Smegenų mirtis: klinikiniai kriterijai

Smegenų mirties klinikiniai kriterijai

Iš pirmo žvilgsnio smegenų mirties diagnozė nėra labai sunki: būtina parodyti, kad smegenys nustojo veikti ir jo atsigavimas neįmanomas. Tačiau nepaprasta tokios diagnozės svarba galutinai nustato šią sąlygą, todėl dauguma diagnostinių tyrimų yra skirtos smegenų mirties diagnozei. Paprastai yra 2 diagnostikos kriterijų tipai - klinikiniai požymiai ir šių paraklininių metodų interpretacija. Jie yra glaudžiai tarpusavyje susiję, juos galima svarstyti tik kartu. Klinikiniai kriterijai yra visuotinai pripažįstami ir praktiškai vienodi visame pasaulyje. Tyrimo pagrindą nustatė autoriai, kurie pirmą kartą aprašė smegenų mirtį. Tuo metu ženklai buvo vadinami neurologiniais žmogaus mirties kriterijais:

• atspari dvišalė midirazė;
• visiškas reakcijos į bet kokius stimulus nebuvimas (aktyvumas);
• spontaniško kvėpavimo nebuvimas, kai 5 minutes atsijungia nuo ventiliatoriaus;
• privalomas vasopresorių naudojimas kraujo spaudimui palaikyti;
• trūksta smegenų bioelektrinio aktyvumo kelias valandas.

Tolesnius tyrimus, kurie pagerintų diagnozės tikslumą, daugiausia buvo susiję su pacientų, sergančių smegenų mirtimi, modeliuojančiais patologines būkles, stebėjimu, ir buvo siekiama juos pašalinti. 1995 m. JAV paskelbė naujausius smegenų mirties diagnozavimo standartus. Jie yra tik patariamojo pobūdžio, o gydytojų veiksmai priklauso nuo valstybės įstatymų.

Taigi, siekiant nustatyti smegenų mirties diagnozę, šiuo metu reikalingi šie klinikiniai požymiai.

• Šios būklės raidos priežastis turi būti žinoma.
• Reikėtų vengti infekcijų, įskaitant vaistus, pirminę hipotermiją, hipovoleminį šoką, metabolinę endokrininę komą ir narkotinių medžiagų bei raumenų relaksantų naudojimą.
• Klinikinio paciento tyrimo metu tiesiosios žarnos temperatūra turi būti stabili didesnė kaip 32 ° C, sistolinis kraujospūdis ne mažesnis kaip 90 mm Hg. (esant mažesniam slėgiui, vazopresorinių vaistų į veną reikia švirkšti į veną). Dėl intoksikacijos, nustatytos toksikologinių tyrimų rezultatuose, nėra atsižvelgiama į smegenų mirties diagnozę prieš jos simptomų išnykimą.
• Turi būti toks klinikinių požymių kompleksas:
  • visiškas ir nuolatinis sąmonės nebuvimas (koma);
  • visų raumenų atonija;
  • reakcijos į sunkų skausmingą stimuliavimą trisdešimties taškų srityje ir kitų refleksų uždarymo virš nugaros smegenų kaklelio;
  • nėra mokinių reakcijos tiesioginei ryškiai šviesai. Tokiu atveju turėtų būti žinoma, kad vaistai, kurie plečia mokinius, nebuvo naudojami. Akies obuolys yra fiksuotos;
  • ragenos refleksų nebuvimas;
  • oculocephalic refleksų nebuvimas. Šie refleksai nėra tiriami esant trauminiam kaklo stuburo sužalojimui arba įtariamam į jį;
  • oklio-vestibulinio reflekso nebuvimas. Norint ištirti šiuos refleksus, atliekamas dviejų pusių kalorijų testas. Prieš tai atliekant, būtina užtikrinti, kad blauzdos kakleliai nebūtų perforuojami;
  • nebuvimas ryklės, trachėjos refleksų ir apibrėžiamas iki trachėjos vamzdelį į trachėjos ir viršutinių kvėpavimo takų judėjimo, taip pat skatinti bronchų kateterį, kad išsiurbtų sekreciją;
  • nepriklausomo kvėpavimo stygius.

Paskutinis klausimas turėtų būti išsamiau išnagrinėtas. Tai nepriimtina užsiregistruoti nebuvimą kvėpavimo paprastą atjungimą nuo ventiliatoriaus, kaip kurti tuo pačiu hipoksija turi neigiamą poveikį organizmui, ypač smegenis ir širdį, todėl testas apnoeticheskoy oksiginatsii naudojamas. Tai atliekama pasibaigus klinikinio tyrimo rezultatams.

• Stebėti kraujo dujų (P O ₂ ir P CO ₂ ) turėtų būti viena iš Heidenhain arterijų galūnės.
• Prieš išjungiant ventiliatorius reikia 10-15 min atlikti ventiliacija režimo teikiant normokapnijai (p CO ₂ = 35-45 mm Hg) bei hyperoxia (p O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (ty 100% deguonies), tinkamai pasirenkama minutinė vėdinimas plaučiuose, optimalus teigiamas galinis paburkimas.
• Po to ventiliatorius yra išjungtas ir drėkinamas 100% deguonies tiekiamas endotrachialiniam arba traheostomijos mėgintuvėliui, kurio greitis yra 6 l / min. Kraujo dujų sudėties kontrolės etapai yra tokie:
  • prieš bandymą mechaninės vėdinimo sąlygomis;
  • 10-15 minučių po mechaninės vėdinimo, 100% deguonies;
  • iš karto po to, kai atjungtas nuo ventiliatoriaus, tada kas 10 minučių iki p _ir CO ₂ pasiekia 60 mmHg
• Jei šie ar didesnės vertės p _ir CO ₂, spontaniškas kvėpavimo judesiai nėra atkurta, apnoeticheskoy oksigenacija testas rodo, kad kvėpavimo centras smegenų kamiene neveikia. Esant minimaliems kvėpavimo judesiams, vėdinimas nedelsiant atnaujinamas.

Požiūris į apnėjos testą lieka dviprasmiškas. Kaip žinoma, apnėjaus deguonies testavimas atliekamas po to, kai nustatomas smegenų funkcijos praradimas. Nebuvo nei išgyvenimo atvejų, nei perėjimo prie vegetatyvinės paciento būklės, kai nustatytas visiškas smegenų funkcijos praradimas, bet kvėpavimo judesių atsiradimas apnekinio deguonies testavimo metu. Taigi, būklės baigtis jau yra iš anksto nustatyta ir nėra reikalo pakelti pacientą, kuris yra galutiniame būsenoje, sunkiai gydyti. Be to, žinoma, kad apnėjaus deguonies testavimas gali sukelti arterinės hipotenzijos ir hipoksemijos vystymąsi. Šiuo atžvilgiu yra galimybė sugadinti organus, tinkamus transplantacijai. Galiausiai manoma, kad apnėjaus deguonies testavimas gali sukelti potencialiai gyvybingų neuronų mirtį. Pasak kelių autorių, testo komplikacijos atsiranda daugiau kaip 60% atvejų (ūminė arterinė hipotenzija - 12%, acidozė - 68%, hipoksemija - 23% ir tt). Kita vertus, apnėjos testas yra vienintelis klinikinis būdas patikrinti medlių pailgos funkcionavimą ir, tinkamai laikantis visų prieš testą atliktų gaivinimo priemonių, jis yra visiškai saugus.

Taigi iki šiol medicinos bendruomenė nesudarė aiškios nuomonės apie apnėjaus deguonies testavimo būtinumą ir saugumą. Daugelis tyrėjų yra linkę atlikti apnėjos oksigenacijos testą po neurologinio tyrimo stebėjimo laikotarpio pabaigoje ir keletą paraklininių metodų, patvirtinančių "smegenų mirties" diagnozę. JAV ir daugelyje Vakarų Europos šalių įstatymu nustatyta, kad apnėjaus deguonies testavimo metu komplikacijų raida gali būti pakeista vienu iš diagnostinių testų, patvirtinančių "smegenų mirties" diagnozę.

Sunkumai nustatant "smegenų mirties" diagnozę kartais gali būti siejami su neteisingu stuburo automatizmo buvimo ir formos aiškinimu. Ypač dramatiškai juos suvokia vidutinio ir jaunesniojo medicinos personalas, dirbantis intensyviosios terapijos skyriuose. Parodyta, kad ne tik sausgyslių refleksų, bet ir sudėtingų variklių automatizmų buvimas neatmeta "smegenų mirties" diagnozės. Šio reiškinio paplitimas yra 25-39%, o labiausiai dramatiškas yra vadinamasis Lazaros ženklo ženklas (40-60 ° kūno lenkimas, imituojantis kylantįjį).

Smegenų mirties sergančių pacientų spinalinis automatisms ir refleksams

Kūno dalis	Pasireiškę simptomai
Kaklo stuburas	Tonikas kaklo reflekso spazminio kontraktūros iš kaklo raumenų, fleksija klubo sąnario reaguojant į galvos sukimosi, alkūnė fleksija reaguojant į galvos sukimosi, peties nuleisti reaguojant į galvos sukimosi, spontaniškas galvos Atmetamas
Viršutinės galūnės	Vienašališkas pratęsimas yra pronacija. Atskirtas pirštų suspaudimas. Apibūdinamas rankų jungimas ir peties suklijavimas ir pakėlimas
Liemuo	Asimetrinė opistokoninė kūno padėtis. Bagažo lenkimas apatinėje nugaros dalyje, imituojantis sėdimąją padėtį. Pilvo refleksai
Apatinės galūnės	Atsukite pirštus atsakydami į prispaudimą. Triple flexion fenomenas. Simptomai Babinsky

Kai kurie autoriai mano, kad trigubo suliejimo reiškinys gali būti laikomas sudėtingu nediferencijuotu atsaku į stimuliavimą. Tokia reakcija gali būti smegenų stiebo galinio smegenų sąnario simptomas, išskyrus smegenų mirties diagnozę.

Klinikinės sąlygos, imituojančios smegenų mirtį

Šiuo metu aprašytos sąlygos, kurių klinikinis vaizdas gali imituoti smegenų mirtį. Tai yra sunki hipotermija (širdies temperatūra žemesnė nei 28 ° C), ūminis apsinuodijimas, įskaitant apsinuodijimą vaistu, taip pat ūminės metabolinės encefalopatijos, susijusios su sutrikusio organo funkcionavimu. Didžiausias susidomėjimas yra apsinuodijimas narkotikais. Diferencinė diagnozė su jais yra nuolat atliekama "smegenų mirties" diagnozės klinikinėje aplinkoje.

Narkotikai, dėl kurių gali būti sunku diagnozuoti smegenų mirtį

Vaistas	Pusperiodis, h	Terapinio poveikio platumas
Amitriptilinas	10-24	75-200 ng / ml
Valproo rūgštis	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepamas	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepinas	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamino	2-4	Nėra informacijos
Klonazepamas	20-30	10-50 ng / ml
Kodeinas	3	200-350 ng / ml
Kokainas	1	150-300 ng / ml
Lorazepamo	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolamas	2-5	50-150 ng / ml
Morfinas	2-3	70-450 mmol / ml
Alkoholis	10 *	800-1500 mg / l
Tiopentanas natris	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbitalis	100	10-20 mmol / ml
Fentanilis	18-60	Nėra informacijos

* Nurodytas ekstrahavimo greitis mililitrais per valandą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],