Smegenų mirtis - klinikiniai kriterijai

Klinikiniai smegenų mirties kriterijai

Iš pirmo žvilgsnio diagnozuoti smegenų mirtį nesukelia didelių sunkumų: būtina įrodyti, kad smegenys nustojo funkcionuoti ir jų atkurti neįmanoma. Tačiau nepaprasta tokios diagnozės svarba lemia absoliutaus tikslumo poreikį galutinai nustatant šią būklę, todėl dauguma tyrimų, susijusių su smegenų mirtimi, skirti diagnostikos klausimams. Įprastai galima išskirti dviejų tipų diagnostinius kriterijus – klinikinius požymius ir paraklinikinių duomenų interpretaciją. Jie yra glaudžiai susiję ir gali būti nagrinėjami tik kartu. Klinikiniai kriterijai yra visuotinai pripažinti ir praktiškai vienodi visame pasaulyje. Jų tyrimas buvo pagrįstas autorių, kurie pirmieji aprašė smegenų mirtį, darbais. Tuo metu šie požymiai buvo vadinami neurologiniais žmogaus mirties kriterijais:

• nuolatinė dvišalė midriazė;
• visiškas reakcijos į bet kokius dirgiklius nebuvimas (areaktyvumas);
• savaiminio kvėpavimo nebuvimas, kai 5 minutėms atjungiamas nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato;
• privalomas vazopresorių vartojimas kraujospūdžiui palaikyti;
• Bioelektrinio aktyvumo nebuvimas smegenyse kelias valandas.

Tolesni tyrimai, skirti pagerinti diagnozės tikslumą, daugiausia buvo susiję su patologinių būklių, imituojančių smegenų mirtį, atvejų stebėjimu ir siekiu jas pašalinti. 1995 m. Jungtinėse Valstijose buvo išleisti naujausi smegenų mirties diagnozavimo standartai. Jie yra tik patariamojo pobūdžio, o gydytojų veiksmai priklauso nuo valstijų įstatymų.

Taigi, norint nustatyti smegenų mirties diagnozę, šiuo metu reikalingi šie klinikiniai požymiai.

• Šios būklės vystymosi priežastis turi būti tiksliai žinoma.
• Būtina atmesti intoksikaciją, įskaitant apsinuodijimą vaistais, pirminę hipotermiją, hipovoleminį šoką, metabolinę endokrininę komą, taip pat narkotinių vaistų ir raumenis atpalaiduojančių vaistų vartojimą.
• Klinikinio paciento tyrimo metu tiesiosios žarnos temperatūra turi būti nuolat aukštesnė nei 32 °C, sistolinis kraujospūdis ne mažesnis kaip 90 mm Hg (jei slėgis mažesnis, jį reikia didinti į veną leidžiant vazopresorinius vaistus). Toksikologinio tyrimo metu nustačius intoksikaciją, smegenų mirties diagnozė nelaikoma tol, kol neišnyksta jos požymiai.
• Turi būti toks klinikinių požymių kompleksas:
  • visiškas ir nuolatinis sąmonės praradimas (koma);
  • visų raumenų atonija;
  • nereagavimas į stiprius skausmo dirgiklius trišakio nervo taškų srityje ir bet kokius kitus refleksus, kurie užsidaro virš kaklo nugaros smegenų;
  • vyzdžių reakcijos į tiesioginę ryškią šviesą nebuvimas. Reikėtų žinoti, kad nebuvo naudojami jokie vyzdžius plečiantys vaistai. Akių obuoliai nejuda;
  • ragenos refleksų nebuvimas;
  • okulocefalinių refleksų nebuvimas. Šie refleksai netiriami esant trauminiam kaklo stuburo pažeidimui arba įtarus jį;
  • okulovestibiulinių refleksų nebuvimas. Šiems refleksams tirti atliekamas dvišalis kalorinis testas. Prieš jį atliekant būtina įsitikinti, kad nėra ausies būgnelių perforacijos;
  • ryklės ir trachėjos refleksų nebuvimas, nustatomas pagal endotrachėjinio vamzdelio judėjimą trachėjoje ir viršutiniuose kvėpavimo takuose, taip pat kai kateteris įvedamas į bronchus, kad būtų galima išsiurbti sekretą;
  • savaiminio kvėpavimo trūkumas.

Paskutinį punktą reikėtų aptarti išsamiau. Nepriimtina užregistruoti kvėpavimo nebuvimą tiesiog atjungiant dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatą, nes šiuo atveju išsivystanti hipoksija kenkia organizmui, pirmiausia smegenims ir širdžiai, todėl naudojamas apnėjos oksigenacijos testas. Jis atliekamas gavus klinikinio tyrimo rezultatus.

• Norint stebėti kraujo dujų sudėtį (pA _O2 ir pA _CO2 ), reikia kaniuliuoti vieną iš galūnės _arterijų.
• _{Prieš atjungiant dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatą,} būtina 10–15 minučių atlikti mechaninę plaučių ventiliaciją režimu, užtikrinančiu normokapniją (p _a CO2 = 35–45 mm Hg) ir hiperoksiją (p _a O2 > 200 mm Hg); FiO2 _– 1,0 (t. y. 100 % deguonies), tinkamai parinktą minutinę plaučių ventiliaciją, optimalų teigiamą slėgį iškvėpimo pabaigoje.
• Po to ventiliatorius išjungiamas ir į endotrachėjinį arba tracheostominį vamzdelį 6 l/min greičiu tiekiamas sudrėkintas 100 % deguonis. Kraujo dujų stebėjimo etapai yra šie:
  • prieš pradedant bandymą mechaninio vėdinimo sąlygomis;
  • 10–15 minučių po mechaninės ventiliacijos pradžios su 100% deguonimi;
  • iš karto po atjungimo nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato, po to kas 10 minučių, kol CO2 lygis _pasieks 60 _mm Hg.
• Jei esant šioms ar didesnėms pCO2 vertėms _savaiminiai kvėpavimo judesiai neatsistato, apnėjos oksigenacijos testas rodo, kad smegenų kamieno kvėpavimo centras nefunkcionuoja. Kai atsiranda minimalūs kvėpavimo judesiai, nedelsiant atnaujinama dirbtinė ventiliacija _.

Požiūris į apnėjos testą išlieka dviprasmiškas. Kaip žinoma, apnėjos oksigenacijos testas atliekamas nustačius smegenų funkcijų praradimo faktą. Nėra užregistruotų atvejų, kai pacientas, kuriam nustatytas visiškas smegenų funkcijų praradimas, išgyveno ar perėjo į vegetatyvinę būseną, tačiau apnėjos oksigenacijos testo metu atsirado kvėpavimo judesių. Taigi, būklės baigtis jau yra iš anksto nustatyta ir nereikia taikyti sudėtingos procedūros pacientui, esančiam terminalinėje būsenoje. Be to, žinoma, kad apnėjos oksigenacijos testas gali išprovokuoti arterinės hipotenzijos ir hipoksemijos atsiradimą. Šiuo atžvilgiu galima pažeisti transplantacijai tinkamus organus. Galiausiai, yra nuomonė, kad apnėjos oksigenacijos testas gali sukelti potencialiai gyvybingų neuronų žūtį. Pasak daugelio autorių, testo komplikacijos išsivysto daugiau nei 60% atvejų (ūminė arterinė hipotenzija - 12%, acidozė - 68%, hipoksemija - 23% ir kt.). Kita vertus, apnėjos testas yra vienintelis klinikinis būdas patikrinti pailgųjų smegenų funkcionavimą, ir tinkamai laikantis visų gaivinimo priemonių prieš testą, jis yra gana saugus.

Taigi, medicinos bendruomenė dar nėra susiformavusi aiškios nuomonės apie apnėjos oksigenacijos testo būtinybę ir saugumą. Dauguma tyrėjų linkę atlikti apnėjos oksigenacijos testą po neurologinio tyrimo, pasibaigus stebėjimo laikotarpiui ir paraklinikinių metodų rinkiniui, patvirtinančiam „smegenų mirties“ diagnozę. JAV ir daugelyje Vakarų Europos šalių teisiškai nustatyta, kad jei apnėjos oksigenacijos testo metu išsivysto komplikacijų, jį galima pakeisti vienu iš diagnostinių tyrimų, patvirtinančių „smegenų mirties“ diagnozę.

Sunkumai diagnozuojant „smegenų mirtį“ kartais gali būti susiję su neteisingu stuburo automatizmų buvimo ir formos interpretavimu. Juos ypač dramatiškai suvokia vidutinio ir jaunesniojo kurso medicinos personalas, dirbantis intensyviosios terapijos skyriuose. Įrodyta, kad ne tik sausgyslių refleksų, bet ir sudėtingų motorinių automatizmų buvimas neatmeta „smegenų mirties“ diagnozės. Šio reiškinio paplitimas yra 25–39 %, o dramatiškiausias yra vadinamasis Lozoriaus ženklas – kūno sulenkimas 40–60 ° kampu, imituojant stovėjimą.

Stuburo automatizmai ir refleksai pacientams, kuriems yra smegenų mirtis

Kūno dalis	Dažni požymiai
Kaklo stuburas	Toniniai kaklo refleksai: spazminė kaklo raumenų kontraktūra, klubo sąnario lenkimas reaguojant į galvos pasukimą, alkūnės sąnario lenkimas reaguojant į galvos pasukimą, peties nuleidimas reaguojant į galvos pasukimą, savaiminis galvos pasukimas į šoną.
Viršutinės galūnės	Vienpusis tiesimas – pronacija. Izoliuotas pirštų trūkčiojimas. Peties lenkimas ir pakėlimas, aprašytas atvejis su plaštakos sujungimu.
Liemuo	Asimetrinė opistotoninė kūno padėtis. Liemens lenkimas per juosmenį, imituojant sėdėjimo padėtį. Pilvo refleksai.
Apatinės galūnės	Pirštų lenkimas reaguojant į bakstelėjimą. Trigubo lenkimo fenomenas. Babinskio ženklas.

Kai kurie autoriai mano, kad trigubo lenkimo reiškinį galima laikyti sudėtinga nediferencijuota reakcija į stimuliaciją. Tokia reakcija gali būti besitęsiančios galinės smegenų kamieno išvaržos simptomas, atmetantis „smegenų mirties“ diagnozę.

Klinikinės būklės, imituojančios smegenų mirtį

Šiuo metu aprašytos būklės, kurių klinikinis vaizdas gali imituoti smegenų mirtį. Tai sunki hipotermija (širdies temperatūra žemesnė nei 28 °C), ūminis apsinuodijimas, įskaitant apsinuodijimą vaistais, taip pat ūminės metabolinės encefalopatijos, susijusios su bet kurio organo disfunkcija. Apsinuodijimas vaistais kelia didžiausią susidomėjimą. Diferencinė diagnostika su jomis nuolat atliekama klinikinės „smegenų mirties“ diagnozės kontekste.

Vaistai, kurie gali apsunkinti smegenų mirties diagnozavimą

Paruošimas	Pusėjimo trukmė, val.	Terapinio poveikio plotis
Amitriptilinas	10–24	75–200 ng/ml
Valproinė rūgštis	15–20	40–100 mmol/ml
Diazepamas	40	0,2–0,8 mmol/ml
Karbamazepinas	10–60	2–10 mmol/ml
Ketaminas	2-4	Nėra duomenų
Klonazepamas	20–30	10–50 ng/ml
Kodeinas	3	200–350 ng/ml
Kokainas	1	150–300 ng/ml
Lorazepamas	10–20	0,1–0,3 mmol/ml
Midazolamas	2–5	50–150 ng/ml
Morfinas	2-3	70–450 mmol/ml
Alkoholis	10*	800–1500 mg/l
Tiopentalio natris	10	6–35 mmol/ml
Fenobarbitalis	100	10–20 mmol/ml
Fentanilis	18–60	Nėra duomenų

* Išsiskyrimo greitis nurodomas mililitrais per valandą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]