Smegenų mirtis.

Smegenų mirtis pasireiškia nuolatiniu sąmonės praradimu, ilgalaikiu savaiminiu kvėpavimu ir smegenų kamieno refleksais; stuburo refleksai, įskaitant giliuosius sausgyslių refleksus, pado lenkimo ir galūnių atitraukimo refleksus (lenkiamuosius refleksus), gali išlikti.

Smegenų mirties sąvoka atsirado atsiradus galimybei palaikyti kvėpavimą ir kraujotaką nepaisant visiško smegenų veiklos praradimo. Todėl teisėje ir visuomenėje plačiai pripažįstamas žmogaus mirties apibrėžimas kaip negrįžtamas smegenų veiklos, ypač smegenų kamieno struktūrose, nutraukimas.

Visais laikais žmonijai nebuvo jaudinančios ir paslaptingesnės problemos nei gyvenimas, mirtis ir pereinamieji etapai tarp šių tarpusavyje susijusių ir viena kitą paneigiančių sąvokų. Būsenos, besiribojančios su egzistencija ir nebūtimi, visada kėlė ir tebekelia didelį susidomėjimą: letargija, kai kurios nuostabios „komą primenančios“ indų jogų savihipnozės stadijos ir kt. Tačiau iš pradžių šie reiškiniai labiau traukė filosofų ir rašytojų, o ne gydytojų dėmesį. Gydytojams atrodė akivaizdu, kad praėjus kelioms minutėms po širdies ir kvėpavimo sustojimo, gyvybė nutrūksta ir įvyksta mirtis. Jau VII amžiuje Demokritas rašė, kad iš tikrųjų gydytojams nėra visiškai įtikinamų mirties požymių. 1896 m. V. Montgomery teigė, kad klaidingo laidojimo atvejai epidemijų ir masinių mūšių metu sudaro mažiausiai 2 %. O garsioji Edgaro Po apsakymas „Palaidotas gyvas“ taip sužavėjo jo amžininkus, kad 1897 m. kažkoks Karnice Berlyne užpatentavo išradingą prietaisą, skirtą signalizuoti kitiems apie galimą „lavono atgaivinimą“.

Nuo 1927 m., Paului Drinkeriui sukūrus „geležinį plautį“, kuris padėjo pamatus gaivinimo priemonėms, prasidėjo aktyvaus nykstančių gyvybinių funkcijų palaikymo era. Precedento neturinti šios medicinos šakos pažanga siejama su milžiniška medicinos technologijų sėkme. Priverstinio sinchronizuoto kvėpavimo, defibriliacijos, dirbtinių širdies stimuliatorių, kardiopulsacijos, dirbtinės kraujotakos, kontroliuojamos hipotermijos, hemodializės, hemosorbcijos ir kitų metodų naudojimas suteikė, regis, neribotas galimybes atkurti ir ilgalaikiam dirbtiniam pagrindinių žmogaus kūno funkcijų palaikymui.

1959 m. prancūzų tyrėjas Mollaret pirmasis pasaulyje aprašė 8 pacientus, kurie buvo intensyviosios terapijos skyriuje ir buvo dirbtinai ventiliuojami. Jiems visiškai dingo visi smegenų kamieno refleksai, reakcija į skausmo dirgiklius ir vyzdžių reakcija į šviesą. Visiems pacientams širdies sustojimas įvyko per 7 valandas nuo aprašytos būklės užfiksavimo momento, o autopsijos metu nustatyti ryškūs nekroziniai smegenų medžiagos pokyčiai, įskaitant detrito susidarymą. Autorius šią būklę pavadino ekstremalia koma.

1968 m. buvo paskelbti Harvardo kriterijai žmogaus mirčiai diagnozuoti, pagrįsti smegenų mirtimi. Juose buvo postuluojama galimybė diagnozuoti mirtį remiantis smegenų funkcijų nutrūkimu ir pirmieji pavartotas terminas „smegenų mirtis“.

Pastaraisiais dešimtmečiais specialistas, atkuriantis sutrikusias funkcijas pacientams, sergantiems skubiais intrakranijiniais pažeidimais (sunkiu TBI, didelės intracerebrinės aneurizmos plyšimu ir kt.), vis dažniau susiduria su labai rimta moraline ir teisine atsakomybe – dalyvauti sankcionuojant gaivinimo priemonių nutraukimą ir organų išėmimą iš mirusiojo transplantacijai. Reikšminga transplantologijos pažanga dirbtinio ne tik inkstų, bet ir širdies, kepenų bei kitų organų įsodinimo srityje daro „donorų banko“ sukūrimo problemą itin aktualią. Sunkiausiai sergantys neurologiniai ir neurochirurginiai pacientai – daugumos tyrėjų nuomone, gana jauni ir somatiškai sveiki žmonės – yra optimalūs „donorų kandidatai“.

Šiuolaikinių tyrimų rezultatai rodo, kad smegenų mirties ir žūties patogenezė yra itin sudėtinga ir apima grįžtamuosius bei negrįžtamuosius etapus. Iki šiol klinikiniais smegenų mirties požymiais buvo laikomas nereagavimas į bet kokį sensorinį stimuliavimą, savaiminio kvėpavimo ir bet kokių savaiminių motorinių reiškinių nebuvimas, abipusės midriazės atsiradimas be vyzdžių reakcijos į šviesą, greitas arterinio slėgio kritimas sustabdžius dirbtinę kraujotaką. Tačiau kai kurie tyrėjai mano, kad nė vienas iš šių klinikinių kriterijų negali būti laikomas patognomoniniu smegenų mirties atspindžiu. Viena vertus, stuburo refleksai gali būti dar kurį laiką po dokumentuotos smegenų mirties, kita vertus, visi požymiai, laikomi neabejotinais smegenų mirties simptomais, iš tikrųjų negali būti laikomi tokiais: jie ne visada atspindi biologinę žmogaus mirtį.

Taigi, gydytojo požiūriu, žmogaus mirtis yra ne širdies sustojimas (jį galima vėl ir vėl pradėti ir palaikyti, išgelbėjant paciento gyvybę), ne kvėpavimo nutrūkimas (greitas paciento perkėlimas į priverstinę ventiliaciją atkuria dujų apykaitą), o smegenų kraujotakos nutrūkimas. Didžioji dauguma tyrėjų visame pasaulyje mano, kad jei žmogaus, kaip individo, o ne kaip organizmo, mirtis yra neatsiejamai susijusi su smegenų mirtimi, tai smegenų mirtis praktiškai prilygsta smegenų perfuzijos nutrūkimui ir neatnaujinimui.

Smegenų mirties patofiziologiniai mechanizmai

Sunkus mechaninis smegenų pažeidimas dažniausiai atsiranda dėl traumos, kurią sukelia staigus pagreičio judėjimas priešinga kryptimi. Tokie sužalojimai dažniausiai įvyksta autoįvykių, kritimų iš didelio aukščio ir pan. Šiais atvejais trauminį smegenų sužalojimą sukelia staigus antifazinis smegenų judėjimas kaukolės ertmėje, kuris tiesiogiai sunaikina smegenų dalis. Kritinis netrauminis smegenų pažeidimas dažniausiai atsiranda dėl kraujavimo į smegenų medžiagą arba po smegenų dangalais. Sunkios kraujavimo formos, tokios kaip parenchiminis ar subarachnoidinis, lydimos didelio kiekio kraujo išsiliejimo į kaukolės ertmę, sukelia smegenų pažeidimo mechanizmus, panašius į trauminį smegenų sužalojimą. Anoksija, atsirandanti dėl laikino širdies veiklos nutraukimo, taip pat sukelia mirtiną smegenų pažeidimą.

Įrodyta, kad jei kraujas 30 minučių visiškai nustoja tekėti į kaukolės ertmę, tai sukelia negrįžtamą neuronų pažeidimą, kurio atkurti tampa neįmanoma. Tokia situacija pasitaiko dviem atvejais: smarkiai padidėjus intrakranijiniam slėgiui iki sistolinio arterinio slėgio lygio, sustojus širdžiai ir nepakankamai atlikus netiesioginį širdies masažą per nurodytą laikotarpį.

Smegenų mirties patofiziologiniai mechanizmai

Klinikiniai smegenų mirties kriterijai

Norint padaryti medicininę išvadą apie smegenų mirtį, būtina nustatyti organinio ar metabolinio smegenų pažeidimo priežastį, atmesti anestetikų ir paralyžiuojančių vaistų vartojimą, ypač nepriklausomą. Hipotermija žemesnė nei 32 °C turėtų būti koreguojama ir atmesta epilepsinė būsena. Būtini dinaminiai tyrimai per 6–24 valandas. Tyrimas turėtų apimti vyzdžio atsako, okulovestibuliarinių ir okulocefalinių refleksų, ragenos refleksų nustatymą ir apnėjos deguonies testą. Norint patvirtinti smegenų aktyvumo nebuvimą ir kaip papildomą įrodymą šeimos nariams, galima, bet nebūtina, naudoti EEG.

Nėra žinomų pasveikimo atvejų po tinkamos smegenų mirties diagnozės. Net ir dirbtinio plaučių ventiliavimo sąlygomis asistolija paprastai pasireiškia po kelių dienų. Nutraukus dirbtinį plaučių ventiliavimą, išsivysto terminalinė aritmija. Terminalinės apnėjos metu gali pasireikšti stuburo motoriniai refleksai: nugaros išlinkimas, kaklo pasukimas, kojų raumenų įtempimas ir viršutinių galūnių lenkimas (vadinamasis Lazaro ženklas). Šeimos narius, norinčius dalyvauti nutraukiant dirbtinį plaučių ventiliavimą, reikėtų apie tai įspėti.

Smegenų mirties nustatymo gairės asmenims, vyresniems nei vieneri metai

Norint nustatyti smegenų mirtį, turi būti įvykdyti visi 9 reikalavimai.

1. Galimai buvo bandoma pranešti giminaičiams ar kitiems artimiems žmonėms.
2. Komos priežastis yra žinoma ir gali sukelti negrįžtamą smegenų funkcijos nutraukimą.
3. Neįtraukta: raumenis atpalaiduojančių vaistų ir centrinę nervų sistemą slopinančių medžiagų poveikio galimybė, hipotermija (<32 °C) ir arterinė hipotenzija (sistolinis kraujospūdis <55 mm Hg).
4. Visi stebimi judesiai gali būti atliekami dėl nugaros smegenų aktyvumo.
5. Kosulio ir (arba) ryklės refleksų nėra
6. Ragenos refleksas ir vyzdžio reakcija į šviesą nėra
7. Kalorinio testo metu, praplaunant ausies būgnelį lediniu vandeniu per išorinį klausos kanalą, reakcijos nėra.
8. Mažiausiai 8 minutes trukęs apnėjos deguonies testas neatskleidžia kvėpavimo judesių, kai PaCO2 padidėja >20 mm Hg, palyginti su pradiniu prieš testą buvusiu lygiu.

Metodika: Tyrimas atliekamas atjungiant dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatą nuo endotrachėjinio vamzdelio, kur deguonis tiekiamas per kaniulę 6 l/min greičiu. Pasyvus PaCO2 augimas stimuliuoja kvėpavimą, tačiau savaiminiai kvėpavimo judesiai nepasireiškia per 8–12 stebėjimo minučių.

Pastaba: Tyrimo metu reikėtų kuo labiau sumažinti hipoksijos ir hipotenzijos riziką. Jei tyrimo metu kraujospūdis reikšmingai sumažėja, pacientas vėl prijungiamas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato ir imamas arterinio kraujo mėginys, siekiant nustatyti, ar PaCO₂ nepakilo virš 55 mmHg ir ar jis padidėjo >20 mmHg, palyginti su lygiu prieš tyrimą. Šios vertės patvirtina klinikinę smegenų mirties diagnozę.

9. Bent vienas iš šių keturių kriterijų yra įvykdytas.

A. 2–8 pozicijos buvo patvirtintos du kartus tyrimuose, atliktuose bent 6 valandų intervalu.

B. 2–8 pozicijos patvirtinamos IR EEG nerodo jokio elektrinio aktyvumo smegenų žievėje. Antrasis tyrimas buvo atliktas praėjus mažiausiai 2 valandoms po pirmojo, kuris patvirtino 2–8 pozicijas.

B. 2–8 punktai patvirtinami IR arteriografijos metu intrakranijinė kraujotaka neaptikta. Antrasis tyrimas atliekamas praėjus ne mažiau kaip 2 valandoms po pirmojo tyrimo, kuriuo buvo patvirtinti 2–8 punktai.

D. Jei dėl sužalojimo ar būklės negalima patvirtinti kurio nors iš 2–8 punktų (pvz., dėl didelės trauminės veido traumos negalima atlikti kalorinio tyrimo), taikomi šie kriterijai. Įvertinimui prieinamų punktų patvirtinimas. Nėra intrakranijinės kraujotakos požymių.

Antrasis tyrimas atliekamas praėjus 6 valandoms po pirmojo, kurio metu patvirtintos visos vertinimui prieinamos pozicijos.

SKS – vidutinis arterinis slėgis; ŠOK – dalinis ŠOK slėgis arteriniame kraujyje. Remiantis Amerikos neurologijos akademijos gairėmis (1995 m.) su pakeitimais.

Smegenų mirtis – klinikiniai kriterijai

Instrumentiniai smegenų mirties patvirtinimo metodai

Diagnozuojant klinikinius smegenų mirties kriterijus, kyla daug problemų. Dažnai jų interpretacijos nepakanka, kad ši būklė būtų diagnozuota 100% tikslumu. Šiuo atžvilgiu jau pirmuosiuose aprašymuose smegenų mirtis buvo patvirtinama nutrūkus smegenų bioelektriniam aktyvumui naudojant EEG. Įvairūs metodai, leidžiantys patvirtinti „smegenų mirties“ diagnozę, sulaukė pripažinimo visame pasaulyje. Jų naudojimo poreikį pripažįsta dauguma tyrėjų ir klinikų. Vieninteliai prieštaravimai susiję su „smegenų mirties“ diagnoze, pagrįsta tik paraklinikinių tyrimų rezultatais, neatsižvelgiant į klinikinio tyrimo duomenis. Daugumoje šalių jie naudojami, kai sunku atlikti klinikinę diagnozę ir kai būtina sutrumpinti stebėjimo laiką pacientams, kuriems yra klinikinis smegenų mirties vaizdas.

Smegenų mirtis - diagnozė

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]