Smegenų arterijų aneurizmų ir arterioveninių malformacijų operacijos

Arterinių aneurizmų chirurginis gydymas

Yra du iš esmės skirtingi chirurginio aneurizmų gydymo metodai:

1. Tradicinis intrakranijinis priėjimas, izoliuojant nešiklius ir aneurizmą išskiriant iš bendros kraujotakos, užkabinant jo kaklelį arba priverstinai užkemšant aneurizmą nešančią arteriją (įstrigiant). Retais, ypač sudėtingais atvejais naudojamas aneurizmos maišelio apvyniojimas raumenimis arba specialiomis sintetinėmis medžiagomis (chirurginiu geliu, tachokombu).
2. Endovaskulinis metodas, kurio esmė – atlikti visas manipuliacijas, skirtas aneurizmos uždarymui indo viduje, kontroliuojant rentgeno nuotraukomis. Nuolatinis aneurizmos užsikimšimas pasiekiamas įvedant arba nuimamą balioninį kateterį, arba specialias mikrospirales (rites).

Intrakranijinis aneurizmos pašalinimo metodas yra techniškai sudėtingesnis ir traumuojantis pacientui, tačiau patikimumo požiūriu jis užima pirmaujančią vietą.

Operacijos metu atliekama osteoplastinė kraniotomija – plačiai atveriami pamatiniai cisternos latakai ir išsiurbiamas smegenų skystis, o tai leidžia sumažinti smegenų tūrį ir pagerinti prieigą prie smegenų pagrindo arterijų. Naudojant operacinį mikroskopą ir mikrochirurginę įrangą, pirmiausia izoliuojama nešiklio arterija, o po to – viena ar dvi eferentinės arterijos. Tai daroma tam, kad būtų galima uždėti laikinus spaustukus intraoperacinio aneurizmos plyšimo atveju. Pagrindinis etapas – aneurizmos kaklelio izoliavimas. Aneurizmos kūnas, išskyrus milžiniškas, paprastai nėra pašalinamas. Pakanka uždėti spaustuką ant aneurizmos kaklelio, patikimai atjungiant jį nuo kraujotakos. Visame pasaulyje naudojami savaime suspaudžiantys nuimami spyruokliniai spaustukai, kuriuos XX a. aštuntajame dešimtmetyje sukūrė S. Drake'as ir M. Yasargilas.

Intrakranijinės operacijos gali būti rekonstrukcinės ir dekonstruktyvios. Visi chirurgai stengiasi atlikti rekonstrukcines operacijas, kurios leistų išjungti aneurizmą, išsaugant visas aferentines ir eferentines arterijas. Tais atvejais, kai dėl aneurizminio maišelio anatominės padėties ir formos ypatumų neįmanoma jo rekonstrukciškai išjungti, atliekama „traping“ operacija, t. y. aneurizmos išjungimas kartu su ją nešančia arterija. Dažniausiai tokia operacija baigiasi smegenų infarktu ir sunkiu neurologiniu deficitu pacientui. Kartais tokiose situacijose neurochirurgai nusprendžia neišjungti arterijos, o apvynioti aneurizmą raumenimis arba specialiomis sintetinėmis medžiagomis, kad iš išorės sustiprintų sienelę su besivystančia fibroze, reaguojant į svetimkūnį.

Endovaskulinės operacijos atliekamos į aneurizmos ertmę per bendrąją miego arteriją (miego arterijos aneurizmos) arba per šlaunies arteriją (vertebrobaziliarinio baseino aneurizmos) įvedant nuimamą balioninį kateterį. Aneurizmai pašalinti iš kraujotakos naudojami specialūs F. A. Serbinenko sukurti balioniniai kateteriai. Balionas į aneurizmos ertmę įvedamas kontroliuojant rentgeno spinduliais ir užpildomas greitai kietėjančia silikonine mase. Įšvirkšto silikono tūris turi tiksliai atitikti aneurizmos vidinės ertmės tūrį. Viršijus šį tūrį, aneurizminis maišelis gali plyšti. Mažesnio tūrio suleidimas neužtikrins patikimo aneurizmos užkimšimo. Kai kuriais atvejais neįmanoma pašalinti aneurizmos balionu, išlaikant arterijų praeinamumą. Tokiais atvejais būtina paaukoti nešiklio arteriją, pašalinant ją kartu su aneurizma. Prieš uždarant aneurizmą, atliekamas bandomasis užkimšimas, į balioną įleidžiant fiziologinio tirpalo. Jei neurologinis deficitas per 25–30 minučių nepablogėja, balionas pripildomas silikono ir visam laikui paliekamas pagrindinės arterijos ertmėje, ją išjungiant kartu su aneurizma. Per pastarąjį dešimtmetį daugumoje klinikų balionus pakeitė nuimamos mikrospiralės. Pažangiausiu naujųjų technologijų produktu tapo elektrolizės būdu atskiriamos platinos mikrospiralės. Iki 2000 m. rugpjūčio mėn. visame pasaulyje šiuo metodu buvo operuota daugiau nei 60 000 pacientų. Tikimybė atlikti rekonstrukcinę operaciją naudojant spiralę yra žymiai didesnė, o intraoperacinio aneurizmos plyšimo tikimybė mažesnė nei naudojant balioną.

Vertinant abu metodus, būtina pažymėti, kad iki šiol pirmaujantis buvo intrakranijinis metodas. Ir šis metodas, kaip patikimesnis ir kontroliuojamesnis, turėtų būti naudojamas daugumai operacijų. Endovaskulinės operacijos turėtų būti atliekamos tik toms aneurizmoms, kurių tiesioginė pašalinimas yra susijęs su didele smegenų trauma.

Chirurginės technikos ypatybės arterioveninių malformacijų pašalinimui

Arterioveninės malformacijos pašalinimas, arba ekstirpacija, yra viena sudėtingiausių operacijų neurochirurgijoje. Jai atlikti reikia ne tik aukštos chirurgo technikos ir geros operacinės techninės įrangos (mikroskopo, mikroinstrumentų), bet ir žinių apie ekstirpacijos ypatybes. AVM negalima gydyti kaip naviko, jo negalima pašalinti dalimis, būtina tiksliai atskirti aferentines arterines kraujagysles nuo drenuojančiųjų venų, mokėti jas nuosekliai izoliuoti, krešėti ir kirsti. Operacijos metu atsiradęs kraujavimas iš AVM kraujagyslių gali suklaidinti neapmokytą chirurgą, o bet kokia panika tokios operacijos metu yra kupina rimtų pasekmių, įskaitant mirtį. Todėl chirurgas, besirengiantis tokiai sudėtingai operacijai, turi žinoti apie visas jos ypatybes, galimas komplikacijas ir jų sprendimo būdus.

Pirmoji sąlyga – negalima vykti į operaciją neturint pilno supratimo apie deformacijos dydį, jos vietą ir visus kraujo tiekimo šaltinius. Klaida gali lemti tai, kad chirurgas operacijos metu neišvengiamai atsitrenks į AVM sieneles ir jas pažeis. Nepakankamas trepanacijos langas labai apsunkina chirurgo veiksmus ir leidžia atlikti atraumatiškai atliekamą operaciją. Trepanacijos langas turėtų būti 1,5–2 kartus didesnis už maksimalų AVM dydį.

Kietasis smegenų dangalas atidaromas lanko formos pjūviu, iš visų pusių ribojančiu AVM ir 1,5–2 cm viršijančiu jo matmenis. Esant išgaubtai AVM vietai, labai svarbu nepažeisti drenažo venų, kurios dažnai išsikiša ir persišviečia pro suplonėjusią membraną. Kietojo smegenų dangalo atsukimas atgal taip pat yra svarbus ir atsakingas momentas. Viena vertus, membrana gali būti lituojama prie AVM drenažo venų ir kraujagyslių, kita vertus, membranos indai gali dalyvauti AVM kraujotakoje. Šis etapas turėtų būti atliekamas naudojant optiką, o jei neįmanoma lengvai atskirti membranos nuo AVM kraujagyslių, ją reikia nupjauti ribojančiu pjūviu ir palikti.

Svarbu teisingai įvertinti malformacijos ribas, o voratinklinį dangalą ir voratinklinį dangalą krešėti ir išpreparuoti išilgai perimetro virš numatomos ribos. Drenažo venos išsaugomos. Pagrindinės maitinančios arterijos yra subarachnoidinėse cisternose arba giliai vagose, todėl jas galima izoliuoti minimaliai traumuojant.

Nustatant kraujo tiekimo šaltinius, būtina išskirti pagrindinius ir antrinius. Arterioveninė malformacija turėtų būti izoliuota šalia pagrindinių kraujo tiekimo šaltinių, tačiau drenažo venos neturėtų būti pažeistos ar atjungtos. Sergant AVM, yra tam tikra pusiausvyra tarp įtekančio ir ištekančio kraujo, menkiausias kraujo nutekėjimo trukdis neišvengiamai sukelia staigų AVM tūrio padidėjimą, jo veninių kraujagyslių pertempimą ir vienu metu kelių iš jų plyšimą. Jei pažeidžiami ne paviršiniai indai, o intracerebriniai, kraujas plūsta į smegenis ir povoratinklinį tarpą, sukeldamas staigų smegenų prolapsą. Norėdami to išvengti, turėtumėte žinoti šias taisykles:

1. AVM ir aferentinės arterijos yra izoliuotos atstumu nuo pagrindinių drenažo venų.
2. Jei aferentinės arterijos ir drenažo venos yra arti viena kitos, naudojant mikrotechniką, drenažo vena izoliuojama ir aptveriama vatos juostelėmis.
3. Jei ištraukimo metu pažeidžiama venos sienelė ir prasideda stiprus kraujavimas, jos negalima įsprausti ar krešėti. Prie plyšimo vietos reikia uždėti vandenilio peroksidu suvilgytą vatos juostelę ir mentele ją paspausti, kad kraujavimas sumažėtų, bet kraujotaka vena išliktų.
4. Venos krešėjimas arba užspaudimas sumažins kraujo nutekėjimą ir sukels aukščiau aprašytas komplikacijas, todėl geriau palaukti ilgiau ir pasiekti visišką hemostazę neišjungiant venos. Net jei iš pradžių kraujas prateka pro paminkštintą striukę, neskubėkite. Po 5–10 minučių kraujavimas paprastai sustoja. Dar geriau atlikti hemostazę hemostatine kempine, pavyzdžiui, „Spongostan“.
5. Prieš krešinant aferentinę arteriją, būtina įsitikinti, kad tai ne vena, nes ja taip pat teka raudonas kraujas. Tačiau kadangi veninė sienelė yra plonesnė už arterinę, ji taip pat yra rausvesnės spalvos nei arterija. Kartais mikroskopu matomas turbulentinis kraujo tekėjimas per ją. Arterijos yra blankesnės rausvos spalvos. Krešėjimo silpna srove metu veninė sienelė lengvai susitraukia, todėl didelę arteriją sunku krešėti. Tačiau to nepakanka norint tiksliai nustatyti arteriją ir veną. Kilus abejonių, ant įtariamos arterijos galima uždėti nuimamą kraujagyslės spaustuką. Jei reakcijos nėra, tai arterinė kraujagyslė. Jei tiesiogine prasme jūsų akyse pradeda didėti AVM tūris ir padažnėja pulsacija, vadinasi, buvo užspausta vena ir spaustuką reikia nedelsiant pašalinti.
6. Malformaciją reikia izoliuoti iš visų pusių, bet pirmiausia iš kraujo tiekimo šaltinių pusės. Šiuo atveju smegenų audinys, esantis greta malformacijos kūno, pašalinamas smulkiu išsiurbimu, bet taip, kad nebūtų pažeistos jo kraujagyslės. Visos pakeliui pasitaikančios antrinės arterijos ir venos yra nuosekliai krešinamos ir sukryžminamos. Tokių kraujagyslių gali būti kelios dešimtys. Jei kraujavimas vyksta ne iš malformacijos kūno, o iš aferentinių ar eferentinių kraujagyslių iki 1,5–2 mm skersmens, jas reikia krešinti bipoliniais pincetais.
7. Išjungus pagrindines maitinamąsias arterijas, malformacija gali sumažėti ir patamsėti. Tačiau nereikėtų ilsėtis, kol AVM nebus visiškai pašalinta, nes antrinės arterijos, kurios gali sukelti sunkų kraujavimą, jei malformacijos sienelė pažeista, dar nėra išjungtos.
8. Šalindamas AVM, chirurgas gali nepastebėti jo sričių smegenų medžiagoje. Tai ypač pavojinga, jei arterinis kraujo pritekėjimas į jas yra išsaugotas, bet sutrikęs nutekėjimas. Tokiais atvejais, iškart po arterioveninės malformacijos pašalinimo, smegenys gali pradėti „tinsti“ ir kraujuoti iš smegenų žaizdos sienelių. Gali būti keli kraujavimo šaltiniai. Kraujavimo vietas reikia uždengti vatos juostelėmis, lengvai prispausti mentele ir greitai pradėti rezekuoti smegenų medžiagą, siurbiant aplink kiekvieną kraujavimo šaltinį, o radus pirmaujančią arterinę kraujagyslę, ją koaguliuoti arba užsegti.
9. Prieš uždarant žaizdą, būtina užtikrinti hemostazės patikimumą, tam anesteziologas dirbtinai sukuria vidutinio sunkumo arterinę hipertenziją. Esant žemam arteriniam slėgiui, membranos susiūti neįmanoma. Nemažai autorių bando paaiškinti ūminį smegenų patinimą po AVM pašalinimo jų ūmine hiperemija, dėl „spinduliuotės“ šaltinio pašalinimo. Tai ypač pavojinga tais atvejais, kai pagrindinės aferentinės arterijos yra ilgesnės nei 8 cm. Tačiau Yashargil įsitikinęs, kad ūminis „patinimas“ yra tik ne radikalaus AVM pašalinimo pasekmė.
10. Jei, nepaisant visų atsargumo priemonių, vis tiek per anksti išjungiate drenažo veną ir AVM tūris padidėjo, turėtumėte skubiai sumažinti arterinį slėgį iki 70–80 mm Hg. Tai gali užkirsti kelią daugybiniams jo kraujagyslių plyšimams ir leisti surasti maitinančias arterijas bei jas nuosekliai išjungti.
11. Jei AVM kraujagyslės plyšta kelis kartus, neskubėkite jų krešinti, tai tik padidins kraujavimą. Prispauskite jas vatos juostelėmis, suvilgytomis vandenilio peroksidu, ir kuo greičiau ieškokite maitinančių arterijų bei jas išjunkite. Tik tokia taktika išgelbės paciento gyvybę.
12. Jei chirurgas pervertina savo sugebėjimus ir operacijos metu supranta, kad negalės atlikti radikalaus pašalinimo, jis gali nutraukti operaciją, jei:
    • a) ištekėjimas iš AVM nėra sutrikdytas;
    • b) sumažėja arterinis kraujotakos kiekis;
    • c) hemostazė yra ideali net ir dirbtinės arterinės hipertenzijos fone.
13. Negalima tyčia bandyti tyčia pašalinti dalinio arterioveninio susiformavimo.
14. Prieš operaciją visada reikėtų pagalvoti apie galimą kraujo perpylimą. Kuo didesnis aventininės venos dydis, tuo daugiau kraujo reikės operacijos metu.
15. Iki 1 litro kraujo netekimą galima kompensuoti plazmą pakeičiančiais tirpalais, tačiau dideliam kraujo netekimui reikalingas kraujo perpylimas. Rekomenduojame prieš operaciją 1–2 kartus paimti iš paciento 200 ml kraujo ir pakartotinai perpilti operacijos metu. Tai daugeliu atvejų leidžia apsieiti be donoro kraujo.
16. AVM pašalinimo radikalumą rodo visų drenuojančiųjų venų spalvos pasikeitimas: jos tampa tamsiai vyšninės spalvos. Bent vienos ryškiai raudonos venos išsaugojimas rodo, kad operacija nėra radikali.

Kartu su radikaliu arterioveninių malformacijų pašalinimu, pastaraisiais metais buvo pradėtas taikyti ir endovaskulinis AVM okliuzijos metodas. Šiuo tikslu į malformacijų kraujagysles įvedamos įvairios trombą sukeliančios medžiagos. Anksčiau tai buvo kompozicijos, sudarytos iš lipnių junginių – cianoakrilatų. Dabar perspektyviausias yra embolinas – 10 % mažos molekulinės masės linijinio poliuretano tirpalas bevandeniame dimetilsulfokside. Embolinas, kontaktuodamas su krauju, sukelia greitą fibriliškai elastingos konsistencijos trombo susidarymą. Daugeliu atvejų AVM galima visiškai pašalinti (90–95 %), o to pakanka, kad būtų išvengta pakartotinio jo plyšimo. Endovaskulinė okliuzija labiausiai indikuotina pacientams, sergantiems pamatinių ganglijų ir tilto AVM, taip pat esant bet kokios lokalizacijos milžiniškoms AVM. Kai kuriais atvejais endovaskulinė AVM embolizacija atliekama kaip pirmasis etapas prieš radikalų jos pašalinimą. Taip sumažinamas kraujo netekimas atviros operacijos metu.

Mažos ir vidutinio dydžio malformacijos taip pat gali būti koaguliuojamos kryptingu protonų pluoštu, tačiau šis metodas gali būti naudojamas tik klinikose, kuriose įrengtas linijinis greitintuvas. Dėl šios priežasties šis metodas dar nėra plačiai naudojamas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]