Smegenų arterijų aneurizmų ir arterioveninių malformacijų operacijos

Chirurginis arterijų aneurizmų gydymas

Yra du iš esmės skirtingi požiūris į chirurginį aneurizmos gydymą:

1. Tradicinė prieigos intrakranijinės arterijos su išleidimo guolių ir išjungdami aneurizma nuo bendros apyvartos karpymas savo kaklo ar priverstinio aneurizma arterijų okliuzijos vežėjas (spąstais). Retose ypač sudėtingose situacijose naudojama aneurizminio maišelio su raumenimis arba specialiomis sintetinėmis medžiagomis (chirurgelis, tachocombas).
2. Endovaskulinis metodas, kurio esmė yra atlikti visas manipuliacijas, skirtas aneurizmos išjungimui, indo viduje, kontroliuojant rentgeno spindulius. Nuolatinė aneurizmos uždanga pasiekiama įvedant arba nuimamą baliono kateterį, arba specialius mikrokolius (ritinius).

Intrakranijinis aneurizmos išjungimo būdas yra techniškai sudėtingesnis ir trauminis pacientui, bet yra patikimumo požiūriu.

Operacija sudaro atliekant kaulų-kraniotomija, platus atskleisti bazinių cisternų su aspiracija smegenų skysčio, kuris sumažina smegenų tūrį ir pagerinti prieigą prie smegenų pagrindo arterijose. Naudojant operacinį mikroskopą ir mikrokirurginę techniką, pirmiausia izoliuota kraujagyslių arterija, paskui paskiriama viena ar dvi išeinančios arterijos. Tai atliekama siekiant, kad aneurizma būtų laikinai užkimšta anorezija. Pagrindinis etapas yra gimdos kaklelio aneurizmos paskirstymas. Aneurizmos kūnas, išskyrus milžiniškas aneurizmas, paprastai nėra pašalinamas. Pakanka klijuoti ant aneurizmos kaklo, patikimai išstumti iš kraujo. Visame pasaulyje naudojami savaime susitraukiantys nuimami spyruokliniai spaustukai, sukurti XX a. 70-aisiais S. Dreke ir M. Yasargil.

Intrakranialinės operacijos gali būti rekonstrukcinės ir dekonstruojamos. Visi chirurgai paprastai atlieka rekonstrukcines operacijas, kurios leidžia išjungti aneurizmą, išlaikant visas pagrindines ir pagrindines arterijas. Tais atvejais, kai, atsižvelgiant į anatominės vietos ypatumus ir aneurizminio maišo formą, jo negalima išjungti rekonstruojant; Išjunkite aneurizmą kartu su arterija. Dažniausiai tokia operacija baigiasi smegenų infarktu ir sunkiu neurologiniu deficitu pacientui. Kartais panašiose situacijose neurochirurgai nenorite išjungti arterijų ir aneurizma apgaubia raumenis ar specialių sintetinių medžiagų, siekiant sustiprinti išorės sienos susirgti fibroze atsakydamas į svetimkūnio.

Endovaskuliniai įvedimo operacijų atliekama nuimamas baliono kateterį į aneurizmos spindį per dažnas miego arterijos (miego aneurizma) arba per šlaunies (vertebrobazilinės aneurizmos pamatinės-baseinas). Norėdami išjungti aneurizmą iš kraujo srauto, F.A. Sukuria specialius baliono kateterius. Serbinenko. Balionas injekuojamas į aneurizmos ertmę po rentgeno spindulių kontrolės, jis užpildomas greitai kietėjančia silikono masė. Įpurškto silikono tūris turi tiksliai atitikti aneurizmos vidinės ertmės tūrį. Šio tūrio perteklius gali sukelti aneurizminio maišo plyšimą. Mažesnio tūrio įvedimas neužtikrins patikimos aneurizmos uždarymo. Kai kuriais atvejais neįmanoma išjungti baliono aneurizmos, išlaikant arterijų pralaidumą. Tokiais atvejais būtina aukoti atraminę arteriją, ją išjungti su aneurizma. Prieš išjungiant aneurizmą, bandomoji okliuzija atliekama įpilant druskos į balioną. Jei per 25-30 minučių ne neurologinis deficitas gilina, balionas pripildytas silikono ir amžinai liko arterijos balansinės ertmę pjovimo jį su aneurizma. Per pastarąjį dešimtmetį balionų keitimas daugelyje klinikų yra su nuimamomis ginklais. Labiausiai progresyvus naujų technologijų produktas yra elektrolitais atskiri platininiai ginklai. Iki 2000 m. Rugpjūčio mėn. Šiuo būdu visame pasaulyje veikė daugiau kaip 60 000 pacientų. Iš rekonstrukcinės chirurgijos naudojant spiralę tikimybė yra daug didesnė ir plyšimas aneurizmos operacijos metu mažesnę nei konteinerio naudojimo tikimybė.

Vertinant abu metodus, reikia pažymėti, kad iki šiol pagrindinė vieta užima intrakranijinis. Ir šis metodas, kaip patikimesnis ir lengviau valdomas, yra būtinas atlikti daugumą operacijų. Endovaskulinės operacijos turėtų būti atliekamos tik tuos aneurizmus, kurių tiesioginis išjungimas yra susijęs su reikšmingu smegenų sužalojimu.

Chirurginės technikos, skirtos išardyti arteriovenines malformacijas, bruožai

Arterioveninių anomalijų išnaikinimas ar šalinimas yra susijęs su sudėtingiausiomis operacijomis neurochirurgijoje. Tai reikalauja ne tik didelės chirurgijos chirurginės technikos ir geros operacinės patalpos techninės įrangos (mikroskopo, mikro-instrumento), bet ir žinių apie ekstruzijos savybes. AVM negali būti laikomas augliu, jo negalima pašalinti dalimis, reikia tiksliai atskirti pagrindinius arterinius kraujagysles nuo išleidimo venų, sugebėti juos nuosekliai izoliuoti, krešėti ir kryžminti. Kraujavimas, atsirandantis operacijos metu iš AVM, neparuošto chirurgo indų, gali būti painiojamas, ir bet kokia tokios operacijos panikos priežastis gali sukelti rimtų pasekmių, negu mirtina. Todėl chirurgui, vystančiam tokiai sudėtingai operacijai, reikia žinoti apie visas jo savybes, galimas komplikacijas ir jų sprendimo būdus.

Pirmoji sąlyga yra ta, kad jūs negalite eiti į operaciją, neturėdami išsamios informacijos apie masto formą, jos vietą ir visus kraujo tiekimo šaltinius. Klaida gali sukelti tai, kad chirurgas operacijos metu neišvengiamai atsikėlė į AVM sienas ir sugadina juos. Nepakankamas dydis treniruotės langas labai apsunkina chirurgo veiksmus ir leidžia atlikti atraminę operaciją. Trepanacijos langas turėtų būti 1,5-2 kartus didesnis nei maksimalus AVM dydis.

DURA Mater atidarytas lanko supjaustyti kraštus visų pusių AVM ir kaip jos dydis 1,5-2 cm. Convexital vietą AVM yra labai svarbu, kad nebūtų pažeisti nuotako venas, kurios dažnai kontūrinė ir perdavimo per ištempti odą. Žvilgsnis į dura taip pat yra svarbus ir svarbus momentas. Viena vertus, vokas gali būti lituojamas į sausinimo venų ir AVM laivų, o kita vertus - Konteineriai lukštais gali dalyvauti kraujo pritekėjimas į AVM. Šis etapas turi būti atliekamas su optika naudojimo, ir jei jūs negalite lengvai atskirti apvalkalas iš AVM laivų, ji turėtų būti sumažinti Pakrančių iškirpti ir palikti.

Svarbu teisingai įvertinti netinkamų formavimosi ribų ir perimetro perimetrą, krešėjusį ir išstumtą arachnoidą bei minkštus korpusus. Vynų nutekėjimas išlieka. Pagrindinės maitinimo arterijos yra subarachnoidinėse cisternose arba giliai vagose, todėl jas galima izoliuoti su minimalia trauma.

Nustatant kraujo tiekimo šaltinius, būtina atskirti juos nuo pagrindinio ir antrinio. Arterioveninių anomalijų atsiradimas turėtų būti šalia pagrindinių kraujo tiekimo šaltinių, tačiau negalima sugadinti ir išjungti drenažo venų. AVM egzistuoja pusiausvyrą intake ir teka kraujas, kraujo nutekėjimas menkiausio sunku neišvengiamai veda prie staigaus padidėjimo apimties AVM, hiperinfliacija jos venose ir kartu laužymo daugiau iš jų. Jei ne paviršiaus indai yra pažeisti, bet ir intracerebralūs, tuomet kraujas sklendžia į smegenis ir subarachnoidines erdves, todėl smegenys staiga prolaps. Norėdami to išvengti, turėtumėte žinoti šias taisykles:

1. AVM yra skiriamas ir vedantis arterijas toli nuo pagrindinių drenažo venų.
2. Jei pagrindinės arterijos ir išleidimo venos yra arti, naudojant mikrotechnologiją, išleidimo venas išsiskiria ir užtvirtina medvilnės juostomis.
3. Jei izoliuojant yra pažeista venų siena ir atsiranda sunkus kraujavimas, negalima jo užsikimšti ar krešėti. Būtina pritvirtinti vandenilio peroksido sudrėkintą vatos juostelę ir jį spausti šluostu, kad kraujavimas sumažėtų, tačiau kraujas praeina per veną.
4. Vėžio krešėjimas ar apkarpymas sumažins kraujo nutekėjimą ir jau aprašytas komplikacijas, todėl geriau laukti ir pasiekti visišką kraujospūdį, nenutraukiant venų. Net jei pirmą kartą kraujas praeis dygsniuotu striukiu, neskubėkite. Po 5-10 minučių kraujavimas paprastai baigiasi. Dar geriau atlikti hemostazę su hemostatic kempine, tokia kaip "spongostanas".
5. Prieš kraujagyslę pagrindinės arterijos, turite įsitikinti, kad tai nėra venų, nes ir kraujas kraujas praeina pro venus. Tačiau kadangi veninė sienelė yra plonesnė už arterinę sieną, ji yra raudonos spalvos nei arterija. Per mikroskopą gali būti matomas netvarus kraujo srautas. Arterijos turi silpną rožinę spalvą. Su koaguliacija su silpna srovė, veninė siena lengvai sutampa, o didelė arterija yra blogai pakenkusi koaguliacijai. Tačiau to nepakanka, kad būtų galima tiksliai nustatyti arteriją ir veną. Esant abejonėms, jūs galite įdėti išimamą kraujagyslių klipą į tariamą arteriją. Jei reakcija nesilaikoma, tai yra arterinis indas. Jei, burtiski, AVM pradeda didėti tūrio ir pulsacijos padidėja, veina buvo apkarpyta, o klipas turėtų būti nedelsiant pašalintas.
6. Būtina atskirti anomaliją nuo visų pusių, bet visų pirma nuo kraujo tiekimo šaltinių. Šiuo atveju plonas siurbimas sugrąžina smegenų audinį, kuris yra prieš masto kūną, tačiau taip, kad jo audiniai nepakenktų. Visi antriniai arterijos ir venų, vykstančių kelyje, yra nuosekliai įsikibę ir susikerta. Tokie laivai gali būti kelių dešimčių. Jei kraujavimas įvyksta ne iš pažeisto žmogaus kūno, bet iš pirmaujančių ar pašalinančių laivų, kurių skersmuo yra 1,5-2 mm, juos reikia sušvelninti su bipoliais pincetais.
7. Kadangi pagrindinės maitinančios arterijos yra išjungtos, malformacijos tūris gali sumažėti ir jo spalva tampa tamsesnė. Tačiau nereikėtų likti tol, kol AVM nebus visiškai pašalintas, nes Antrinės arterijos, kurios gali sukelti rimtą kraujavimą, kai pažeista malformacijos siena, dar nėra išjungtos.
8. Išimdamas AVM, chirurgas gali nepastebėti savo smegenų medžiagoje esančių sričių. Ypač tai yra pavojinga, jei išsaugoma arterijų įplauka į jas, o nutekėjimas sutrikdytas. Tokiais atvejais iš karto po arterioveninio malformacijos pašalinimo gali prasidėti smegenų "išdegimas" ir kraujavimas iš smegenų. Gali būti keletas kraujavimo šaltinių. Kraujavimas svetainėse reikia padengti su medvilnės juostelėmis, švelniai paspausti mentele ir greitai pradėti nuosekliai aplink kiekvieną kraujavimo šaltinio, Resekować siurbimo pailgųjų smegenų ir ieškoti lyderio-sų arterijų kraujagyslių sutirštės arba klipirovat ją.
9. Prieš uždarydami žaizdą, turite įsitikinti, kad hemostazė yra patikima, dėl kurios anesteziologas dirbtinai sukuria lengvą arterinę hipertenziją. Jūs negalite siuvinėti apvalkalo žemo kraujo spaudimo fone. Kai kurie autoriai stengiasi paaiškinti ūminį smegenų patinimą, pašalinus AVM dėl jo ūminės hiperemijos, dėl to, kad pašalinamas "apreiškimo" šaltinis. Tai ypač pavojinga tais atvejais, kai pagrindinė arterija pirmaujanti turime daugiau nei 8 cm ilgio. Tačiau Yashargil įsitikinęs, kad SHARP "patinimas" yra tik ne radikaliai ekstirpacija iš AVM pasekmė.
10. Jei, nepaisant visų atsargumo priemonių, vis tiek iš anksto išjungėte drenažo veną ir AVM padidėja, reikia nedelsiant sumažinti kraujospūdį iki 70-80 mmHg. Tai gali užkirsti kelią daugybei jo kraujagyslių plyšimų ir leisti jums surasti maitinančias arterijas ir nuosekliai juos išjungti.
11. Jei vis dėlto atsiranda keletas AVM indų pliūpsnių, neskubėkite jų krešėti, tai tik padidins kraujavimą. Paspauskite juos medvilninėmis juostomis, sudrėkintomis vandenilio peroksidu, ir kuo greičiau ieškokite šerti arterijų ir išjunkite. Tik tokia taktika padės išgelbėti paciento gyvenimą.
12. Jei chirurgas pervertina savo sugebėjimus ir operacijos metu suprato, kad jis negali daryti radikalaus išnykimo, jis gali sustabdyti operaciją, jei:
    • a) AVM nutekėjimas nebuvo pažeistas;
    • b) sumažėja arterijų įplaukos;
    • c) hemostazė idealiai tinka net dirbtinės arterinės hipertenzijos fone.
13. Jūs negalite apgalvotai eiti, kad būtų iš dalies pašalinta arterioveninė anomalija.
14. Kreipdamiesi į operaciją, visada turite galvoti apie galimą kraujo perpylimą. Kuo didesnis AVM dydis, tuo daugiau operacijos metu reikės kraujo.
15. Kraujo nuostoliai iki 1 litro gali būti kompensuojami plazmos pakeitimo tirpalais, tačiau dėl didelio kraujo netekimo reikalingas kraujo perpylimas. Rekomenduojame, kad kraujo mėginys prieš operaciją būtų 1-2 kartus didesnis nei 200 ml, o operacijos metu reikia atlikti reinfuziją. Tai dažniausiai leidžia daryti be donoro kraujo.
16. AVM išnaikinimo radikalumą rodo visų drenuojančių venų spalvos pasikeitimas: jie tampa tamsiai vyšnios spalvos. Mažiausiai vienos ryškios raudonos venos išsaugojimas rodo ne chirurginę operaciją.

Pastaraisiais metais kartu su radikalia išemija arterioveninių anomalijų, AVM endovaskulinė okliuzija. Šiuo tikslu naudojamos įvairios trombinių medžiagų įvedimo į malformaciją indai. Anksčiau tai buvo kompozicijos, kurių pagrindą sudaro klijų junginiai - cianokrilatai. Šiuo metu perspektyviausias yra embolinas, kuris yra 10% mažos molekulinės masės linijinio poliuretano tirpalas bevandenėje dimetilsulfoksido. Embolinas sąlyčio su krauju metu sukelia greitą trombų fibrilinės-elastingos konsistencijos vystymąsi. Daugeliu atvejų AVM gali būti išjungtas vienkartiniu būdu (90-95%), to pakanka išvengti pakartotinio plyšimo. Endovaskulinė oklūzija yra labiausiai nurodyta pacientams, turintiems AVM subkortinius ganglijaus ir tiltus, taip pat su milžiniška AVM bet kurioje vietoje. Daugeliu atvejų AVM endovaskulinė embolizacija atliekama kaip pirmasis etapas prieš jo radikalią išnaikinimą. Tai leidžia sumažinti kraujo netekimą atviros operacijos metu.

Mažo ir vidutinio tūrio defektus taip pat gali sušvelninti nukreiptas protonų spindulys, tačiau šio metodo taikymas yra įmanomas tik klinikose, kuriose yra linijinis greitintuvas. Šiuo požiūriu metodas kol kas nerado plačios taikymo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]