Stuburo subduriniai ir epiduriniai abscesai

Stuburo subduralinis ir epidurinis abscesas yra pūlių sankaupa subduralinėje arba epidurinėje ertmėje, dėl kurios mechaniškai suspaudžiamos nugaros smegenys.

Stuburo subduraliniai ir epiduriniai abscesai dažniausiai atsiranda krūtinės ląstos ir juosmens srityse. Paprastai galima nustatyti infekcijos židinį. Jis gali būti tolimas (pvz., endokarditas, furunkulas, dantų abscesas) arba proksimalinis (pvz., slankstelių osteomielitas, pragulos, retroperitoninis abscesas). Jie gali atsirasti savaime, plisti hematogeniniu būdu ir dažnai būti antriniai dėl šlapimo takų infekcijos, kuri per Batsono rezginį prasiskverbia į epidurinę ertmę. Epiduriniai abscesai dažniausiai atsiranda po nugaros smegenų instrumentinės intervencijos, įskaitant chirurginę operaciją ir epidurinę nervinę blokadą. Literatūroje teigiama, kad steroidų injekcija į epidurinę ertmę sukelia imunosupresiją ir padidina epidurinių abscesų dažnį. Nors teoriškai tikėtina, statistiniai duomenys (atsižvelgiant į tai, kad Jungtinėse Valstijose kasdien atliekama tūkstančiai epidurinių injekcijų) verčia abejoti šia nuomone. Maždaug 1/3 atvejų priežasties nustatyti neįmanoma. Dažniausia stuburo subduralinio ir epidurinio absceso priežastis yra Staphylococcus aureus, po jos seka Escherichia coli ir mišri anaerobinė flora. Retai priežastis gali būti tuberkuliozinis krūtinės ląstos abscesas (Pott'o liga). Jis gali atsirasti bet kurioje stuburo ir kaukolės dalyje.

Simptomai prasideda vietiniu arba radikuliniu nugaros skausmu, perkusiniu jautrumu, kuris palaipsniui stiprėja. Paprastai pasireiškia karščiavimas. Gali išsivystyti nugaros smegenų ir arklio šaknų suspaudimas, sukeliantis apatinių galūnių parezę (arklio uodegos sindromas). Neurologinis deficitas gali progresuoti per kelias valandas ir dienas. Subfebrilinė temperatūra ir bendri simptomai, įskaitant negalavimą ir apetito praradimą, progresuoja iki sunkios sepsio su aukšta temperatūra, sąstingiu ir šaltkrėčiu. Šiuo metu pacientui atsiranda motorikos, sensorinių sutrikimų, šlapimo pūslės ir žarnyno pažeidimo simptomų dėl nervų suspaudimo. Abscesui plintant, sutrinka kraujo tiekimas į pažeistą nugaros smegenų sritį, dėl ko atsiranda išemija, o negydoma – infarktas ir negrįžtamas neurologinis deficitas.

Diagnozę kliniškai patvirtina nugaros skausmas, sustiprėjantis gulint, kojų parezė, tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės disfunkcija, ypač derinama su karščiavimu ir infekcija. Diagnozė nustatoma MRT tyrimu. Būtina ištirti bakterijų pasėlį iš kraujo ir uždegimo židinius. Juosmens punkcija kontraindikuotina, nes gali sukelti absceso išvaržą ir padidėjusį nugaros smegenų suspaudimą. Indikuojama įprastinė rentgenografija, tačiau osteomielitas nustatomas tik 1/3 pacientų.

Visiems pacientams, kuriems įtariamas epidurinis abscesas, reikia atlikti laboratorinius tyrimus, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, eritrocitų nusėdimo greitį ir kraujo cheminę analizę. Taip pat visiems pacientams, kuriems nustatytas prepozityvus epidurinis abscesas, reikia atlikti kraujo ir šlapimo pasėlius, kad būtų galima nedelsiant pradėti antibiotikų gydymą, kol vyksta tyrimas. Būtina atlikti Gramo dažymą ir pasėlį, tačiau antibiotikų gydymo negalima atidėti, kol nebus gauti šie rezultatai.

Greitas gydymo pradžia yra būtina, siekiant išvengti pasekmių, tokių kaip negrįžtamas neurologinis deficitas ar mirtis. Epidurinio absceso gydymo tikslai yra dvejopi: gydyti infekciją antibiotikais ir ištuštinti abscesą, siekiant sumažinti spaudimą nervinėms struktūroms. Kadangi daugumą epidurinio absceso atvejų sukelia Staphylococcus aureus, antibiotikų terapija, pvz., vankomicinas, kuris veiksmingas prieš stafilokokus, turėtų būti pradėta iškart po kraujo ir šlapimo pasėlių paėmimo. Antibiotikų terapija gali būti koreguojama atsižvelgiant į pasėlio ir jautrumo rezultatus. Kaip minėta, antibiotikų terapijos negalima atidėti, kol nebus nustatyta galutinė diagnozė, jei diferencinės diagnozės metu įtariamas epidurinis abscesas.

Vien antibiotikai retai būna veiksmingi, net ir tada, kai diagnozė nustatoma ankstyvoje ligos stadijoje; norint veiksmingai pasveikti, būtina drenuoti abscesą. Epidurinis abscesas paprastai drenuojamas dekompresine laminektomija ir turinio evakuacija. Pastaruoju metu chirurginiai radiologai sėkmingai drenuoja epidurinius abscesus perkutaniškai, naudodami drenažo kateterius, kontroliuojant KT ir MRT. Nuolatiniai KT ir MRT tyrimai yra naudingi vėlesniam gydymui; skenavimą reikia kartoti nedelsiant, vos pasireiškus pirmiesiems neurologinio pablogėjimo požymiams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferencinė diagnozė

Epidurinio absceso diagnozę reikėtų įtarti ir atmesti visiems pacientams, kuriems skauda nugarą ir karščiuoja, ypač jei pacientui buvo atlikta stuburo operacija arba epidurinė blokada chirurginei anestezijai ar skausmo kontrolei. Kitos patologinės būklės, į kurias reikėtų atsižvelgti atliekant diferencinę diagnozę, yra pačios nugaros smegenų ligos (demielinizuojančios ligos, siringomielija) ir kiti procesai, galintys suspausti nugaros smegenis ir nervų šaknelių vietas (metastazinis navikas, Pageto liga ir neurofibromatozė). Bendroji taisyklė yra ta, kad nesant gretutinės infekcijos, nė viena iš šių ligų paprastai nesukelia karščiavimo, tik nugaros skausmą.

Nesugebėjimas diagnozuoti ir laiku bei kruopščiai gydyti epidurinio absceso gali sukelti katastrofą tiek gydytojui, tiek pacientui.

Besimptomis neurologinių sutrikimų, susijusių su epiduriniu abscesu, atsiradimas gali sukelti gydytojui saugumo jausmą, kuris gali sukelti negrįžtamą žalą pacientui. Įtarus abscesą ar kitą nugaros smegenų suspaudimo priežastį, reikia laikytis šio algoritmo:

• Neatidėliotinas kraujo ir šlapimo surinkimas kultūrai
• Nedelsiant pradėti didelių dozių antibiotikų terapiją, kuri naikina Staphylococcus aureus
• Nedelsiant panaudoti turimus vaizdo gavimo metodus (MRT, KT, mielografija), kurie gali patvirtinti nugaros smegenų suspaudimą (navikas, abscesas).
• Nesant nė vienos iš aukščiau išvardytų priemonių, būtina nedelsiant pacientą transportuoti į labai specializuotą centrą.
• Pakartotinis tyrimas ir chirurgo konsultacija, jei paciento neurologinė būklė pablogėja.

Diagnozės atidėjimas kelia didelę nepalankių rezultatų riziką tiek pacientui, tiek gydytojui. Gydytojas turėtų apsvarstyti epidurinio absceso galimybę visiems pacientams, kuriems skauda nugarą ir karščiuoja, kol bus patvirtinta kita diagnozė, ir atitinkamai gydyti. Pernelyg didelis pasitikėjimas vienu neigiamu arba dviprasmišku vaizdinio tyrimo rezultatu yra klaida. Nustačius bet kokį paciento neurologinės būklės pablogėjimą, indikuotini nuoseklūs KT ir MRT tyrimai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]