Smegenų mirtis - diagnozė

Instrumentiniai smegenų mirties diagnozės patvirtinimo metodai

Diagnozuojant klinikinius smegenų mirties kriterijus, kyla daug problemų. Dažnai jų interpretacijos nepakanka, kad ši būklė būtų diagnozuota 100% tikslumu. Šiuo atžvilgiu jau pirmuosiuose aprašymuose smegenų mirtis buvo patvirtinama nutrūkus smegenų bioelektriniam aktyvumui naudojant EEG. Įvairūs metodai, leidžiantys patvirtinti „smegenų mirties“ diagnozę, sulaukė pripažinimo visame pasaulyje. Jų naudojimo poreikį pripažįsta dauguma tyrėjų ir klinikų. Vieninteliai prieštaravimai susiję su „smegenų mirties“ diagnoze, pagrįsta tik paraklinikinių tyrimų rezultatais, neatsižvelgiant į klinikinio tyrimo duomenis. Daugumoje šalių jie naudojami, kai sunku atlikti klinikinę diagnozę ir kai būtina sutrumpinti stebėjimo laiką pacientams, kuriems yra klinikinis smegenų mirties vaizdas.

Akivaizdu, kad smegenų mirčiai patvirtinti naudojami metodai turi atitikti tam tikrus reikalavimus: jie turi būti atliekami tiesiai prie paciento lovos, jie neturi užtrukti daug laiko, jie turi būti saugūs tiek pacientui, tiek potencialiam donorinių organų recipientui, tiek juos atliekančiam medicinos personalui, jie turi būti kuo jautresni, specifiškesni ir apsaugoti nuo išorinių veiksnių. Siūlomus instrumentinius smegenų mirties diagnostikos metodus galima suskirstyti į 3 tipus.

• Tiesioginiai metodai, patvirtinantys neuronų biologinio aktyvumo nutraukimą: EEG, multimodalinių sukeltų potencialų tyrimas.
• Netiesioginiai metodai, naudojami intrakranijinės kraujotakos ir smegenų skysčio pulsacijos nutraukimui patvirtinti, yra šie: smegenų panangiografija, transkranijinė doplerografija, echoskopija, smegenų scintigrafija su natrio pertechnetatu, žymėtu ^99m Tc, subtrakcinė intraveninė angiografija, magnetinio rezonanso angiografija (MR angiografija) ir spiralinė KT.
• Netiesioginiai metodai, leidžiantys aptikti medžiagų apykaitos sutrikimus negyvose smegenyse, yra šie: deguonies įtampos nustatymas jungo venos svogūnėlyje, infraraudonųjų spindulių smegenų oksimetrija. Jiems taip pat galima priskirti teletermografiją, nes įvairių kūno dalių temperatūra atspindi pagrindinių organų ir audinių metabolizmo lygį. Taip pat aprašomi bandymai naudoti tokius modernius smegenų energijos metabolizmo lygio nustatymo metodus kaip PET, difuzijos ir perfuzijos svertinės MRT programos.

Elektroencefalografija

EEG buvo pirmasis metodas, panaudotas „smegenų mirties“ diagnozei patvirtinti. Smegenų bioelektrinės tylos reiškinys buvo vienareikšmiškai įvertintas kaip visų smegenų neuronų mirties požymis. Atlikta daug tyrimų, siekiant nustatyti metodo jautrumą ir specifiškumą. 1990 m. atlikta bendroji apžvalginė analizė parodė, kad tiek metodo jautrumas, tiek specifiškumas neviršijo 85 %. Tokie santykinai maži skaičiai atsiranda dėl mažo EEG atsparumo triukšmui, kuris ypač akivaizdus intensyviosios terapijos skyriaus sąlygomis, kur pacientas tiesiogine prasme yra įsipainiojęs į matavimo įrangos laidus. EEG specifiškumas sumažina smegenų bioelektrinio aktyvumo slopinimo reiškinį reaguojant į intoksikaciją ir hipotermiją. Nepaisant to, EEG išlieka vienu iš pagrindinių patvirtinamųjų tyrimų, jis plačiai naudojamas daugelyje šalių. Kadangi aprašyta daug skirtingų smegenų bioelektrinio aktyvumo registravimo metodų, Amerikos elektroencefalografijos draugijos darbuotojai parengė rekomendacijas, kuriose pateikiami minimalūs techniniai EEG įrašymo standartai, reikalingi smegenų bioelektrinei tylai patvirtinti. Šie parametrai daugelyje šalių yra nustatyti įstatymų ir apima šias formuluotes.

• Smegenų elektrinio aktyvumo nebuvimas nustatomas pagal tarptautines EEG tyrimų gaires smegenų mirties sąlygomis.
• Smegenų elektrinė tyla laikoma EEG įrašu, kurio metu aktyvumo amplitudė nuo piko iki piko neviršija 2 μV, kai įrašoma iš galvos odos elektrodų, kurių atstumas tarp jų yra ne mažesnis kaip 10 cm, o varža yra iki 10 kΩ, bet ne mažesnė kaip 100 omų. Naudojami adatiniai elektrodai, mažiausiai 8, išdėstyti pagal „10-20“ sistemą, ir du ausies elektrodai.
• Būtina nustatyti komutacijų vientisumą ir tai, ar nėra netyčinių ar tyčinių elektrodų artefaktų.
• Įrašymas atliekamas encefalografo kanalais, kurių laiko konstanta yra ne mažesnė kaip 0,3 s, o jautrumas ne didesnis kaip 2 μV/mm (viršutinė dažnių juostos riba yra ne mažesnė kaip 30 Hz). Naudojami prietaisai su bent 8 kanalais. EEG įrašoma naudojant bipolinius ir monopolinius laidus. Tokiomis sąlygomis smegenų žievės elektrinė tyla turėtų būti palaikoma mažiausiai 30 minučių nepertraukiamo įrašymo metu.
• Jei abejojama dėl smegenų elektrinės tylos, būtinas pakartotinis EEG įrašymas ir EEG reaktyvumo šviesai, garsiam garsui ir skausmui įvertinimas: bendras stimuliavimo šviesos blyksniais, garso dirgikliais ir skausmo dirgikliais laikas yra ne trumpesnis kaip 10 min. Blyksnių, skleidžiamų 1–30 Hz dažniu, šaltinis turi būti 20 cm atstumu nuo akių. Garso dirgiklių (spragtelėjimų) intensyvumas yra 100 dB. Garsiakalbis yra šalia paciento ausies. Maksimalaus intensyvumo dirgiklius generuoja standartiniai foto- ir fonostimuliatoriai. Skausmui sukelti naudojami stiprūs odos dūriai adata.
• Telefonu įrašytas EEG negali būti naudojamas smegenų elektrinei tylai nustatyti.

Taigi, platų EEG naudojimą palengvina tiek pačių įrašymo prietaisų, tiek šią techniką išmanančių specialistų prieinamumas. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad EEG yra gana standartizuotas. Tačiau tokie trūkumai kaip mažas jautrumas narkotikų intoksikacijai ir prastas atsparumas triukšmui skatina papildomai naudoti patogesnes ir jautresnes technikas.

Multimodalinių sukeltų potencialų tyrimas

Įvairūs kreivės komponentai, registruojant akustinius smegenų kamieno sukeltus potencialus, generuojami atitinkamose klausos tako dalyse. I bangą generuoja periferinė klausos analizatoriaus dalis, II bangą – proksimalinėse VIII galvinio nervo dalyse, n.acusticus perėjimo iš vidinio klausos kanalo į povoratinklinį tarpą srityje, III–V komponentus generuoja smegenų kamienas ir žievinė klausos tako dalys. Daugelio tyrimų rezultatai rodo, kad norint patvirtinti smegenų mirtį, būtina privalomai užregistruoti III–V bangų praradimą. Įvairių autorių teigimu, I–II komponentų taip pat nėra pirminės registracijos metu 26–50 % pacientų, kurių būklė atitinka smegenų mirties kriterijus. Tačiau likusiems pacientams šie komponentai aptinkami nepaisant intrakranijinės kraujotakos nutraukimo kelias valandas. Buvo pasiūlyta keletas šio reiškinio paaiškinimų, iš kurių įtikinamiausias atrodo toks: kadangi slėgis labirinto viduje yra šiek tiek mažesnis nei intrakranijinis slėgis, po smegenų mirties labirinto arterijos baseine išlieka liekamoji perfuzija. Tai patvirtina ir faktas, kad veninį nutekėjimą iš kochlejos nuo padidėjusio intrakranijinio slėgio apsaugo aplinkinės kaulų struktūros. Taigi, norint diagnozuoti smegenų mirtį, būtina užregistruoti III-V kreivės bangų nebuvimą. Tuo pačiu metu būtina užregistruoti I arba I bangas kaip klausos analizatoriaus periferinės dalies vientisumo įrodymą, ypač jei pacientas turi kaukolės ir smegenų traumą.

SSEP įrašymas leidžia įvertinti tiek smegenų kamieno, tiek smegenų pusrutulių funkcinę būklę. Šiuo metu SSEP įrašomas reaguojant į vidurinio nervo stimuliaciją. Sukeltos reakcijos gali būti įrašomos visose kylančiosios aferentacijos srityse. Smegenų mirties atveju kreivės žieviniai komponentai nebus įrašomi, o bangos N13a ir P13/14, įrašytos virš C _II slankstelio keterinės ataugos, daugeliu atvejų yra matomos. Jei pažeidimas plinta uodegos kryptimi, paskutinė užfiksuota banga bus N13a virš C _VII slankstelio. Didelis mechaninis abipusis pusrutulių ar smegenų kamieno pažeidimas gali dviprasmiškai interpretuoti SSEP įrašymo rezultatus. Šiuo atveju žievės atsako praradimo modelis yra identiškas smegenų mirties atvejui. Didelį susidomėjimą kelia japonų autorių, kurie išskyrė bangą N18, įrašytą naudojant nazogastrinį elektrodą, darbas. Remiantis jų duomenimis, šio SSEP komponento išnykimas rodo pailgųjų smegenų žūtį. Ateityje, atlikus tinkamus didelius perspektyvinius tyrimus, ši konkreti SSEP įrašymo versija gali pakeisti apnėjos oksigenacijos testą.

Regos takas nepraeina per smegenų kamieną, todėl VEP atspindi tik smegenų pusrutulių patologiją. Smegenų mirties atveju VEP rodo žievės atsako nebuvimą, galimai išlikus ankstyvam neigiamam N50 komponentui, kuris atitinka išsaugotą elektroretinogramą. Todėl VEP metodas neturi nepriklausomos diagnostinės vertės ir, kalbant apie taikymo sritį, maždaug atitinka įprastą EEG, vienintelis skirtumas yra tas, kad jis yra darbštesnis ir sunkiau interpretuojamas.

Taigi, kiekvienas sukeltų potencialų tipas turi skirtingą informacijos turinį diagnozuojant smegenų mirtį. Jautriausias ir specifiškiausias metodas yra akustiniai smegenų kamieno sukelti potencialai. Toliau eilėje eina SSEP, o įvertinimą užbaigia VEP. Nemažai autorių siūlo naudoti kompleksą, susidedantį iš akustinių smegenų kamieno, somatosensorinių ir VEP, informacijos turiniui pagerinti, vartodami terminą „multimodaliniai sukelti potencialai“. Nepaisant to, kad iki šiol nebuvo atlikta didelių daugiacentrių tyrimų, skirtų nustatyti multimodalinių sukeltų potencialų informacijos turinį, tokie tyrimai yra įtraukti kaip patvirtinamieji testai į daugelio Europos šalių teisės aktus.

Be to, verta paminėti bandymus panaudoti mirksėjimo reflekso būklės tyrimą naudojant elektrinę stimuliaciją smegenų mirčiai patvirtinti. Mirksėjimo refleksas yra identiškas ragenos refleksui, tradiciškai naudojamam diagnozuojant smegenų kamieno pažeidimo lygį ir gylį. Jo lankas užsidaro per ketvirtojo skilvelio apačią, todėl, žūstant smegenų kamieno neuronams, mirksėjimo refleksas išnyksta kartu su kitais smegenų kamieno refleksais. Įranga, tiekianti elektrinį impulsą mirksėjimo refleksui gauti, yra įtraukta į standartinę multimodalinių sukeltų potencialų įrašymo prietaiso sudėtį, todėl izoliuotas mirksėjimo reflekso įrašymas nebuvo plačiai paplitęs.

Be to, ypač įdomus yra galvaninės vestibuliarinės stimuliacijos metodas. Jį sudaro abipusė mastoidinės ataugos srities stimuliacija 1–3 mA nuolatine srove, trunkančia iki 30 s. Nuolatinė srovė dirgina vestibuliarinio analizatoriaus periferinę dalį, sukeldama nistagmą, savo išsivystymo mechanizmu panašų į kalorinį. Taigi, galvaninės vestibuliarinės stimuliacijos metodas gali būti alternatyva kaloriniam tyrimui, kai yra pažeistas išorinis klausos kanalas.

Netiesioginiai smegenų mirties diagnozavimo metodai

Pagrindinis smegenų mirties tanatogenezės etapas yra smegenų kraujotakos nutrūkimas. Todėl instrumentinių tyrimų duomenys, patvirtinantys jos nebuvimą ilgiau nei 30 minučių, gali absoliučiai tiksliai parodyti smegenų mirtį.

Vienas pirmųjų metodų, pasiūlytų intrakranijinės kraujotakos nutrūkimui nustatyti, buvo smegenų angiografija. Remiantis rekomendacijomis, kontrastinė medžiaga turėtų būti suleidžiama į kiekvieną tiriamą indą dvigubu slėgiu. Kraujotakos nutrūkimo požymis yra kontrastinės medžiagos patekimo į kaukolės ertmę nebuvimas arba „sustojimo fenomenas“, stebimas vidinėje miego arterijoje virš bendrosios miego arterijos bifurkacijos, rečiau – prie smilkinkaulio piramidės įėjimo arba sifono srityje ir slankstelinių arterijų V2 arba V3 segmentuose _. Šis _reiškinys turėtų būti stebimas visose 4 smegenis maitinančiose kraujagyslėse: vidinėje miego arterijoje ir slankstelinėse arterijose. Specialių daugiacentrių standartizuotų tyrimų, kurie tiksliai nustatytų smegenų panangiografijos jautrumą ir specifiškumą, iki šiol nebuvo atlikta. Nepaisant to, smegenų panangiografija daugumoje klinikinių rekomendacijų yra įtraukta kaip vienas iš patvirtinamųjų tyrimų, daugiausia kaip alternatyva ilgalaikiam stebėjimo laikotarpiui. Mūsų nuomone, agresyvus ir kruvinas smegenų panangiografijos metodas, kuris nėra abejingas net „planuotam“ pacientui, yra nepriimtinas sunkios III komos paciento būklės atveju dėl šių priežasčių.

• Sunku gauti neuroradiologo sutikimą atlikti smegenų panangiografiją tokiam sunkiai sergančiam pacientui.
• Kritinės būklės paciento perkėlimo į angiografijos kabinetą procedūra yra neįtikėtinai sudėtinga. Tam reikia bent 3 darbuotojų dalyvavimo: gaiviklio, kuris atlieka dirbtinę plaučių ventiliaciją rankiniu būdu; paramediko, kuris kontroliuoja intraveninę kateteriją vaistais; sanitaro, kuris perkelia paciento lovą.
• Vienas kritiškiausių momentų yra paciento perkėlimas ant angiografinio stalo: 3 iš 9 mūsų pačių stebėjimų atvejais įvyko širdies sustojimas, dėl kurio reikėjo defibriliacijos.
• Radiacijos pavojui gresia ne tik pacientai, bet ir gaivikliai, kurie priversti nuolat rankiniu būdu atlikti mechaninę ventiliaciją.
• Poreikis skirti kontrastinę medžiagą esant pernelyg dideliam slėgiui dėl sunkios smegenų edemos-tamponados pacientams, sergantiems III-IV laipsnio smegenų koma, padidina spazmogeniškumą, dėl kurio gali išsivystyti vadinamoji klaidinga miego arterijos pseudookliuzija.
• Reikšmingas smegenų panangiografijos trūkumas, palyginti su ultragarso metodais, teletermografija ir EEG, yra tas, kad tai vienkartinis tyrimas, kurio metu angiologas per kelias sekundes gauna informaciją apie kraujotaką kaukolės viduje. Tuo pačiu metu žinoma, kokia skirtinga ir kintama yra mirštančio paciento smegenų kraujotaka. Todėl būtent ultragarsinis stebėjimas, o ne trumpalaikis kontrastinės medžiagos praėjimo ar sustojimo vaizdas, yra informatyviausias smegenų mirties diagnozavimo metodas.
• Ekonominės išlaidos atliekant smegenų panangiografiją yra žymiai didesnės.
• Agresyvios smegenų panangiografijos atlikimas mirštančiam pacientui prieštarauja pagrindiniam gydymo principui: „Noli noсере!“
• Aprašyti klaidingai neigiamų rezultatų atvejai pacientams, kuriems atlikta trepanacija.

Taigi, smegenų panangiografija, nepaisant didelio tikslumo, negali būti laikoma idealiu smegenų mirties patvirtinimo metodu.

Radionuklidiniai diagnostikos metodai, ypač scintigrafija su ^99m Tc arba vieno fotono emisijos KT su tuo pačiu izotopu, daugelyje šalių naudojami kaip „smegenų mirties“ diagnozę patvirtinantis tyrimas. Izotopo nepatekimas į kaukolės ertmę su krauju, vadinamas „tuščios kaukolės“ reiškiniu, beveik visiškai koreliuoja su „sustojimo reiškiniu“, stebimu atliekant smegenų panangiografiją. Atskirai verta paminėti svarbų smegenų mirties simptomą – „karštos nosies“ požymį , kuris atsiranda dėl kraujo ištekėjimo iš vidinės miego arterijos sistemos į išorines šakas, maitinančias kaukolės veidinę dalį. Šis požymis, patognominis smegenų mirties požymis, pirmą kartą aprašytas 1970 m. ir vėliau ne kartą patvirtintas daugybėje ataskaitų. Scintigrafijai paprastai naudojama mobili gama kamera, todėl šį tyrimą galima atlikti prie paciento lovos.

Taigi, ^99m Tc scintigrafija ir jos modifikacijos yra labai tikslūs, greitai įgyvendinami ir gana saugūs ekspresdiagnostikos metodai. Tačiau jie turi vieną reikšmingą trūkumą – neįmanoma realiai įvertinti kraujotakos vertebrobazilinėje sistemoje, o tai labai svarbu esant tik supratentoriniams pažeidimams. Europoje ir JAV scintigrafija yra įtraukta į klinikines rekomendacijas kartu su tokiais intrakranijinės kraujotakos nutraukimą patvirtinančiais metodais kaip smegenų panangiografija ir TCDG (žr. 11 skyrių „Ultragarsinė doplerografija ir dvipusis skenavimas“).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]