Spinalinė anestezija

Spinalinė anestezija gali būti daugelio operacijų žemiau bambos lygmens pasirinkimo būdas, pvz., Išvaržos, ginekologinės ir urologinės operacijos, intervencijos į tarpą arba genitalijas. Pagal stuburo anesteziją galima atlikti bet kokią operaciją apatinės galūnės. Išimtis gali būti tik amputacija, nes paciento buvimas tokioje operacijoje laikomas rimta psichologine trauma. Panašiose situacijose galimas nugaros epilepsijos anestezijos derinys su paviršine anestezija. Spinalinė anestezija yra ypač naudinga vyresniems pacientams, sergantiems lėtinėmis obstrukcijomis su bronchų liga, cukriniu diabetu, kepenų, inkstų ir endokrininių sutrikimų atvejais. Daugeliui pacientų, sergančių vidutinio sunkumo širdies nepakankamumu, gali būti teigiamas vazodilatacijos poveikis, išskyrus pacientus, kuriems vyrauja širdies vožtuvų stenozė ar serganti sunkia arterine hipertenzija. Spinalinė anestezija gali būti naudojama pacientams, turintiems traumatologinį profilį, jeigu tinkamai papildomas cirkuliuojančio kraujo tūris. Akušerijoje tai yra ideali priemonė, skirta anestetikai išlaikyti rankiniu būdu pašalinti placentos likučius, jei nėra hipovolemijos. Yra tam tikrų pranašumų, jei naudojate jį cezario pjūvio anestezijai tiek motinai, tiek vaikui.

[1], [2], [3], [4]

Spinalinė anestezija: požymiai

Spinalinė anestezija yra nurodyta operacijose, esančiose žemiau bambos lygio (pvz., Sutrikus išvarža), ginekologinės ir urologinės operacijos, bet kokios intervencijos į tarpą, genitalijas ir apatines galūnes.

Punktūros lygis

Spinalinė anestezija reikalauja nedidelės vietos anestezijos dozės vartojimo tiesiai į smegenų skystį. Lūžis atliekamas stuburo juosmeninės dalies lygyje žemiau nugaros smegenų L2 galo.

Atskaitos taškai:

Linija, jungianti ašarų kaulo vertikalių viršūnių, atitinka L3-L4 ribą. Nugaros smegenų anestezijos lygis priklauso nuo dozės, konkretaus tirpalo svorio ir paciento padėties.

Anatomija

Nugaros smegenys dažniausiai baigiasi lygiu L2 suaugusiems ir L3 vaikams. Šio lygio aukštesnės galvos čiurlenimas yra susijęs su šiek tiek nugaros smegenų pažeidimo rizika. Svarbus atskaitos taškas - linija, jungianti silpnumo šlaunų viršūnes, eina lygiu L4-L5. Anatominės struktūros, per kurią eina adata prieš gaunant galvos ir nugaros smegenų skysčio - oda, poodinio audinio, supraspinal raiščių, interspinous raiščių, geltona raiščių, kietojo smegenų dangalo, voratinklinį. Vietinis anestetikas suleidžiamas į subarachnoidinį vietą, yra sumaišytas su galvos ir stuburo smegenų skysčio ir greitai priežastis blokavimo nervų šaknelių, kurie gali pasiekti. Paskirstymas vietinis anestetikas per stuburo vietą įtakoja daug veiksnių - vietinės anestezijos ar baricity, paciento, koncentraciją ir tūrį įpurškimo būdu tirpalo, pradūrimui koeficientas ir suleidimo greitis padėtyje proporcingai.

Priešoperacinis paruošimas. Didelė nugaros smegenų anestezija sukelia reikšmingus fiziologinius pokyčius, pirmiausia kraujotakos sistemos dalį, todėl būtina užtikrinti tinkamą stebėjimą ir priešoperacinį paruošimą. Pacientui reikia iš anksto susipažinti su būsimos stuburo anestezijos technikos. Svarbu paaiškinti, kad nugaros smegenų anestezija blokuoja skausmą, išlaikydama tam tikrą lytėjimo jautrumo lygį atitinkamoje srityje, o tai neturėtų sukelti nepatogumų. Jis turėtų būti skausmingai pasirengęs apatinių galūnių varikliams ir jutimo blokadai apibūdinti. Jei yra skausmo jausmas, galima pereiti prie bendros anestezijos. Specialios premedikacijos vartojimas paprastai nėra būtinas.

Jei pacientas nerimauja, gali būti, kad operacijos išvakarėse gali būti skiriama benzodiazepinų grupė (diazepamas 5-10 mg dozėmis per os). Galima vartoti kitų farmakologinių grupių vaistų, ypač vaistų, skiriant anticholinerginius vaistus (atropinas, scopolaminas) paprastai nereikia.

Visiems pacientams, kuriems numatoma stuburo anestezija, būtina užtikrinti gerą intraveninę prieigą. Didelio skersmens intraveniniai kateteriai naudojami siekiant užtikrinti pakankamą skysčio kiekį prieš anesteziją. Naudojamas skystis priklauso nuo blokados amžiaus ir aukščio. Infuzija, kurios tūris ne mažesnis kaip 1000 ml, gali būti vartojamas visiems pacientams, turintiems didelę stuburo anesteziją. Cezario pjūviui reikia apie 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kaip atliekama spinalinė anestezija?

Atlikti juosmeninės punkcijos yra su didžiausia lenkimo nuo juosmeninės stuburo dalies, paciento sėdi ant operacinio stalo lengviau, ir pakeitus jo kojos išmatose norimą aukštį. Naudodamas dilbius ant klubų, pacientas ilgą laiką gali išlaikyti šią padėtį be įtampų. Norėdami suteikti papildomą patogumą keliuose, galite įdėti tinkamo dydžio ritinį arba pagalvę. Juosmeninės punkcijos gali būti atliekami ir tokioje padėtyje, guli ant šono, kurių maksimali lankstymo kojos kelio ir klubo sąnarių ( "Head to posūkiuose"), kurioje nustatyta, kad didžiausias skirtumas iš didžiojo krabo procesus ir palengvina prieigą prie dūrio vietoje. Paciento ir anesteziologo patogumui gali reikėti asistento pagalbos. Sėklos padėtis geresnė nutukusiems pacientams, gulinčioms - pacientams, turintiems psichinių sutrikimų ar giliai sedaciją. Be to, reikėtų apsvarstyti greito hipotenzijos arba kardiouždegiškų vagalių refleksų pasekmes paciento sėdimoje padėtyje. Anesteziologas, kuris atlieka blokadą, užima sėdimąją vietą, kad užtikrintų stabilias pozicijas blokados metu.

Kokia įranga naudojama spinalinė anestezija?

• sterilių vystyklų ir marlės servetėlių rinkinys;
• stuburo punkcijos adata, kurios skersmuo yra 24-29 gage;
• 5 ml švirkštas, skirtas anestezei švirkšti į stuburo kanalą;
• 2 ml švirkštas, skirtas infiltruoti odą adatos injekcijos vietoje;
• adatų rinkinys, skirtas anestezijos mėginiams imti ir odos infiltracijai;
• antiseptinių odos gydymo tirpalų rinkinys (chlorheksidinas, alkoholis);
• Sterilūs marliniai kamuoliukai odos gydymui;
• adhezinis tinkas tvirtinimui adatos įpurškimo vietoje;
• vietinio anestezijos tirpalas intratekaliniam vartojimui.

Reikalinga sąlyga - vietiniam anestetikui, tinkamam intratekaliniam vartojimui, tirpalas yra supakuotas į vienkartines pakuotes. Buteliuose, kuriuose yra keletas dozių, dedama konservantų, kurie gali sugadinti nugarkauliuką, kai švirkščiama į smegenų skystį.

• bendrosios anestezijos įrangos ir vaistų saugos rinkinys;
• įrangos ir vaistų, skirtų širdies ir plaučių reanimacijai, komplektas.

Juosmens punkto technika

Paciento nugaros dalis yra gydoma antiseptiku (etanoliu). Kartokite keletą kartų, pakeiskite marlės kamuoliuką, nulenkite pakankamai didelį paviršių.

Po to, kai antiseptikas džiovina, tinkama intersticinė erdvė yra lokalizuota. Pacientui su ryškiu riebalinio audinio sluoksniu gali prireikti didelių pastangų jį palpinti. Siūlomos injekcijos vietoje nedidelis vietinio anestetiko kiekis švirkščiamas po oda su 2 ml švirkštu ir plonu analgezijos adata. Tada, su Stylet adata gaminti anestezija pradūrimui odą ir griežtai su įterptu Midline adatą yra pervedami tarp didžiojo krabo procesų su nežymiais šlaito-žemyn (5-10 °), per vidurį krūtinės regionas adatos posvyrio kampu gali būti 50-60 °. Adata išplėstas į ligamentum flavum, kurio metu yra pravažiavimas didina atsparumą pasiekus epidurinė vietos ten yra nesėkmės jausmas, kuris gali būti pakartota ištrauka iš dura mater metu. Jei adatos galas yra teisingoje padėtyje, pašalinus stiletą, atsiranda nugaros smegenų skystis. Jeigu adata ribojasi su kaulu, priveržkite iki 1 cm, todėl įsitikinkite, kad jis yra ant vidurinės linijos ir bandys palaikykite jį, didinant pasvirimo kampas vertikalioje plokštumoje. Naudodami ploną adatą (24-25 gage), prieš atsirandant nugaros smegenų skysčiui, turite palaukti 20-30 sekundžių. Jei smegenų skysčio nėra, įdėkite šerdesą į pradinę padėtį ir šiek tiek gilesnę laikykite adatą.

Gavęs smegenų skysčio skysčio, nepadėjęs adatos, švirkštą pritvirtinkite prie vietinio anestetiko. Geriausia užtaisyti adatą laikydami paviljoną tarp laisvos rankos nykščio ir nykščio taško, tvirtai laikydami paciento nugarą nugaros delną. Adatų paviljonas yra saugiai prijungtas prie švirkšto, hiperbarinis tirpalas yra labai klampus ir reikalingas didelis slėgis, kad būtų galima švirkšti per ploną adatą. Nuplaukite nedidelį smegenų skysčio kiekį, kad įsitikintumėte, jog adata yra teisingoje padėtyje, tada lėtai įšvirkškite vietinio anestetiko tirpalą. Pasibaigus injekcijoms, išimkite adatą, laidus ir švirkštą kaip vieną vienetą ir įtvirtinkite sterilų padažą gipsu injekcijos vietoje.

Juosmeninę punkciją galima atlikti dviem būdais: vidurine ir paramedicine.

Pirmiau apibūdinta medianinė prieiga yra pasirinkta technika, nes ji numato, kad adatos projekcija vertinama tik dviem anatominėmis plokštumomis. Tuo pačiu metu savo keliu guli santykinai anatomiškai blogus laivus. Tuo atveju, kai adata išilgai vidurinės linijos yra sunki, galima alternatyva yra paramedicininė prieiga. Jis nereikalauja tokio paties bendradarbiavimo lygio su pacientu ir stuburo juosmeninės dalies stuburo giliai lenkimu.

Paramedicininė prieiga apima adatos įterpimą maždaug 1 cm atstumu nuo vidurio linijos ir 1 cm žemiau apatinio apatinio krašto viršutinio slankstelio viršutinės dalies. Prieš įvedant adatą ar laidą, atliekama odos infiltracinė anestezija ir giliau gulintis audinys. Adatą bent iš maždaug 10-15 ° atsižvelgiant į sagitalioje ir horizontalioje plokštumose kampu, kaip parodyta 17 paveiksle Dažniausiai klaidos, kad adatos įvedimas per toli nuo vidurio linijos ir jos pernelyg nuokrypis kaukolės kryptimi. Vis dėlto, kai susitinkate su kaulais, rekomenduojama šiek tiek priveržti adatą ir šiek tiek pakelti kampą į kaukolės kryptį. Jei po to atsiranda kontaktai su kaulais, tačiau gilesniu lygiu adatos pakrypimas vėl šiek tiek padidėja, kad būtų išvengta apatinio slankstelio arkos viršutinio krašto.

Kaip ir naudojant medialinę prieigą, gali atsirasti būdingas pojūtis, kai adata praeina per geltoną raištį ir ilgaamžę moterį. Tačiau dėl adatos įstrižinės padėties jie susitinka giliau. Gavęs smegenų skystį, smegenų skilvelių blokas atliekamas panašiai kaip ir su medianine prieiga.

Vietos anestezijos pasirinkimas

Teoriškai bet koks vietinis anestetikas gali būti naudojamas tokioje procedūroje kaip stuburo anestezija. Jo veikimo trukmę po to, įvedimui į stuburo kanalą visi anestetikai gali būti suskirstyti į dvi grupes: tie, su trumpais 1-1,5 valandų (lidokainas, mepivakaino, chloroprocaine) ir vidutinis 1,5 -3 valandos, veikimo trukmė (bupivakaino, ropivakaino). Veikimo trukmė priklauso nuo bendros dozės. Be to, vaistai, naudojantys spinalinę anesteziją, yra suskirstyti pagal jų specifinį tankį smegenų skysčio atžvilgiu. Jie gali būti hiperbariniai, tai yra, jie turi didesnį specifinį tankį nei smegenų skilvelių skystis, izobarinis ar hipobarinis. Kadangi specifinis smegenų skilvelių skysčio tankis nėra didelis - apie 1,003 esant 37 ° C temperatūrai, neįmanoma paruošti tirpalo, kuris būtų daug lengvesnis už jį. Todėl praktikoje dažnai naudojami izo ir hiperbariniai tirpalai. Hiperbariniai tirpalai ruošiami įpilant 5-9% gliukozės, kurio savitasis tankis yra 1,020-1,030. Jie yra veikiami gravitacijos ir yra blogiau sumaišyti su smegenų skysčiu. Izobariniai ir hiperbariniai tirpalai gali sukelti patikimą atkuriamą blokadą. Naudojant hiperbarinį tirpalą ir pakeitus paciento padėtį, stuburo anestezija yra labiausiai kontroliuojama. Praktiškai dažniausiai naudojami šie preparatai:

Lidokainas yra 5% tirpalas, hiperbarinis tirpalas paruošiamas 7,5% gliukozės, jo dozė yra 1-3 ml. Taip pat 2/4 izobarinio tirpalo tūris yra -3-6 ml. 0,2 ml adrenalino 1: 1000 pridėjimas prie lidokaino gali padidinti jo veikimo trukmę. Neseniai buvo susirūpinta dėl 5% lidokaino tirpalo, ypač jo neurotoksiškumo, saugumui. Bupivakaino yra taikomas kaip 0,5% pertekliniam tirpalo 8% gliukozės (dozės 2,4 ml) ir 0,5% izobarės tirpalo, taip pat 0,75% pertekliniam tirpalo gliukozės 8,25% (dozės 1-3 ml).

Nuo tada, kai stuburo anestezijos anestetikų įvedimo tik esant juosmens srityje, blokados paskirstymo nustatomas pagal suleistos tirpalo kiekio, jo koncentracija, specifinis sunkis ir paciento vietą po injekcijos į didesniu mastu nei į tarpslankstelinio vietą, kur pradūrimo yra pagamintas lygiu. Didelio kiekio koncentruoto anestetiko sukeltų didelė blokada. Įvedus nedideliu kiekiu pertekliniam tirpalu, jei pacientas lieka už sėdimoje padėtyje, o tai yra įmanoma gauti Classic "sėdmeninį blokas" reiškia tik sakralinių stuburo segmentus.

Tirpalo įvedimo greitis turi mažai įtakos galutiniam blokados pasiskirstymui. Lėtas įvedimas yra derinamas su nuspėjamu plitimo narkoze, o greitas pristatymas sukuria papildomą srautą smegenų skysčio, kuris gali sukelti neprognozuojamų rezultatų. Be to, padidėjo pilvo spaudimą dėl bet kokios priežasties (nėštumo, ascitas ir tt) sukelia patinimas epiduralinis venose, suspaudimo DURAL maišelį ir mažinimo obema smegenų skysčio, su tuo pačiu kiekiu vietinių anestetikų sukels didesnį spinalinės anestezijos. Nepriklausomai nuo paciento vietą per punkcijai ir pradinio lygio paskirstymo vieneto blokados gali pakeisti su paciento kūno padėties per ateinančius 20 minučių po vaistinio preparato iš pertekliniam tirpalo.

[10]

Blokados dinamika

Daugeliu atvejų pacientai negali tiksliai apibūdinti savo jausmų, todėl pagrįstai galima remtis objektyviais požymiais. Taigi, jei pacientas negali išplisti savo kojos nuo lovos paviršiaus, blokada tęsiasi bent prie vidurinių juosmens segmentų. Negalima tyrinėti jautrumo naudojant ūminę adatą, paliekant kraujavimo taško žaizdas. Geriau nustatyti temperatūros jautrumo praradimą alkoholiu ar eteriu sudrėkintu tamponu. Įvertinkite šalčio jausmą rankoje, krūtinės paviršiuje, kur jautrumas nėra sutrikęs. Tada patikrinkite odos paviršių kojos, pilvo. Leiskite pacientui nurodyti lygį, kuriuo jis pradeda jaustis nuo šalčio liesdamas. Jei pacientui sunku tiksliai atsakyti, skausmo jautrumą galima patikrinti, švelniai užspaudžiant odą su kraujagyslių spaustuku. Naudojant šį metodą, lengva įvertinti blokados laipsnį. Nevertinti liečiamojo jautrumo. Pacientams ir chirurgams reikia įspėti, kad sėkmingai blokuojant, liepsnos jausmas gali išlikti, tačiau skausmo jautrumas nebus.

Jei 10 minučių po to, kai vietos anestetiko tirpalo injekcija į paciento visiškai išlaikė stiprumo apatinių galūnių ir normalaus jautrumo lygio, blokada nepavyko, greičiausiai dėl to, kad anestetiko tirpalo nebuvo įvestas intratekaliai. Pabandykite dar kartą.

Į vienašališką blokada ar nepakankamo aukščio blokas iš vienos pusės, prieš į pertekliniam tirpalu fone atveju, padėkite pacientą ant šono su blokada trūksta per kelias minutes, o tada nuleiskite galvos stalo gale. Jei buvo naudojamas izobarinis tirpalas, įkiškite pacientą į šoną, kuri turi būti užblokuota (bet kuris paciento posūkis per pirmas 10-20 minučių po vietinio anestetiko injekcijos padeda padidinti blokadą).

Jei bloko lygis yra nepakankamai aukštas (naudojant hipertoninį tirpalą), nuleiskite pacientą ant nugaros ir nuleiskite galvos stalo galą, kad anestezijos tirpalas galėtų apeiti stuburo juosmenines stubas. Norint pastumti plokštesnę juosmeninės lordozės gali būti įmanoma, prašydama paciento sulenkti kojas lape. Naudodamas izobarinį tirpalą, pasukite pacientą 360 laipsnių kampu (jo pusėje, tada ant pilvo, kitoje pusėje ir vėl ant nugaros).

Jei blokas yra per didelis, pacientas gali skųstis, kad jam sunku kvėpuoti ir / arba dilgtis rankose. Jums nereikia pakelti galvos galo.

Jei atsiranda pykinimas ar vėmimas, kuris gali būti vienas didelio bloko ar arterinės hipotenzijos pasireiškimas, išmatuokite kraujospūdį ir veikite pagal rezultatą.

Reikia pasirūpinti kvėpavimo, širdies susitraukimų dažnio ir kraujo spaudimo kontrole. Po blokados išsivystymo kraujospūdis gali sumažėti iki kritinio lygio, ypač senyviems pacientams, sergantiems hipovolemija.

Klinikiniai hipotenzijos požymiai yra silpnumas, šaltas prakaitavimas, pykinimas, vėmimas, nerimo pojūtis ir bendras silpnumas. Vidutinė hipotenzija yra gana priimtina, kai jaunesniems apmokytiems žmonėms sistolinis kraujospūdis sumažėja iki 80-90 mm Hg, vyresnio amžiaus žmonėms - 100 mm Hg. Ir jei pacientas atrodo gerai ir gerai jais kvėpuoja. Bradikardija taip pat gali pasireikšti, ypač kai chirurgas veikia žarnyne arba gimdoje. Jei pacientas jaučiasi gerai, arterinis slėgis palaikomas per priimtinas ribas, atropinas nenaudojamas. Kai širdies susitraukimų dažnis sumažėja žemiau 50 minučių arba susidaro hipotenzija, į veną įšvirkščiama 300-600 mikrogramų atropino. Jei to nepakanka, galite naudoti efedriną.

Daugeliu atvejų gali pasireikšti drebulys, tokiu atveju palengvinti pacientą ir suteikti jam deguonį per kaukę. Deguonies įkvėpimas per veido kaukes 2-4 l / min greičiu yra įprasta stuburo anestezijos praktika, ypač jei naudojama sedacija.

Chirurginė intervencija visada sukelia stresinę paciento reakciją, net jei skausmas yra visiškai užblokuotas sėkmingai spinaline anestezija. Daugumai pacientų reikia papildomo sedacijos. Optimalus lygis, kuris nėra taip lengva nustatyti, nes per gilus sedacija gali būti hipoventiliacijos, hipoksijos ar nepastebimos skrandžio turinio regurgitacijos priežastis. Paprastai raminamas pacientas turėtų lengvai pažadinti ir išlaikyti gebėjimą išlaikyti žodinį sąlytį. Jei stuburo anestezija yra nepakankama, geriau atrankiai vartoti vaistus bendrosios anestezijos gydymui ir kontroliuoti kvėpavimo takų patentabilumą, nei pasinaudoti didelėmis benzodiazepinų ir opiatų dozėmis.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kaip ir bendrosios anestezijos atveju, pacientas turi nuolat atidžiai stebėti gyvybines funkcijas. Jis turi būti perkeltas į biurą, kurioje yra stebima stebėsena, ir visada yra parengti medicinos darbuotojai, galintys teikti neatidėliotiną pagalbą komplikacijų atveju. Tai gali būti prabudimo skyrius ar intensyviosios terapijos skyrius. Esant hipotenzijai, sesuo turėtų pakelti lovos galą, suteikti deguonį, padidinti intraveninės infuzijos greitį ir pakviesti atsakingą gydytoją. Gali prireikti įdėti papildomus vasoresurs, padidėjusį įpurškto skysčio kiekį. Pacientas turi būti susipažinęs su blokados trukme, jam turėtų būti aiškiai nurodyta, kad nereikėtų stengtis atsistoti, kol jo raumenų jėga visiškai nebus atkurta.

Sėklos anestezija, skirta cezario pjūviui

Šiuo metu stuburo anestezija yra pripažįstama visame pasaulyje kaip pasirinkimo būdas cezario pjūviui. Spinalinė anestezija turi daug privalumų, palyginti su bendrąja cesareanavimo procedūra, ir sujungia paprastumą, greitį ir patikimumą. Tai neturi tokių sunkių komplikacijų, kurios yra pagrindinės priežastys, dėl mirtingumo akušerinės anestezijos, kaip skrandžio turinio aspiracijos su Mandelsonas sindromas ir trachėjos intubacija sunkumų plėtros, kartu su hipoksija. Toks platus regioninės anestezijos naudojimas paaiškinamas tuo, kad apskaičiuotas mirtinų komplikacijų, susijusių su bendrosios ir regioninės anestezijos, rizikos veiksnys yra 17: 1. Jungtinėje Karalystėje nuo 1979 iki 1984 m. Padidėjo mirčių nuo 20 atvejų skaičius 1 mln. Cezario pjūvių. 1985-1990 m. - iki 32. Jų paplitimas sumažėjo nuo 8,6 iki 1,9 ligonių, vartojamų pagal stuburo anesteziją. Be to, nugaros smegenų anestezija daro teigiamą poveikį naujagimių būklei, palyginti su bendra anestezija. Vaikai, gimę esant nugaros smegenų anestezijai, per placentą negauna raminamųjų priemonių ir yra mažiau jautrūs kvėpavimo slopinimui. Naujagimių būklės įvertinimas pagal Apgaro skalę po cezario pjūvio pagal regioninę anesteziją yra gerokai didesnis nei po operacijų pagal bendrą anesteziją. Tuo pačiu metu yra daugybė objektyvių sunkumų. Nėščia moteris techniškai sunkiau atlikti stuburo anesteziją, nes išsiplėtusios gimdos užkirsti kelią stuburo juosmeninės dalies sulenkimui. Jei gimdymo veikla jau prasidėjo, moteris negalės sėdėti vienodai darbo metu. Kol stuburo anestezija pradėjo vartoti pakankamai plona (25 gyj) adatų, dažnumas po punkto galvos skausmas buvo nepriimtinai didelis. Jei anesteziologas neturi pakankamai darbo patirties, nugaros smegenų anestezija neturėtų būti atliekama su cezario pjūviu.

Jei dėl kraujavimo nėra hypovolemia, stuburo anestezija gali būti paprastas ir saugus anestezijos metodas rankiniu būdu pašalinti placentos likučius iš gimdos ertmės, nesukeliant atsipalaidavimo.

Vietos anestezijos pasirinkimas

Nors šalyje, ir toliau bus aktyviai naudojama vietinio anestetiko lidokaino, bet jis palaipsniui užleidžia bupivakaino ir ropivakaino ryšium su dideliu diferencijavimo blokas, tai yra, su A paskutinio variklio bloko koncentracijos sumažėjimo sumažėja išlaikant aukštą analgezija.

[11], [12], [13], [14]

Blokados technika

Techniniu požiūriu nėščios moters nugaros smegenų anestezija nesiskiria nuo bendrosios chirurginės praktikos, tačiau reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių. Paprastai nėščioms moterims prieš pradedant šią anesteziją rekomenduojama infuzijos preloades su kristaloidiniais tirpalais mažiausiai 1500 ml arba 500-1000 ml hidroksietilkrakmolo preparatų. Po pastarojo infuzijos kraujyje yra daugiau kraujo ir širdies išeigos, arterinės hipotenzijos dažnis yra mažesnis, o išankstinio įkrovimo laikas yra daug trumpesnis, o tai yra svarbu ekstremalių situacijų sąlygomis.

Nors spazminė anestezija nėra kontraindikuotina vidutinio sunkumo preeklampsijos atveju, reikia prisiminti, kad preeklampsija dažnai derinama su krešėjimo trūkumu ir santykine hipovolemija. Be to, visada yra staigaus konvulsinio sindromo atsiradimo pavojus, todėl būtina iš anksto parengti antikonvulsantų (diazepamo, tiopentalio) rinkinį.

Labiausiai tinka perforacijai yra intervalai L2-L3. Siekiant užtikrinti cezario pjūvį, bloko aukštis turi pasiekti Thb lygį (krutinės bazės lygį). Daugeliu atvejų tai yra pakankamas, kad būtų administravimo vietinių anestetikų šiose sumų, pageidaujamo naudojimo hiperbarinio sprendimų: 2,0-2,5 ml 0,5% bupivakaino pertekliniam, arba 2,0-2,5 ml 0,5% bupivakaino izobarinėmis arba 1.4-1.6 ml 5% pertekliniam lidokaino, arba 2,0-2,5 ml izobarės lidokaino, papildytoje adrenalino (0,2 ml 1: 1000 praskiedimas).

Privaloma stebėti šiuos parametrus: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, širdies vaisiaus aktyvumą ir gimdos susitraukimą.

Nėščios pacientės padėtis

Nėščia pacientas niekada neturėtų būti per gulint, nes didelė gimda pagal sunkio jėgos įtaka gali išspausti apatinės tuščiosios venos, kiek mažesniu mastu jis yra susijęs su aortos, kuris bus sukelti pavojinga hipotenzija. Būtina užtikrinti, kad šone būtų pakankamas nuolydis, kurį galima pasiekti pakreipiant darbinį stalą arba padėjus ritinėlį dešinėje pusėje. Šiuo atveju gimda nukrypsta į kairę, o apatinė tuščiavidurė veninė dalis nesudaro.

Kaip ir bet kuriuo kitu atveju, atliekant operaciją pagal stuburo anesteziją, pacientą reikia deguonį įkvėpti naudojant veido kaukę. Jei, nepaisant infuzijos išankstinio įkrovimo, susidaro hipotenzija, galite naudoti vazopresorius, tarp kurių yra efedrinas, nes jis nesudaro gimdos spazmų. Jo nebuvimo metu galima naudoti kitus vazopresorius, nes hipotenzija gali labai pakenkti vaisiui. Po pristatymo, tarp oksitocino serijos preparatų, geriau naudoti sintetinokoną, nes jis mažesniu laipsniu sukelia vėmimą, palyginti su ergometrinu.

Komplikacijos po stuburo anestezijos

[15], [16], [17]

Infekcija

Tai labai retai pasireiškia griežtai laikantis aseptikos taisyklių.

Hipotenzija

Tai yra kraujagyslių kraujagyslių kraujagyslių vazodilatacijos ir funkcinio sumažėjimo efektas. Motinos hipotenzija gali pabloginti kraujo aprūpinimą myometriumi, pabloginti darbo jėgą ir vaisiaus gimdos hipoksiją, todėl reikia nedelsiant įgyvendinti keletą priemonių:

1. Patikrinkite, ar gimdos tinkamumas perjungiamas į kairę (operacinės stalo šoninis nuolydis į kairę arba volelis dešinėje sėdimojoje sienelėje, minimalus šoninis nuolydis turi būti bent 12-15 °).
2. Visiems pacientams, kuriems pasireiškia hipotenzija, reikia reguliuoti deguonies inhaliavimą veido kauke, kol bus atstatytas kraujospūdis. Pakelkite kojas, padidindami veninę kraują, pakeldami apatinę operacinės lentelės dalį. Pakreipiant visą operacinio stalo, todėl galima padidinti venų grąžą, tačiau tai bus sukelti pertekliniam lokalaus poveikio anestetiko tirpalu stuburo kanalą, AN lygio bloko padidėjimas plitimo ir pasunkinti hipotenzija. Jei buvo naudojamas izobarinis tirpalas, lentelės nuolydis neturės didelės įtakos bloko aukščiui.
3. Didžiausia švirkštimo į veną norma, kol arterinis slėgis bus atkurtas iki priimtino lygio.
4. Jei yra staigus kraujospūdžio sumažėjimas ir jokio atsakymo skysčių pakrovimo - įveskite į veną efedrinas, kuris sukelia spazmas periferinių kraujagyslių ir didina širdies išstumiamo Dėl dažnio ir miokardo kontrakcijos jėga nesumažinant placentos kraują. Ampulės turinys (25 mg) praskiedžiamas iki 10 ml fiziologiniu tirpalu ir frakcionuojamas įpurškiamas į 1-2 ml (2,5-5 mg), vadovaujamasi poveikiu kraujospūdžiui. Jūs galite pridėti prie buteliuko su infuzijos terpėje, o jos poveikis reglamentuoja infuzijos arba į raumenis norma, tačiau ji sulėtina į I plėtros poveikį. Galbūt frakcionuotas adrenalino (50 μg) vartojimas arba norepinefrino infuzija atitinkamose dozėse. Jei palaikoma hipotenzija, vazopressorius reikia nedelsiant vartoti, kai bradikardija vartojama atropine.

Galvos skausmas po stuburo anestezijos

Viena iš būdingų stacionariosios anestezijos komplikacijų yra galvos skausmas po punkto. Jie išsivysto per kelias valandas po operacijos ir gali trukti ilgiau nei savaitę, dažniausiai lokalizuojami į pakaušio sritį, gali lydėti kaklo raumenų tvirtumas. Dažnai siejama su pykinimu, vėmimu, galvos svaigimu, fotophobia. Laikoma, kad priežastis yra susijęs su galvos ir stuburo smegenų skysčio pabaigos per pradūrimui skylę kietojo smegenų dangalo, kurio rezultatas yra įtempimo smegenų dangalo ir skausmas. Manoma, kad adata, mažo skersmens (25 ar daugiau G) ir taško formą, užaštrintas, kaip pieštuką, siekiant paversti lietas mažesnio skersmens skylę ir gali sumažinti galvos skausmas dažnį, palyginti su įprastinių adatos su pjovimo krašto.

Pacientai, kurie kenčia nuo galvos skausmo po tokios procedūros kaip stuburo anestezija, linkę išlikti linkę. Anksčiau manoma, kad norint išvengti galvos skausmo, pacientą reikia laikyti lovoje 24 valandas po nugaros smegenų anestezijos. Neseniai manoma, kad tai nėra būtina, pacientas gali atsikelti, jei nėra chirurginio plano kliūčių.

Negalima juos apriboti skysčiais, jei reikia, galite jį pridėti į veną, kad išlaikytumėte tinkamą hidratacijos lygį. Paprasti analgetikai, tokie kaip paracetamolis, aspirinas ar kodeinas, gali būti naudingi kaip ir visos priemonės, padidinančios intraabdominalinę ir su juo susijusią epidurinį spaudimą (įjungiant skrandį). Migrena gali būti efektyvi, taip pat gėrimai, kuriuose yra kofeino (kavos, kokoso ir kt.).

Šlapinimasis gali vėluoti, nes sakraliniai vegetatyviniai nervų pluoštai atstato savo funkciją po stuburo anestezijos tarp pastarųjų. Perpildymas ir skausmingas pūslės peraugimas gali prireikti kateterizuoti.

Bendras blokas vystosi greitai ir gali sukelti mirtį, jei laiku gaivinimo priemonės nėra pripažintos ir inicijuojamos. Ši sąlyga nugaros smegenų anesteziją yra komplikuojama gana retai, dažniau dėl klaidingos antetetinės intratechinės injekcijos. Bendrojo bloko klinikiniai požymiai: rankų jautrumo ar silpnumo praradimas, dusulys ir sąmonės netekimas. Neatidėliotinos pagalbos teikimo algoritmas apima:

1. Širdies ir plaučių reanimacijos veikla.
2. Trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija su 100% deguonimi.
3. Hipotenzija ir bradikardija gydant intravenine infuzija, atropinu ir vazopresoriais. Jei gydymas nėra laikinas, hipoksija, bradikardija ir hipotenzija gali greitai sukelti širdies sustojimą.
4. Dirbtinė ventiliacija, kuri turi būti tęsiama tol, kol blokas leidžiamas, kai pacientas gali be reikalo suteikti reikiamą minutę ventiliaciją. Tam reikalingas laikas priklausys nuo to, kuris iš vietinių anestetikų buvo skiriamas ir jo dozės.

Spinalinė anestezija: pasekmės

Atrodo, kad adata yra tinkamoje padėtyje, bet cerebrospinalinis skystis nepasirodo. Palaukite bent 30 sekundžių, tada pabandykite suklijuoti adatą 90 laipsnių ir vėl jį įdėti. Jei smegenų skysčio neatrodo pridėti tuščią 2 ml švirkštą ir pristatyti 0,5-1 ml oro, siekiant užtikrinti, kad adata yra ne blokuojami, tada lėtai ištraukite adatą nuolat atsiurbimo švirkšto turinį. Sustokite, kai švirkšte pasirodys spenelių skystis.

Kraujas buvo gautas iš adatos. Truputį palaukti, jei kraujas atskiestas ir yra stuburo skystis - viskas gerai. Jei yra priskiriamas grynas kraujas, greičiausiai adatos galas yra epidurinė, o jį reikia perkelti šiek tiek toliau, kad pasiektų ilgalaikę kraują.

Pacientas skundžiasi aštriomis siūlėmis kojoje. Adatos galas stovi prieš nervų šaknį, nes adata nukreipta į šonus.

Priveržkite adatą ir pakeiskite jo vidurio liniją link pažeistos pusės.

Ten, kur eina adata, ji lieka prieš kaulą. Įsitikinkite, kad pacientas yra teisingoje padėtyje, jo stuburas yra maksimaliai išlenktas juosmens srityje, o adatos įterpimo taškas yra vidurinėje linijoje. Jei nesate tikri dėl teisingos adatos padėties, paklauskite paciento, iš kurio pusės jis jaučiasi įtrūkęs. Jei turite elgtis su amžiumi sergančiu pacientu, kuris negali pakankamai sulenkti nugaros ar jo tarpvietės raištis yra labai kalcifiruotas, alternatyvi pagalba gali būti naudojama paramedialinė prieiga. Norėdami tai padaryti, įdėkite adatą 0,5-1 cm šonine į vidurinę liniją viršutinėje esančio nugaros gleivinės proceso dalyje ir tiesiai ant kaulo ir medinės. Jei, judindamas adatą, jis atsilieka nuo kaulo, tada, greičiausiai, tai yra arenos skersmuo. Pabandykite žingsnis po žingsnio judėti išilgai kaulo, kad pasiektumėte epidurinę erdvę ir per ją pritvirtintumėte dura mater. Naudojant šią techniką, rekomenduojama iš pradžių anestezuoti raumenis, per kuriuos eina adata.

Pacientas skundžiasi skausmu po nugaros smegenų anestezijos ir adatos. Labiausiai tikėtina, kad adata eina per raumenis išilgai intersticinės raiščio pusės. Priveržkite adatą ir pakeiskite jo vidurio liniją link šono, kur jaučiamas skausmas, kad adata būtų vidurinėje linijoje, arba įdiekite nedidelį vietos anestezijos kiekį anestezijai.