oro srautu, spinduliniais šildytuvais, elektriniais šildymo pagalvėlėmis) arba vidinės kūno aplinkos (pavyzdžiui, kūno ertmių plovimo, ekstrakorporalinio kraujo atšilimo).

Hipotermija atsiranda, kai šilumos nuostoliai viršija šilumos gamybą. Hipotermija dažniausiai pasireiškia šaltu oru arba panirus į šaltą vandenį, tačiau ji gali būti ir šiltuoju oru, kai žmogus labai ilgą laiką nejudėdamas gulėjo ant vėsaus paviršiaus (pavyzdžiui, apsvaigęs) arba labai ilgą laiką buvo vandenyje, kurio temperatūra normali maudytis (pavyzdžiui, 20–24 °C).

Pirminė hipotermija Jungtinėse Valstijose kasmet sukelia apie 600 mirčių. Hipotermija taip pat turi didelę ir ne visada suprantamą įtaką mirties nuo širdies ir kraujagyslių bei neurologinių ligų rizikai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hipotermijos priežastys

Nejudrumas, drėgni drabužiai, vėjuotos sąlygos ir gulėjimas ant šalto paviršiaus padidina hipotermijos riziką. Dažniausi predisponuojantys veiksniai yra būklės, sukeliančios sąmonės netekimą, nejudrumą arba abu šiuos sutrikimus (pvz., trauma, hipoglikemija, traukuliai, insultas, apsinuodijimas narkotikais ar alkoholiu).

Hipotermija sulėtina visas fiziologines funkcijas, įskaitant širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo funkciją, nervų laidumą, protinę veiklą, neuromuskulinės reakcijos laiką ir medžiagų apykaitą. Termoreguliacija nutrūksta, kai kūno temperatūra nukrenta žemiau maždaug 30 °C; viršijus šią ribą, kūno atšilimas įmanomas tik iš išorinio šaltinio. Inkstų ląstelių disfunkcija ir sumažėjęs antidiuretinio hormono kiekis lemia didelio kiekio praskiesto šlapimo gamybą (šalta diurezė). Diurezė ir skysčių nutekėjimas į intersticinę erdvę sukelia hipovolemiją. Hipotermijos metu atsirandanti vazokonstrikcija gali maskuoti hipovolemiją, kuri vėliau gali pasireikšti staigiu šoku arba širdies sustojimu kūno atšilimo metu (atšilimo kolapsas), kai išsiplečia periferinės kraujagyslės.

Panardinimas į šaltą vandenį gali sukelti „nardymo“ refleksą, dėl kurio susitraukia visceraliniai raumenys; kraujas nukreipiamas į gyvybiškai svarbius organus (pvz., širdį, smegenis). Šis refleksas ypač ryškus mažiems vaikams ir gali turėti apsauginį poveikį. Be to, visiškas panardinimas į vandenį, esant beveik nulinei temperatūrai, gali apsaugoti smegenis nuo hipoksijos, sumažindamas medžiagų apykaitos poreikius. Šis reiškinys tikriausiai yra išgyvenimo po ilgalaikio širdies sustojimo dėl kritinės hipotermijos atvejų priežastis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hipotermijos simptomai

Iš pradžių jaučiamas stiprus drebulys, tačiau jis liaujasi, kai kūno temperatūra nukrenta žemiau 31 °C, o tai prisideda prie dar spartesnio kūno temperatūros kritimo. Mažėjant kūno temperatūrai, progresuoja CNS disfunkcija; žmonės nejaučia šalčio. Po mieguistumo ir tirpimo atsiranda sumišimas, dirglumas, kartais haliucinacijos ir galiausiai koma. Vyzdžiai nustoja reaguoti į šviesą. Kvėpavimas ir širdies susitraukimai sulėtėja ir galiausiai sustoja. Pirmiausia išsivysto sinusinė bradikardija ir lėtas prieširdžių virpėjimas, galutinis ritmas yra skilvelių virpėjimas ir asistolija. Tačiau tokie ritmo sutrikimai yra potencialiai mažiau pavojingi nei esant normotermijai.

Hipotermijos diagnozė

Diagnozė nustatoma tiesiosios žarnos termometrijos metodu. Elektroniniai termometrai yra tinkamesni, nes standartiniai gyvsidabrio termometrai, net ir specialūs žemos temperatūros termometrai, gali išmatuoti ne daugiau kaip 34 °C. Stemplės jutikliai ir termistoriniai jutikliai plaučių arterijos kateteriams suteikia tiksliausią informaciją, tačiau ne visada yra prieinami.

Būtina nustatyti priežastis. Laboratoriniai tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą, gliukozės koncentracijos plazmoje, elektrolitų, šlapalo azoto, kreatinino ir kraujo dujų sudėties nustatymą. Kraujo dujų sudėtis žemoje temperatūroje nekoreguojama. EKG būdinga J bangos (Osborno bangos) atsiradimas ir PR, QT bei QRS intervalų pailgėjimas, nors tai ne visada nutinka. Jei hipotermijos priežastis neaiški, nustatomas alkoholio ir narkotikų kiekis kraujyje, tiriama skydliaukės funkcija. Reikėtų įtarti sepsį, paslėptą skeleto ar kaukolės traumą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hipotermijos prognozė ir gydymas

Pacientai, valandą ar ilgiau panardinti į ledinį vandenį (retai), buvo sėkmingai sušildyti be likusio smegenų pažeidimo (žr. atitinkamą skyrių), net kai jų šerdies temperatūra buvo 13,7 °C, o vyzdžiai nereagavo į šviesą. Numatyti baigtį sunku ir to nereikėtų daryti naudojant Glazgo komos skalę. Stiprūs prognostiniai žymenys yra ląstelių lizės (hiperkalemija >10 mEq/l) ir intravaskulinės trombozės (fibrinogeno <50 mg/dl) požymiai. Vaikai, esant tam tikram hipotermijos laipsniui ir trukmei, pasveiksta dažniau nei suaugusieji.

Pirmas žingsnis – sustabdyti tolesnį šilumos netekimą, nuvilkti drėgnus drabužius, apvynioti pacientą antklodėmis ir izoliuoti galvą. Tolesnės priemonės priklauso nuo hipotermijos sunkumo, hemodinaminio nestabilumo ar širdies sustojimo. Paciento kūno temperatūros grąžinimas į normalią padėtį po hipotermijos nėra toks skubus, kaip po sunkios hipertermijos. Stabiliems pacientams priimtina, kad pagrindinė kūno temperatūra padidėtų 1 °C/val.

Jei hipotermija yra vidutinio sunkumo ir termoreguliacija nesutrikusi (tai rodo drebulys ir kūno temperatūra 31–35 °C ribose), pakanka šildyti antklodėmis ir karštais gėrimais.

Esant hipovolemijai, būtina papildyti skysčių kiekį. Pacientams į veną suleidžiama 1–2 l 0,9 % natrio chlorido tirpalo (vaikams – 20 ml/kg kūno svorio); jei įmanoma, pašildyto iki 45 °C. Normaliai organų kraujotakai palaikyti gali prireikti daugiau.

Aktyvus pašildymas reikalingas, jei pacientams yra hemodinaminis nestabilumas, kūno temperatūra <32,2 °C, endokrininis nepakankamumas arba hipotermija dėl traumos, apsinuodijimo ar ligos. Jei kūno temperatūra yra artimesnė viršutinei kritinio diapazono ribai, išoriniam pašildymui galima naudoti šildymo pagalvėles arba karšto oro pūtimą. Pacientams, kurių temperatūra žemesnė, ypač tiems, kurių kraujospūdis žemas arba sustojo širdis, reikalingas vidinis pašildymas. Pasirinktas metodas yra pilvo ir krūtinės ląstos ertmių plovimas karštu 0,9 % natrio chlorido tirpalu. Kraujo šildymas arterioveninėje arba venoveninėje grandinėje (kaip hemodializės metu) yra veiksmingesnis, bet daug sunkiau atliekamas. Veiksmingiausias yra širdies ir plaučių aparatas. Šioms ekstrakorporinėms priemonėms reikalingas iš anksto parengtas gydymo protokolas ir apmokytas medicinos personalas.

Širdies ir plaučių gaivinimas neatliekamas, jei širdies susitraukimų dažnis yra pakankamas organams aprūpinti krauju, net ir nesant pulso; skysčių skyrimas ir atšildymas tęsiami, kaip aprašyta aukščiau. Esant žemai pagrindinei kūno temperatūrai, tikėtina arterinė hipotenzija ir bradikardija, todėl izoliuotos hipotermijos atveju agresyvaus gydymo nereikia. Pacientams, sergantiems skilvelių virpėjimu ar asistolija, atliekamas širdies ir plaučių gaivinimas, uždaras širdies masažas ir trachėjos intubacija. Esant žemai kūno temperatūrai, defibriliacija yra sunki. Jei pirmas ar antras bandymai neveiksmingi, defibriliaciją reikia atidėti, kol temperatūros ribos pakils iki >28 °C. Intensyvioji terapija tęsiama tol, kol kūno temperatūra pasieks 32 °C, jei nėra sužalojimų ar ligų, nesuderinamų su gyvybe. Tačiau kardiotropiniai vaistai (pvz., antiaritminiai, vazopresoriniai, inotropiniai vaistai) paprastai nenaudojami. Pacientams, kuriems yra neproporcingai sunki arterinė hipotenzija arba kurie nereaguoja į kristaloidus ir atšildymą, skiriamos mažos dopamino dozės (1-5 mcg/kg x min.) arba kitų katecholaminų infuzija. Sunki hiperkalemija (>10 mEq/l) gaivinimo metu paprastai rodo mirtiną baigtį ir gali būti vienas iš kriterijų gaivinimo priemonių nutraukimui.