Smegenų ir nugaros smegenų abscesai - Priežastys ir patogenezė

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų priežastys

Ne visada įmanoma išskirti infekcinį agentą iš smegenų absceso turinio. Maždaug 25 % atvejų absceso turinio kultūros yra sterilios. Tarp išskirtų hematogeninių abscesų patogenų vyrauja streptokokai (aerobiniai ir anaerobiniai), dažnai kartu su bakteroidais (Bacteroides spp.). Hematogeniniuose abscesuose, atsiradusiuose dėl plaučių absceso, dažnai aptinkamos enterobakterijos (ypač Proteus vulgaris). Tie patys patogenai būdingi ir otogeniniams abscesams.

Esant prasiskverbiančiai kaukolės ir smegenų traumai, smegenų abscesų patogenezėje vyrauja stafilokokai (pirmiausia St. aureus). Taip pat aptinkami Enterobacteriaceae genties patogenai.

Pacientams, sergantiems įvairiomis imunodeficito būsenomis (vartojantiems imunosupresantus po organų transplantacijos, ŽIV infekcija), tarp patogenų vyrauja Aspergillus fumigatus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų patogenezė

Pagrindiniai infekcijos patekimo į kaukolės ertmę ir stuburo kanalą keliai yra šie:

• hematogeninis;
• atvira prasiskverbianti kaukolės ir smegenų trauma arba stuburo trauma;
• pūlingi-uždegiminiai procesai paranasalinėse sinusuose;
• žaizdų infekcija po neurochirurginių intervencijų.

Sąlygos absceso susidarymui, kai prasiskverbia infekcija, yra patogeno pobūdis (patogeno virulentiškumas) ir paciento imuniteto sumažėjimas. Išsivysčiusiose šalyse dažniausiai pasitaiko hematogeniniai abscesai. Besivystančiose šalyse smegenų abscesai dažniausiai susidaro dėl lėtinių uždegiminių procesų gretimuose audiniuose, kurie yra susiję su nepakankamu pastarųjų gydymu. Maždaug 25% atvejų neįmanoma nustatyti šaltinio, dėl kurio susidarė smegenų abscesas.

Hematogeniniuose abscesuose bakterinių embolų šaltinis dažniausiai yra uždegiminiai procesai plaučiuose (plaučių abscesas, bronchektazė, pleuros empiema, lėtinė pneumonija). Bakterinis embolas yra užkrėsto trombo fragmentas iš kraujagyslės, esančios uždegimo židinio periferijoje. Trombas patenka į sisteminę kraujotaką ir kraujotaka jį nuneša į smegenų kraujagysles, kur jis fiksuojamas mažo skersmens kraujagyslėse (arteriolėse, prekapiliarinėse arba kapiliarinėse). Ūminis bakterinis endokarditas, lėtinis bakterinis endokarditas, sepsis ir virškinimo trakto infekcijos abscesų patogenezėje yra mažiau svarbūs.

Vaikų smegenų absceso priežastis dažnai yra „mėlynieji“ širdies defektai, pirmiausia Fallot tetralogija, taip pat plaučių arterioveniniai šuntai (50% jų yra susiję su Rendu-Oslerio sindromu – daugybinėmis paveldimomis telangiektazijomis). Tokiems pacientams smegenų absceso išsivystymo rizika yra apie 6%.

Pūlingų-uždegiminių procesų metu paranaliniuose sinusuose, vidurinėje ir vidinėje ausyje infekcija gali plisti retrogradiškai per kietojo smegenų dangalo sinusus ir smegenų venas, arba tiesiogiai prasiskverbus per kietąjį smegenų dangalą (šiuo atveju ribotas uždegimo židinys pirmiausia susidaro smegenų dangaluose, o vėliau gretimoje smegenų dalyje). Odontogeniniai abscesai yra retesni.

Esant prasiskverbiančioms ir atviroms kaukolės ir smegenų traumoms, dėl tiesioginės infekcijos patekimo į kaukolės ertmę gali išsivystyti smegenų abscesai. Taikos metu tokių abscesų dalis neviršija 15 %. Kovos sąlygomis ji labai padidėja (šautinės ir minų sprogmenų žaizdos).

Smegenų abscesai taip pat gali susidaryti dėl intrakranijinių infekcinių komplikacijų po neurochirurginių intervencijų (meningito, ventrikulito). Paprastai jie pasireiškia sunkios būklės, nusilpusiems pacientams.

Patomorfologija

Smegenų absceso susidarymas vyksta keliais etapais. Iš pradžių išsivysto ribotas smegenų audinio uždegimas – encefalitas („ankstyvasis cerebritas“, šiuolaikinėje anglų kalbos terminologijoje). Šio etapo trukmė – iki 3 dienų. Šiame etape uždegiminis procesas yra grįžtamas ir gali išnykti savaime arba taikant antibakterinį gydymą. Jei apsauginiai mechanizmai yra nepakankami ir gydymas neadekvatus, uždegiminis procesas progresuoja, o 4–9 dieną jo centre atsiranda pūliais užpildyta ertmė, kuri gali didėti. 10–13 dieną aplink pūlingą židinį pradeda formuotis apsauginė jungiamojo audinio kapsulė, neleidžianti pūlingam procesui toliau plisti. 3 savaitės pradžioje kapsulė sutankėja, aplink ją susidaro gliozės zona. Tolesnę smegenų absceso eigą lemia floros virulentiškumas, organizmo reaktyvumas ir gydymo bei diagnostinių priemonių tinkamumas. Kartais abscesas vystosi atvirkščiai, tačiau dažniau padidėja jo vidinis tūris arba susidaro nauji uždegimo židiniai kapsulės periferijoje.

Smegenų abscesai gali būti pavieniai arba daugybiniai.

Subduralinės arba epidurinės ertmės abscesai pasitaiko retiau nei intracerebriniai abscesai. Tokius abscesus dažniausiai sukelia vietinis infekcijos išplitimas iš gretimų pūlingų židinių prienosiniuose ančių ertmėse, taip pat pasitaiko esant atvirai kaukolės ir smegenų traumai, kaukolės kaulų osteomielitui. Kaip ir intracerebrinių abscesų atveju, esant subduraliniams ir epiduriniams abscesams, gali susidaryti tanki jungiamojo audinio kapsulė. Jei taip neatsitinka, atitinkamoje ertmėje išsivysto difuzinis pūlingas uždegimas. Šis procesas, kaip ir bendrojoje chirurgijoje, vadinamas subduraline arba epidurine empiema.