Smegenų kraujagyslių doplerografija

Smegenų ultragarsas laikomas vienu saugiausių ir tuo pačiu metu veiksmingų metodų. Ši procedūra atliekama tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Ultragarsinės diagnostikos pagalba galima nustatyti gana rimtas ligas pradinėje vystymosi stadijoje ir paskirti jų gydymą.

Pagrindinis smegenų kraujagyslių tyrimo, naudojant spalvinę dupleksinę sonografiją, tikslas yra nustatyti ir kiekybiškai įvertinti aterosklerozinių pokyčių sukeltos stenozės laipsnį pacientams, turintiems nusiskundimų ir patyrusiems praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį ar insultą. Tyrimo metu turėtų būti nustatytas stenozės laipsnis ir pažeisto kraujagyslės segmento mastas. Prieš operaciją ar intervenciją turėtų būti įvertinta kolateralinė sistema, siekiant nustatyti komplikacijų riziką. Tyrimui reikalingos smegenų kraujagyslių anatomijos ir įprasto ultragarso vaizdinimo žinios, kurios bus aptartos šiame skyriuje prieš pristatant smegenų kraujagyslių ligų semiotiką miego ir slankstelinių arterijų baseinuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Miego arterijos sistemos ultragarsinė anatomija, tyrimo metodai

Daugelis gydytojų renkasi sėdėti už paciento galvos, kai pacientas guli. Skenavimą taip pat galima pradėti iš priekio, kai daviklis yra netoli vidurio linijos ir rodomas bendrosios miego arterijos skerspjūvis. Ši kraujagyslė yra už vidinės jungo venos ir medialiai. Jungo venos skersmenį galima padidinti atliekant Valsalvos manevrą, kuris paprastai leidžia iš karto vizualizuoti kraujagyslę B režimu. Skerspjūvis rodomas, kaip parodyta žemiau, dešine ir kaire pusėmis apsikeitus vietomis.

Kai daviklis pasukamas 90° kampu išilgai išilginės ašies, dešinė vaizdo pusė yra apačioje, o kairė – viršuje, kaip ir atliekant pilvo ertmės ultragarsinį tyrimą. Atkreipkite dėmesį į fiziologinį akių raukšlių atsiskyrimą, kuris atsiranda bendrosios miego arterijos bifurkacijos ir perėjimo prie vidinės miego arterijos miego arterijos svogūnėlio lygyje. Šis staigus išplitimas sukuria apvalų sūkurį, kurio nereikėtų painioti su patologiniu poststenoziniu atgaliniu srautu, turbulencija ar vaizdo neryškumu.

Bendrosios miego arterijos Doplerio spektras paprastai rodo nedidelį sistolinio greičio padidėjimą, palyginti su vidine miego arterija, dėl santykinai mažo intrakranijinio periferinio pasipriešinimo. Šis modelis skiriasi nuo išorinės miego arterijos, kurioje gali būti rodomas „švilpiantis“ garso signalas esant santykinai dideliam sistoliniam ir mažam diastoliniam greičiams. Iš išorinės miego arterijos galima gauti trifazį spektrą, kuriame yra atvirkštinio srauto komponentas. Viršutinė skydliaukės arterija čia matoma spalvotu režimu.

Anatominė orientacija

Vizualizuojant išilginėje ašyje, vidinė miego arterija paprastai yra už ir už daviklio, o išorinė miego arterija išlieka arti jo ilgą atstumą. Jei abejojama dėl kraujagyslės, pakartotinis paviršinės smilkininės arterijos suspaudimas sukelia išorinės miego arterijos spektro svyravimus. Vidinę jungo veną nuo vidinės miego arterijos lengva atskirti pagal kraujo tekėjimo kryptį ir plokščią spektro kreivę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vidinės miego arterijos stenozinis pažeidimas

Aterosklerozinėse nuosėdose ne visada būna kalcifikacijų su šešėliu. „Minkštos plokštelės“ atrodo kaip hipoechogeninės, pusmėnulio arba apskritimo formos tuštumos spalvotame spindyje palei kraujagyslės sienelę. Atlikus spalvotą dupleksinę sonografiją, galima tiksliai nustatyti plokštelės kraniokaudalinį mastą. Dažnai galima pastebėti ekscentrišką padidėjusią kraujotaką.

Kraujagyslės sienelės stratifikacija

Kraujagyslės sienelės disekacija su krauju tarp sluoksnių yra ypatinga būklė, kuri dažniausiai atsiranda savaime, tačiau taip pat gali būti susijusi su kaklo trauma ar fiziniu perkrovimu bet kuriame amžiuje. Jai būdinga hipoechogeninė intramuralinė hematoma, sukelianti didelius kraujotakos sutrikimus.

Sienelės aneurizma dažniausiai išsivysto kaip komplikacija. Intimos lopinėlis gali užkimšti pradinį kraujagyslės spindį, kuris ultragarsu atrodo baigiasi smailiu kampu. Rekanalizacija gali įvykti po kelių savaičių ir gali būti tiksliai dokumentuojama naudojant spalvotą dupleksinę sonografiją.

Slankstelinės arterijų sistemos ultragarsinė anatomija, tyrimo metodologija

Slankstelinė arterija skenuojama išilginiu pjūviu iš priekinės šoninės prieigos, pacientui gulint ant nugaros, pradedant nuo jos pradžios (V0 ), ir tyrimas tęsiamas iki taško _{C1 slankstelio kilpossrityje} (įskaitant V2 _segmentą ). Geriausia naudoti kintamo dažnio (5,0–7,5 MHz) linijinį keitiklį. Slankstelio angos intraforaminalinis segmentas V2 _yra geriausiai prieinamas dvipusiam skenavimui. Jį galima aiškiai vizualizuoti kartu su jį lydinčia vena tarp kaklo slankstelių kūnų akustinių šešėlių.

Esant hipoplastinei slankstelinei arterijai, dažniausiai vienos iš arterijų (dažniausiai dešiniosios) skersmuo yra mažesnis nei 2,5 mm, o priešingos – padidėjęs iki daugiau nei 4 mm (neatitikimas didesnis nei 1:1,7). Normalus slankstelinės arterijos skersmuo yra maždaug 3,8 ± 0,5 mm. Hipoplastinėje slankstelinėje arterijoje pastebimas galinės diastolinės kraujotakos komponentės (Vdiast) sumažėjimas. Kartais sunku atskirti hipoplastinę slankstelinę arteriją nuo distalinės stenozės ar užsikimšimo, nes visais atvejais sumažėja Vdiast. Mėgstamiausios stenozės vietos yra slankstelinės arterijos ištakos iš poraktinės arterijos, taip pat sritis C1 slankstelio lygyje, kuri skenuojama iš užpakalinio požiūrio už mastoidinės ataugos. Geriausia naudoti 5,0 MHz keitiklį, dedant jį tiesiai po mastoidine ataugą ir atgal, pakreipiant jį į priešingą akiduobę, šiek tiek pasukant galvą į kitą pusę.

V4 segmentas skenuojamas 2,5 arba 2,0 MHz sektoriaus keitikliu, kuris yra žemiau pakaušio išsikišimo ir pasuktas link orbitos.

Reikėtų pažymėti, kad, skirtingai nei miego arterijos atveju, nėra reikšmingų kriterijų slankstelinės arterijos stenozės laipsniui nustatyti.

Esant normaliam slankstelinės arterijos praeinamumui, yra dvifazis spektras su aiškiu spektriniu langu, o stenozei būdingas reikšmingas kraujotakos padidėjimas ir spektrinio lango užpildymas.

Slankstelinės arterijos disekcija po traumos gali sukelti embolinę smegenų išemiją, kuri baigiasi insultu. Spalvotos dupleksinės sonografijos rezultatai gali būti labai įvairūs – nuo intramuralinės hematomos iki pažeisto arterijos segmento užsikimšimo. Kartais galima pamatyti ir patį atsiskyrusį intimos atvartą.

Plona plokščioji smilkinkaulio dalis suteikia geriausią akustinį langą Williso apskritimo nuskaitymui naudojant 2,0 MHz keitikliu.

Pamatinės arterijos transcervikalinis tyrimas

Transcervikalinis skenavimas gali būti atliekamas pacientui sėdint ir palenkus galvą į priekį arba gulint ant nugaros ir pasukus galvą į šoną. Tai leidžia matyti abu V4 segmentus ten, kur jie susilieja su pamatine arterija.

Smegenų kraujagyslių anatomija

Williso ratą paprastai sudaro miego arterija (priekinė dubens) ir slankstelinė arterija (užpakalinė dubens). Aterosklerozinės plokštelės retai susidaro bendrosios miego arterijos pradžios vietoje iš aortos lanko dešinėje ir iš brachiocefalinio kamieno kairėje. Stenozė dažniausiai išsivysto bendrosios miego arterijos išsišakojimo į vidinę miego arteriją ir išorinę miego arteriją vietoje. Pirmoji intrakranijinė vidinės miego arterijos šaka yra oftalmologinė arterija. Iškart po jos vidinė miego arterija skyla į vidurinę smegenų arteriją ir priekinę smegenų arteriją.

4 % atvejų slankstelinės arterijos atsiranda iš aortos lanko, tačiau jų šaltinis paprastai yra poraktinė arterija. Kairioji slankstelinė arterija dažnai prasideda proksimaliai nei dešinioji. Kiekviena slankstelinė arterija yra padalinta į 5 segmentus. Proksimalinis segmentas nuo pradžios vadinamas Vo. Vi segmentas tęsiasi iki C6 slankstelio skersinės ataugos, tačiau kartais arterija įeina į angą Cs lygyje. V2 segmentas yra lengviausiai prieinamas apžiūrai kaklo viduryje. Slankstelinės arterijos kilpa pirmojo kaklo slankstelio lygyje atitinka V3 segmentą. V4 segmentas yra kaukolės viduje, o iš jo distalinio segmento atsiranda užpakalinė apatinė smegenėlių arterija. Tam tikruose segmentuose arba per visą jos eigą slankstelinė arterija gali būti hipoplazinė. Dešinė ir kairė slankstelinės arterijos susilieja, sudarydamos pamatinę arteriją, kuri dalijasi į dešinę ir kairę užpakalines smegenų arterijas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Užstato keliai

1. Sunkus vidinės miego arterijos susiaurėjimas arba užsikimšimas. Esant pagrindiniam kolateraliniam keliui iš išorinės miego arterijos į vidinės miego arterijos baseiną, kraujas į smegenis patenka retrogradiškai per supratrochlearinę ir oftalmologinę arterijas. Kitas būdas kompensuoti aukštą vidinės miego arterijos susiaurėjimo laipsnį yra kryžminis kraujotakos srautas per priekinę komunikuojančią arteriją. Siekdamas išvengti rizikos operacijos metu, chirurgas turėtų žinoti apie priekinės smegenų arterijos proksimalinio A1 segmento hipoplazijos arba aplazijos galimybę. Slankstelinių arterijų sistema gali gauti kolateralinį kraujo tekėjimą per užpakalinę komunikuojančią arteriją, jei atitinkamos pusės užpakalinės smegenų arterijos P1 segmentas nėra neišsivysčiusi.
2. Sunkus slankstelinės arterijos susiaurėjimas arba užsikimšimas. Proksimalinės slankstelinės arterijos susiaurėjimo kolateralėmis gali būti gilioji kaklo arterija, išeinanti iš skydliaukės kamieno, arba pakaušio arterijos šaka, išeinanti iš išorinės miego arterijos dubens. Esant pamatinės arterijos susiaurėjimui, vieninteliai kolateraliniai keliai yra užpakalinės komunikuojančios arterijos arba leptomeningealinės anastomozės iš vidurinės smegenų arterijos dubens. Tokiais atvejais P segmento, užpakalinės smegenų arterijos, iš kurios užpakalinė smegenų arterija tiesiogiai kyla iš vidinės miego arterijos, aplazija turi teigiamą pusę.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kiekybinis vidinės miego arterijos stenozės įvertinimas

Vietinį stenozės laipsnį galima apskaičiuoti skerspjūvyje, išmatuojant intrastenozinį spalvinį liekamąjį spindį (Ag) ir susiejant jį su pradiniu kraujagyslės skersmeniu pažeistoje srityje (AN), naudojant skerspjūvio ploto mažinimo formulę. Jautresnis galios Doplerio režimas naudojamas norint tiksliai nustatyti likutinio perfuzuoto spindžio skerspjūvio plotą.

Abiejuose vaizduose hipoechogeninė plokštelė spindyje aiškiai skiriasi nuo hiperechogeninių kalcifikacijų.

Stenozės laipsnį taip pat galima įvertinti išilginiu skenavimu, matuojant didžiausius tėkmės greičius su jų kampine korekcija. Pavyzdžiui, skaitmeninė subtrakcinė angiografija negali įvertinti tėkmės greičio. Metodas, naudotas iki šiol didžiausiame daugiacentriame tyrime (Šiaurės Amerikos simptominės miego arterijos endarterektomijos tyrimas: NASCET), miego arterijos stenozė buvo matuojama nustatant siauriausios stenozės dalies spindžio skersmens (ds) ir normalaus miego arterijos skersmens, esančio distaliai nuo stenozės, santykį.

Svarstant spalvotos dupleksinės sonografijos taikymą stenozei įvertinti, buvo parodyta, kad naudojant šią techniką galima labai tiksliai nustatyti stenozės laipsnį. Svarbu atskirti preokliuzinę „pseudookliuziją“ nuo tikrosios okliuzijos, kad būtų galima planuoti tinkamą gydymą. Kartais suleidus kontrastinės medžiagos į veną, galima aptikti siūlinį liekamąjį spindį, nematomą natyviuose vaizduose. Reikėtų nepamiršti, kad kartais po kontrastinės medžiagos suleidimo galima nustatyti didesnį didžiausią kraujo tekėjimo greitį. Spalvota dupleksinė sonografija taip pat leidžia neinvaziškai stebėti po miego arterijos tromboendarterektomijos arba stento implantacijos, siekiant atmesti pasikartojančią stenozę. Keletas daugiacentrių tyrimų parodė, kad tromboendarterektomija sumažina individualią insulto riziką pacientams, kuriems yra kliniškai akivaizdi didelio laipsnio (>70 %) vidinės miego arterijos stenozė.

Miego arterijos sistemos intimos ir medijos storis

Ilgalaikiai epidemiologiniai tyrimai parodė, kad miego arterijos intima-media storis yra prognozinis insulto ar miokardo infarkto veiksnys, atsižvelgus į visus kitus rizikos veiksnius (hipercholesterolemiją, hipertenziją, rūkymą ir kt.). Kaip jis nustatomas?

Tyrimas atliekamas linijiniu keitikliu, kurio dažnis didesnis nei 7,5 MHz, vaizdus įrašant su 60 dB suspaudimu ir matuojant kraujagysles sistolės metu. Harmoninės dedamosios ir artefaktinės kontrastinės medžiagos nenaudojamos. Jei tyrimas pradedamas nuo miego arterijos spindžio, pirmasis sonografiškai nustatomas sluoksnis yra echogeninė kraujo ir intimos jungtis, po to seka hipoechogeninis intimos-media vaizdas, o galiausiai – media ir adventicija. Dėl fizinių priežasčių intimos-media storį tolimojoje sienoje (4=) galima tiksliau išmatuoti nei artimojoje sienoje, kur perėjimas yra mažiau aiškiai apibrėžtas. Tolimosios sienelės intimos-media storis matuojamas kaip bendras viso šio komplekso storis, nes tiksliai atskirai išmatuoti abiejų sluoksnių neįmanoma.

Moksliniuose tyrimuose įprasta atlikti 5–10 matavimų trijuose miego arterijos segmentuose – bendroje miego arterijoje, bifurkacijos srityje ir vidinėje miego arterijos lemputėje – ir apskaičiuoti vidutinę vertę visiems trims segmentams. Šiuose tyrimuose dažnai naudojami pusiau automatizuoti apdorojimo moduliai, kurie nuosekliai įrašo kelias IMT vertes naudodami pilkąją skalę, o tai pagerina matavimų atkuriamumą.

Norint praktiškai pritaikyti šią techniką, būtina apriboti tyrimą bendrosios miego arterijos segmentu. Vienas protokolas susideda iš gerai matomo 10 mm ilgio segmento matavimo, 5–10 atskirų matavimų ir vidutinės vertės apskaičiavimo. Gauti duomenys priklauso nuo amžiaus ir koreliuoja su nustatytais rizikos veiksniais. Nustatyta, kad veiksminga širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių intervencija 1–2 metus sumažina intima-media storį.

Intrakranijinių kraujagyslių pažeidimų ultragarsinė semiotika

Pacientams, sergantiems aukštos kokybės vidinės miego arterijos stenoze arba vienpuse okliuzija, svarbu nustatyti retrogradinės kolateralinės kraujotakos buvimą per oftalmologinę arteriją iš išorinės miego arterijos baseino, priešingos nuliui arba normaliai. Intrakranijinės kolateralizacijos vaizdą galima įvertinti palyginus Doplerio spektrus iš arterijų.

Esant abipusiam vidinių miego arterijų užsikimšimui, kolateralinė kraujotaka ateina iš slankstelinės arterijų sistemos per nepažeistą Williso ratą arba per akiduobės kolaterales. Siekiant išvengti klaidingo interpretavimo, visada būtina ištirti visas pagrindines Williso rato arterijas, kurios yra prieinamos Doplerio ultragarsu.

Padidėjusi kraujotaka gali atsirasti ne tik dėl stenozės. Pavyzdžiui, anemija gali sukelti funkcinį padidėjusį kraujotaką vidinėje miego arterijoje, kaip parodyta šio paciento, kurio hemoglobino kiekis yra tik 6,2 g/l, atveju. Padidėjusi kraujotaka taip pat gali pasireikšti esant aneurizmoms, kurias galima aptikti spalvotu dupleksiniu ultragarsu, kai jos yra didesnės nei 5–10 mm ir yra skenavimui prieinamose vietose.

Kritinis vertinimas

Miego arterijos dėl savo paviršinės padėties ir galimybės nuskaityti gera skiriamąja geba aukštais dažniais idealiai tinka tyrimams naudojant neinvazinę spalvotą dupleksinę sonografiją. Tam tikru mastu tas pats pasakytina ir apie slankstelines arterijas. Naudojant spalvotą dupleksinę sonografiją, gana sunku vizualizuoti kairiosios slankstelinės arterijos kilmę, kuri dažnai yra gana žemai. Panaši problema yra ir 4 % atvejų, kai slankstelinė arterija kyla iš aortos lanko. Alternatyvus neinvazinis tyrimo metodas, kai neatliekama slankstelinės ar miego arterijos disekcija, yra MR angiografija (MRA), kuri gali būti atliekama skrydžio laiko režimu arba įvedant kontrastinę medžiagą.

Kitas, invazyvesnis metodas yra skaitmeninė subtrakcinė angiografija. Pagrindiniai jos privalumai yra galimybė aptikti lėtą kraujotaką stenozėse su labai siauru spindžiu ir identifikuoti mažų intrakranijinių kraujagyslių spindžius. Šiuo atveju buvo aptikta maža aneurizma. Skaitmeninės subtrakcinės angiografijos metu taip pat galima nustatyti kolaterales ir veninį drenažą, kai atmetama veninio sinuso trombozė.

15% atvejų ultragarso prasiskverbimas atliekant Doplerio tyrimą yra toks sunkus (pavyzdžiui, esant storiems skliauto kaulams), kad reikia naudoti kontrastines medžiagas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]