Greito naviko irimo sindromas

Greitas naviko lizės sindromas (RTLS) arba naviko lizės sindromas (TLS) atsiranda, kai greitai žūsta didelė naviko ląstelių masė.

Greito naviko lizės sindromo priežastys

Dažniausiai SBRO stebimas citostatinės terapijos pradžioje pacientams:

• sergant ūmine ir lėtine limfoblastine leukemija bei limfomomis (Burkitto limfoma),
• kituose navikuose, jautriuose chemoterapijai, bioterapijai ir spinduliniam gydymui,
• Kartais greitas naviko lizės sindromas išsivysto savaime, dar prieš pradedant priešvėžinį gydymą (Burkitto limfoma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Auglio lizės sindromo vystymosi mechanizmas

Sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai atsiranda dėl naviko ląstelių membranos sunaikinimo ir tarpląstelinių elektrolitų (kalio, fosfatų) bei medžiagų apykaitos produktų (ypač purino metabolizmo - šlapimo rūgšties) patekimo į mikrocirkuliacinę lovą greičiu, žymiai viršijančiu jų plazmos klirensą.

Greito naviko lizės sindromo simptomai

SBRO simptomai skiriasi:

• Trumpalaikiai toniniai traukuliai ir mieguistumas, kuriuos sukelia hiperfosfatemija ir antrinė hipokalcemija.
• „Subklinikinės“ aritmijos.
• ŪRN yra susijęs su hiperurikemija (šlapimo rūgšties arba uratų nefropatija) ir (arba) hiperfosfatemija (fosfato nefropatija). Abiem atvejais pirmiausia pažeidžiami inkstų kanalėliai. ŪRN išsivystymo rizika padidėja pacientams, kuriems anksčiau buvo sutrikusi inkstų funkcija (nefrotoksinė chemoterapija, bet kokios etiologijos LRN) ir (arba) kuriems prieš chemoterapijos pradžią nebuvo koreguota metabolinė acidozė ir dehidratacija.
• Sunkus kvėpavimo nepakankamumas.
• Širdies sustojimas dėl mirtinos aritmijos ar hiperkalemijos.

Greito naviko lizės sindromo gydymas

SBRO gydymas susideda iš intensyvios hidratacijos ir elektrolitų sutrikimų korekcijos, kuriai naudojami aliuminio hidroksidas, diuretikai, HF ir kiti gydymo metodai.

• Aliuminio hidroksidas naudojamas viduje fosfatams surišti.
• Konservatyvus hiperkalemijos gydymas apima didelės diurezės palaikymą, hidrataciją ir nedujinės acidozės korekciją.
• Hipokalcemijos (antrinės dėl hiperfosfatemijos) korekcija atliekama tik atsiradus jos simptomams ir itin atsargiai. Taip yra dėl didelės netirpaus kalcio fosfato susidarymo ir minkštųjų audinių kalcifikacijos rizikos, kai kalcio-fosfato produktas yra didesnis nei 4,25 ^mmol² / ^l².
• Efektyvi ir gana greita medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija yra įmanoma taikant inkstų pakaitinę terapiją (PGT), naudojant standartinius dializės tirpalus ir pakaitinius vaistus. PGT tikslas – pašalinti fosfatus ir šlapimo rūgštį. Procedūrai reikalingas tinkamas filtras ir trukmė. Absoliučios skubios PGT (arba PGT) indikacijos yra hiperurikemija (šlapimo rūgšties kiekis didesnis nei 10 mg/dl), hiperkalemija (kalio kiekis serume didesnis nei 6,5 mmol/l), hiperfosfatemija ir sunkus inkstų nepakankamumas. Ūminis inkstų nepakankamumas dėl uratinės nefropatijos yra grįžtamas taikant PGT.

Kaip išvengti greito naviko lizės sindromo?

Greito naviko lizės sindromo prevencija yra gerai išvystyta ir nereikalauja daug darbo, jos tikslas – užkirsti kelią inkstų nepakankamumui (sumažinti šlapimo rūgšties gamybą, neinkstinį fosfatų prisijungimą) ir padidinti kalio, fosfatų ir uratų išsiskyrimą per inkstus. Prevencinės priemonės būtinos pacientams, kuriems yra didelė naviko audinio masė ir prognozuojama greita citolizė. Pacientams, kuriems yra didelė RTS išsivystymo rizika, greitos citolizės plazmos biocheminiai žymenys (kalis, fosfatai, kalcis, šlapimo rūgštis, laktatdehidrogenazė) pageidautina tiriami 2–3 kartus per dieną mažiausiai 2 dienas po citostatinio gydymo pradžios. Greito naviko lizės sindromo profilaktikai nurodomas intraveninis izotoninių tirpalų ir natrio karbonato vartojimas, diuretikų, alopurinolio, rasburikazės vartojimas.

Hidratacija izotoniniais arba hipotoniniais skysčiais (0,9 % natrio chlorido tirpalu, Ringerio tirpalu) 3000 ml/m2 ⁽ 200–250 ml/val.) per parą tūriu pradedama kelias valandas prieš citostatikų vartojimą. Paprastai, reaguojant į vandens ir druskų kiekį, diurezė padidėja, o po 2–4 valandų diurezės greitis tampa lygus infuzijos greičiui.

Esant dideliam skysčių susilaikymui, vartojamos mažos kilpinių diuretikų (furosemido) arba acetazolamido (diakarbo) dozės, kurių dozė yra 5 mg/kg per parą.

Uratinės nefropatijos išsivystymo galima išvengti palaikant šarminę šlapimo reakciją (pH>7) į veną leidžiant natrio bikarbonatą (dažniausiai 100–150 mEq vienam litrui infuzinių tirpalų). Tačiau šarminė šlapimo reakcija skatina netirpios druskos (kalcio fosfato) susidarymą kanalėliuose, todėl pradėjus chemoterapiją, natrio bikarbonato skyrimas turėtų būti ribojamas dekompensuotos nedujinės acidozės atvejais.

Alopurinolis slopina ksantino oksidazės fermentą ir neleidžia ksantinui virsti šlapimo rūgštimi. Vaistas skiriamas prieš pradedant citostatinį gydymą (jei įmanoma, 1–2 dienas prieš tai), o alopurinolio vartojimą reikia tęsti po chemoterapijos, kol šlapimo rūgšties kiekis normalizuosis (500 mg/m2 ^per parą 1–2 dienas prieš ir per pirmąsias 3 chemoterapijos dienas, o kitomis dienomis – po 200 mg/m2 ^per parą). Retais atvejais (esant inkstų nepakankamumui) alopurinolio vartojimą apsunkina hiperksantinorija ir ksantino nefropatija. Ksantinas tirpsta tris kartus mažiau nei šlapimo rūgštis ir nusėda net esant šarminei šlapimo reakcijai.

Naujas vaistas rasburikazė (modifikuota rekombinantinė urikazė) laikomas perspektyviu uratų nefropatijos profilaktikai sergant RTS. Į veną suleidus vaisto, šlapimo rūgštis greitai metabolizuojama į daug geriau tirpų alantoiną, pastarasis išsiskiria su šlapimu. Manoma, kad rasburikazė skatina šlapimo rūgšties kristalų tirpimą ir jau išsivysčiusio inkstų nepakankamumo išnykimą sergant RTS; atitinkamų tyrimų rezultatai dar nepaskelbti.