Smegenų mirtis: diagnozė

Instrumentiniai metodai smegenų mirties diagnozei patvirtinti

Smegenų mirties klinikinių kriterijų diagnozavimui yra daug problemų. Dažnai jų interpretacijoje nėra pakankamai tiksliai diagnozuoti šią sąlygą. Šiuo atžvilgiu jau pirmųjų aprašymų metu smegenų mirtis buvo patvirtinta sustabdžius smegenų bioelektrinį aktyvumą EEG pagalba. Visame pasaulyje buvo pripažinti įvairūs "smegenų mirties" diagnozės patvirtinimo metodai. Daugeliui tyrėjų ir klinikų pripažįsta jų naudojimo poreikį. Vieninteliai prieštaravimai yra susiję su "smegenų mirties" diagnozavimu tik pagal paraklininių tyrimų rezultatus, neatsižvelgiant į klinikinio tyrimo duomenis. Daugumoje šalių jie vartojami, kai yra sunku atlikti klinikinę diagnozę ir kai būtina sutrumpinti stebėjimo laiką pacientams, turintiems klinikinį smegenų mirties atvejį.

Akivaizdu, kad apibrėžti metodus, kuriuos patvirtina smegenų mirtis, turi atitikti tam tikrus reikalavimus: būti atliekami prie lovos, nevartokite daug laiko, būti saugus ir tikrinami, o potencialaus gavėjo donorų organų, taip pat atlikti jų medikus būti kuo jautresnis, specifiškas ir apsaugotas nuo išorinių veiksnių. Siūlomi instrumentiniai metodai, leidžiantys diagnozuoti smegenų mirtį, gali būti suskirstyti į 3 tipus.

• Tiesioginiai metodai, patvirtinantys neuronų biologinio aktyvumo nutraukimą: EEG, multimodaliniu būdu išreikštų potencialų tyrimas.
• Netiesioginiai metodai, pagal kuriuos patvirtina nutraukti kraujo srauto ir intrakranijinio likvoropulsatsii: smegenų panangiografiya, TCD, EhoES, smegenų scintigrafija su natrio pertechnetato pažymėtą ^99m Tc, į veną atimamosios angiografijos, magnetinio rezonanso angiografijos (MP-angiografijos), spiralės CT.
• Netiesioginiai metodai, leidžiantys nustatyti mirusio smegenų metabolizmo pažeidimus: deguonies įtempio nustatymas žarnos venoje, infraraudonųjų spindulių smegenų oksimetrija. Jie taip pat apima teletermografiją, nes įvairių kūno dalių temperatūra atspindi organų ir audinių, kuriuos reikia gydyti, apykaitą. Taip pat apibūdinami bandymai naudoti tokius modernius metodus, kaip nustatyti smegenų energijos metabolizmo lygį, pvz., PET, difuzijos ir perfuzijos svertinis MRP programas.

Elektroencefalografija

EEG buvo pirmasis metodas, naudojamas "smegenų mirties" diagnozei patvirtinti. Smegenų bioelektrinės tylos reiškinys buvo nedviprasmiškai vertinamas kaip visų smegenų neuronų mirties ženklas. Siekiant nustatyti metodo jautrumą ir specifiškumą, atlikta daug tyrimų. 1990 m. Atlikta bendra apžvalga parodė, kad ir metodo jautrumas, ir specifiškumas yra 85%. Tokie palyginti žemi rodikliai yra dėl to, kad EEG trūksta triukšmo, o tai ypač akivaizdu intensyviosios terapijos skyriuje, kai pacientas tiesiog sumaišomas su matavimo prietaiso laidais. EEG specifiškumas sumažina smegenų bioelektrinio aktyvumo slopinimą reaguojant į intoksikaciją ir hipotermiją. Nepaisant to, EEG išlieka vienu iš pagrindinių patvirtinamųjų testų, jis plačiai naudojamas daugelyje šalių. Kaip aprašyta daug įvairių būdų, kaip išspręsti bioelektrinį aktyvumą smegenyse, iš American Society of elektroencefalografija darbuotojai (Amerikos Elektroencefalografinių draugija) parengė gaires, įskaitant minimalių techninių standartų EEG turi patvirtinti smegenų bioelektrinį tylą. Šie parametrai yra teisiškai nustatomi daugelyje šalių ir apima šias formuluotes.

• Elektros smegenų aktyvumo nebuvimas nustatomas pagal tarptautines EEG tyrimų nuostatas smegenų mirties sąlygomis.
• Gauti elektros smegenų EEG tylos, kurioje amplitudės amplitude veikla yra mažiau nei 2 mV, kai įrašymas galvos odos elektrodų atstumas tarp jų yra ne mažesnis nei 10 cm, ir atsparumas 10 omų, bet mažiau nei 100 omų. Naudokite "10-20" sistemos adatinius elektrodus, ne mažiau kaip 8, ir du ausų elektrodus.
• Būtina nustatyti komutacijų saugumą ir netyčinių ar tyčinių elektrodų artefaktų nebuvimą.
• Įrašymo yra atliekamas encephalograph kanalų su laiko konstantą, ne mažiau kaip 0,3 sekundžių vienu didžiausio jautrio 2 mV / mm (viršutinės ribos ne žemiau 30 Hz dažnio dažnių juostos). Naudokite įrenginius, kuriuose yra mažiausiai 8 kanalai. EEG registruojamas dviem ir vienpoliais. Šių sąlygų smegenų žievės elektrinė tyla turėtų būti palaikoma mažiausiai 30 minučių tęstinio įrašymo.
• Jei yra kokių nors elektros laido tylos abejo, vėl EEG registravimą ir vertinimą EEG reaktyvumas į šviesą, garsiai triukšmo ir skausmo: visą laiką stimuliacija šviesos blyksnių, garso dirgiklius ir skausmingas dirgiklius - ne mažiau kaip 10 minučių. Blykčių šaltinis, tiekiamas 1-30 Hz dažniu, turėtų būti 20 cm atstumu nuo akių. Garso stimuliatoriaus intensyvumas (paspaudimai) yra 100 dB. Garsiakalbis yra šalia paciento ausies. Didžiausio intensyvumo stimulus generuoja standartiniai foto- ir Photic stimuliatorius. Dėl skausmingų stimulų yra naudojamos stiprios adatos.
• EEG, užregistruotas telefonu, negali būti naudojamas norint nustatyti smegenų elektrinį tylą.

Taigi, platus EEG naudojimas yra palengvintas dėl to, kad registruojami ir techniką žinantys specialistai. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į santykinį EEG standartizavimą. Tačiau tokie trūkumai, kaip nedidelis jautrumas narkotikų apsinuodijimui ir silpna imuniteto trukdžiai, skatina papildomai naudoti patogesnes ir jautresnes technologijas.

Multimodalinių iššūkių potencialų tyrimas

Įvairūs komponentai iš registracijos akustinio stiebo kreivė sukėlė potencialą generuoti atitinkamu departamentai klausos kelią. Bangų I generuoja periferinė klausos analizatorius banga II - VIII proksimaline kaukolės nervo, pereinamuoju regione N. Acusticus vidaus klausos landos į subarachnoidinį vietą, III-V komponentai yra generuojami kamieninių porcijomis ir žievės klausos keliu. Daugybė tyrimų parodė, kad dėl smegenų mirties patvirtinimo reikalaujama privalomai registruoti nuostolių bangos III V, atsižvelgiant į skirtingus autorių, III dalys taip pat nėra per pradinį registracijos 26-50% pacientų, kurių būklė atitinka smegenų mirties kriterijus. Tačiau komponentų poilsio aptinkami nepaisant intrakranijinės kraujotakos nutraukimo per kelias valandas. Rasti keletas paaiškinimų Šio reiškinio, pats įtikinamiausias iš kurių yra atvaizduotas tokia prielaidą, kad nuo viduje labirintą slėgio šiek tiek mažesnis intrakranijinė saugomi likutinė perfuzijos po smegenų mirties labirintinę arterijos. Tai patvirtina faktas, kad venos iš sraigė yra apsaugotas nuo padidėjusio intrakranijinio slėgio aplinkinių kaulų struktūras. Tokiu būdu, dėl smegenų mirties diagnozės yra būtina registruoti III-V kreivė bangų nebuvimą. Tuo pačiu metu man reikia registruotis arba 1. Banga kaip įrodymas periferinės klausos analizatoriaus vientisumą, ypač jei pacientas galvos smegenų trauma.

SSEP registracija leidžia įvertinti bagažinės ir smegenų pusrutulių funkcinę būklę. Šiuo metu SSEP registruojamas atsakant į vidurinio nervo stimuliaciją. Išreikšti atsakymai gali būti užregistruoti visose kylančiose aferentinėse srityse. Kai smegenų žievės komponentų mirtis nebus registruojami kreivę, o registruotą per didžiojo krabo proceso slankstelio C _II bangų N13a ir P13 / 14 matomos daugumoje atvejais. Pasibaigus paskutinei užfiksuota banga, pralaimėjimas bus lygus N13a virš C _VII slanksteliu . Neaiškus SSVP įrašo rezultatų aiškinimas gali sukelti didelį mechaninį dvipusį sugadinimą pusrutulių ar smegenų stiebai. Šiuo atveju kortikos atsakas yra identiškas smegenų mirties modeliui. Labai įdomus yra japonų autorių darbas, išskyręs bangą N18, įrašytą naudojant nazogastrinį elektrodą. Remiantis jų duomenimis, šio SSVP komponento išnykimas liudija mirties priežastis. Ateityje, atlikus atitinkamus didelius perspektyvius tyrimus, tai yra SSEP įrašo versija, galinti pakeisti apnėjaus deguonies testą.

Vizualinis kelias neperduoda pro smegenų stadiją, todėl VZP atspindi tik didelių pusrutulių patologiją. Smegenų mirties atveju VEP liudija, kad nėra kortikos atsako, galinčio išsaugoti ankstyvojo neigiamo komponento N50, kuris atitinka išsaugotą elektroretinogramą. Todėl VIZ metodas neturi savarankiškos diagnostinės vertės ir, atsižvelgiant į taikymo spektrą, maždaug atitinka įprastą EEG, vienintelis skirtumas yra tai, kad jis yra sudėtingesnis ir vertingesnis.

Taigi, kiekvienas iš iškeltų potencialų rūšių turi skirtingą informatyvumą diagnozuojant smegenų mirtį. Labiausiai jautrus ir specifinis akustinio kamieno sukelto potencialo metodas. Kita vieta yra SSVP, o VIZ reitingas uždarytas. Daugybė autorių siūlo naudoti sudėtingą akustinį kamieną, somatosensorinį ir ZVP, kad pagerintų informatyvumą, naudoti šį terminą "multimodalinis potencialas". Nepaisant to, kad iki šiol nebuvo atlikti didelio masto daugiacentriniai tyrimai, kurie lemia multimodaliniu būdu sukuriamų potencialų informatyvumą, tokie tyrimai yra įtraukiami kaip daugelio Europos šalių teisės aktų patvirtinamieji testai.

Be to, verta paminėti bandymus panaudoti elektrostimuliacijai patvirtinti smegenų tyrimo mirksinčio reflekso būklės mirtį. Mirgantis refleksas yra identiškas ragenos refleksui, tradiciškai naudojamam smegenų kamieno pažeidimo lygio ir gylio diagnozei. Jo lankas uždaromas per IV stuburo dugną, atitinkamai, su bagažinės neuronų mirtimi, mirgantis refleksas dingsta kartu su kitais kamieninių refleksų. Aparatas, kuris suteikia elektrinį impulsą mirksintojo reflekso gavimo momentui, yra įtrauktas į standartinę prietaiso sudėtį, leidžiantį įrašyti multimodaliniu būdu susijujusius potencialus, todėl atskira mirksintojo reflekso registracija nebuvo plačiai paplitusi.

Be to, ypatingas susidomėjimas yra galvaninis vestibuliarinis stimuliavimas. Jis susideda iš dvigubos mastoidinio proceso srities stimuliacijos, kai tiesioginė srovė yra nuo 1 iki 3 mA ir trunka iki 30 s. Tiesioginė srovė dirgina periferinę vestibilinio analizatoriaus dalį, sukelianti nistagmą, panašų į jo vystymosi mechanizmą, į kalorijų kiekį. Taigi, galvaninio vestibulinio stimuliavimo metodas gali būti alternatyva atlikti kalorijų testą su išorinio garsinio kanalo traumomis.

Netiesioginiai smegenų mirties diagnozavimo metodai

Pagrindinis smegenų mirties progresijos etapas yra smegenų kraujotakos nutraukimas. Vadinasi, instrumentinio tyrimo duomenys, patvirtinantys jo nebuvimą daugiau kaip 30 minučių, gali būti visiškai tikslūs smegenų mirties įrodymai.

Vienas iš pirmųjų, siūlomų pagal intrakranijinių kraujo srauto stotelių nustatymo būdus, turėjo smegenų angiografijos. Pagal rekomendacijas, kontrastas turi būti įrašytas kiekvieno bandymo indo pagal dvigubo spaudimo. Simptomas nutraukimas apyvartą - kontrasto gavimo trūkumas kaukolės ertmę, arba "stop-reiškinį" pastebėta, kad vidinės miego arterijos virš bendrosios miego arterijos išsišakojimo, mažiausiai - prie įėjimo į smilkinio kaulas piramidės arba sifono ir veikimo V segmentų ₂ arba V ₃ stuburinio, kuriam arterijos. Šis reiškinys turi būti laikomasi visų 4 laivai maitina smegenis: vidaus miego ir stuburo arterijos. Specialūs standartizuoti įvairių centras tyrimai, kurie tikrai buvo nustatyta, kad jautrumas ir specifiškumas smegenų panangiografii nebuvo padaryta iki šiol. Nepaisant to, smegenų panangiografiya įtraukta kaip vienas iš kartotinių bandymų daugelyje klinikinių gairių daugiausia kaip alternatyva ilgo stebėjimo. Mūsų nuomone, agresyvus ir kruvinas metodas smegenų panangiografii neabejingi net į "planuojamą" paciento, į sunkių ligonių su koma III situacija yra nepriimtina dėl šių priežasčių.

• Labai sunku gauti neuroradiologo sutikimą smegenų panangiografijai įgyvendinti tokiu sunkiu pacientu.
• Itin neįtikėtinai sunku nukentėti pacientą esant kritinei būklei angiografijos kambaryje. Tam reikia dalyvauti ne mažiau kaip 3 darbuotojams: resuscitator, kuris teikia rankinę rankinę ventiliaciją; paramedikas, prižiūrintis lašintuvą su vaistais; tvarkingas, kuris juda paciento lovą.
• Vienas iš svarbiausių momentų yra paciento perkėlimas į angiografinę lentelę: 3 iš 9 stebėjimų įvyko širdies sustojimas, dėl kurio atsirado defibriliacija.
• Švitinimo pavojų patyrė ne tik pacientai, bet ir intensyvios priežiūros specialistai, kurie priversti rankiniu būdu nuolat dirbtinį vėdinimą atlikti.
• Už kontrasto injekcijoms po pernelyg didelio slėgio poreikį, nes ryškus edema-tamponada smegenų pacientams, sergantiems smegenų koma III-IV laipsnio didėja spasmogens tokiu būdu gali sukurti taip vadinamą klaidingą miego psevdookklyuziya.
• Reikšmingas trūkumas smegenų panangiografii palyginti su ultragarso metodai teletermografiey ir EEG yra tai, kad ji yra skerspjūvio tyrimo metu, kuriame Angiology gauna informaciją apie kraujotaką viduje kaukolės kelias sekundes. Tuo pačiu metu žinoma, kaip skirtingi ir kintamieji miršta paciento smegenų kraujotaka. Todėl ultragarsinis stebėjimas, o ne trumpalaikis peržiūros ar kontrasto sustabdymo vaizdas, yra labiausiai informatyvus smegenų mirties diagnozavimo metodas.
• Smegenų panangiografijai ekonominės išlaidos žymiai didesnės.
• Vykdant mirštančio paciento agresyvią smegenų panagigaciją prieštarauja pagrindinis gydymo "Noli nosere!" Principas.
• Apibūdinami atvejai klaidingai neigiamų rezultatų trepantiniuose pacientuose.

Taigi, smegenų panangiografija, nepaisant didelio tikslumo, negali būti laikoma idealiu smegenų mirties patvirtinimo metodu.

Daugelyje šalių radionuklidų diagnostikos metodai, visų pirma scintigrafija su ^99m Tc arba vieno fotonų išmetamųjų teršalų KT, kurių sudėtyje yra tas pats izotopas, yra naudojami kaip bandymas, patvirtinantis "smegenų mirties" diagnozę. Nesugebėjimas urano su kraujotaka į kaukolės ertmę, žinomas kaip "tuščio kaukolės" reiškinys, yra beveik visiškai koreliuoja su "Stop-fenomeno" pastebėtas smegenų panangiografii. Mes taip pat turėtume paminėti svarbų simptomą galvos smegenų mirties - simptomas "karšta nosis» (karštas nosies ženklas), kylančių iš kraujo įvykdymo nuo vidinės miego arterijos sistemos į išorės filialas, maitinimo kaukolės priekyje. Ši patognomoninė smegenų mirties funkcija, pirmą kartą aprašyta 1970 m., Vėliau buvo daug kartų patvirtinta daugelyje pranešimų. Dėl scintigrafijos dažniausiai naudojama mobili gama kamera, todėl šį tyrimą galima atlikti paciento lovoje.

Taigi, scintigrafija su ^99m Tc ir jo modifikacijų - labai tiksli, greita įmanomų ir santykinai saugių metodų skubaus diagnozavimo. Tačiau jie turi vieną didelį trūkumą - nesugebėjimu realiai įvertinti kraujotaką vertebrobazilinės sistemos, kuri yra labai svarbi, kai yra tik supratentorinės lokalizacijos pažeidimai. Europoje ir JAV scintigrafija dalyvaujantiems klinikiniuose gaires, kartu su tokių metodų, patvirtinančio intrakranijinės kraujotakos sustojimas, kaip smegenų panangiografiya ir TCD (žr. Chap. 11 "Ultragarso Doplerio ir dvipusio nuskaitymo").

[1], [2], [3], [4], [5],