Spondilometrija

Spondilometrija – tai metrinių ir kampinių parametrų, apibūdinančių stuburo būklę, matavimas. Objektyvių kiekybinių vertebrologijos vertebrologijos vertebrologija reikalinga deformacijų eigai numatyti, vietiniams patologiniams procesams nustatyti, taip pat tam, kad skirtingi tyrėjai galėtų nepriklausomai atkurti tuos pačius parametrus ir atmesti subjektyvumo faktorių tiriant pacientą ir vertinant gydymo rezultatus.

Absoliutūs metriniai ir kampiniai parametrai, taip pat kai kurie santykiniai rodikliai, išreikšti dešimtainėmis trupmenomis ir procentais, apskaičiuojami kliniškai, remiantis rentgeno spindulių, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos duomenimis.

Kiekybinių rodiklių svarbos nereikėtų pervertinti. Yra žinomas faktas, kai trys nepriklausomi radiologai analizavo tas pačias deformuoto stuburo rentgenogramas, norėdami nustatyti skoliozės mastą. Išmatuotų kampinių verčių svyravimai vidutiniškai siekė 3,5°, o kai kuriais atvejais siekė 9°. Tuomet vienas radiologas, nedalyvavęs pirmame tyrime, nustatė skoliozės mastą toje pačioje rentgenogramoje gana ilgais intervalais (kelis mėnesius). Rezultatų skirtumai buvo panašūs į pirmojo tyrimo skirtumus. Tai leidžia laikyti reikšmę, artimą 4°, priimtina matavimo paklaida, susijusia su subjektyviomis priežastimis. Tačiau jei atliekant kelis dinaminius tyrimus pastebimas vienpusis paklaidos pakartojamumas (pavyzdžiui, didėjimo kryptimi), tai ši reikšmė atspindi tikrąją proceso dinamiką.

Laikydami nereikalingą aprašyti visus žinomus kiekybinio rentgenogramų įvertinimo metodus, apsiribojome tais, kurie šiuo metu plačiausiai naudojami vertebrologijoje ir tradicinėje ortopedijoje, be to, yra esminės svarbos stuburo patologijos apibūdinimui. Specialūs spondilometrijos metodai, naudojami vertinant specifines nozologijas – įgimtas deformacijas, spondilolistezę ir kt., pateikti atitinkamuose knygos skyriuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klinikiniai spondilometrijos metodai

Stuburo judrumas priekyje matuojamas pakreipus liemenį į dešinę ir į kairę. Normalus krūtinės ląstos stuburo šoninio judrumo diapazonas, patvirtintas rentgeno duomenimis, yra 20°–25° (10°–12° kiekviena kryptimi), o juosmens stuburo – 40°–50° (20°–25°).

Krūtinės ir juosmens slankstelių judrumas sagitalinėje plokštumoje stovint matuojamas pagal atstumo tarp T1-T12 ir T12-L5 slankstelių keterinių ataugų pokytį. Pasilenkus į priekį, suaugusiam žmogui šie atstumai paprastai padidėja atitinkamai 4-6 cm (Otto testas) ir 6-8 cm (Šoberio testas). Remiantis rentgeno duomenimis, krūtinės ląstos slankstelių sagitalinis judrumas yra 20°-25°, o juosmens - 40°.

Stuburo sukimasis kliniškai įvertinamas deformacijos viršūnėje, pacientui stovint ant tiesių kojų, o liemuo pakreiptas į priekį (Adamso testas). Didžiausios paravertebralinių raumenų arba šonkaulių asimetrijos lygyje matuojamas simetriškai nuo keterinės ataugos nutolusių pjūvių aukštis horizontalios linijos atžvilgiu (vadinamasis kupros aukščio nustatymas) arba liestinės nuokrypio kampas į užpakalines krūtinės ląstos dalis (Schulteso sukimosi kampo nustatymo metodas).

Klinikiniam kokybiniam ir kiekybiniam stuburo įvertinimui taip pat naudojamos kompensacijos ir deformacijos stabilumo priekinėje plokštumoje sąvokos. Deformacija laikoma kompensuota, jei svambalas, nukritęs nuo C7 slankstelio keterinės ataugos, eina išilgai stovinčio paciento tarpsėdmeninės raukšlės. Dekompensacijos dydis (mm) nustatomas pagal svambalo nuokrypio nuo šios padėties į dešinę arba į kairę dydį. Deformacija laikoma kliniškai stabilia, jei svambalas projektuojamas per atstumo tarp pėdų vidurį.

Spondilometrijos spinduliniai metodai

Standartinis stuburo rentgeno tyrimas turėtų būti atliekamas dviem projekcijomis, pacientui gulint ant nugaros ir ant šono. Svarbu pabrėžti, kad matuojant deformacijos dydį, būtina remtis metodu, kuriuo jis buvo atliktas, nes naudojant skirtingus metodus gautų rezultatų skirtumas gali būti 10° ar daugiau.

Stuburo deformacijos dydžio nustatymas priekinėje plokštumoje. Stuburo deformacijos dydžio priekinėje plokštumoje skaičiavimo metodai yra pagrįsti arba deformacijos lanko tarp neutralių slankstelių dydžio nustatymu (Cobb ir Fergusson metodai), arba deformacijos komponentų sumos – slankstelių kūnų ir tarpslankstelinių diskų pleišto formos (EA Abalmasovos metodas). Dėl savo sudėtingumo EA Abalmasovos metodas nerado plataus praktinio pritaikymo ir daugiausia naudojamas atskirų slankstelių-motorinių segmentų funkciniam mobilumui įvertinti.

Plačiausiai ortopedijoje naudojamas Kobo metodas, pagrįstas kampo, susidarančio susikirtus tiesioms linijoms, liečiančioms arkų šaknis, arba išilgai viršutinio ir apatinio neutralaus slankstelių kaukolės ar uodegos galinių plokštelių, arba statmenoms joms, matavimu. Reikėtų pažymėti, kad terminas „Kobo metodas“ susiformavo istoriškai, dėka aktyvaus praktinio J. Kobo (amerikiečių ortopedo) darbo, kuris išpopuliarino Lippmanno metodą (1935 m.) skoliozės mastui įvertinti.

Fergussono metodas pagrįstas linijų, jungiančių taškus, paprastai laikomus viršūninio, taip pat viršutinio ir apatinio neutralių slankstelių „centrais“, susikirtimo kampo matavimu. Slankstelių centrai nustatomi pagal įstrižainių, nubrėžtų anteroposteriorinėje rentgenogramoje per slankstelių kūnus, susikirtimą.

Kokybinėms ir kiekybinėms stuburo deformacijos mobilumo charakteristikoms AI Kazmin pasiūlė stabilumo indeksą, kuris nustatomas pagal formulę:

Įv. _st = (180 - a) / (180 - a1),

Čia a yra skoliotinio lanko dydis, išmatuotas gulint, a1 – lanko dydis, išmatuotas stovint. Šioje formulėje kampų a ir a1 dydis apskaičiuojamas pagal klasikinės ortopedijos taisykles, t. y. nuo 180°, o išmatuotas kampas yra greta Kobo kampo. Esant absoliučiai standžioms deformacijoms, indekso reikšmė yra 1,0, o judrioms deformacijoms – mažėja ir siekia 0.

Stuburo deformacijos dydžio nustatymas sagitalinėje plokštumoje. Kifozinės deformacijos dydžiui įvertinti dažniausiai naudojami trys rodikliai – kifozinis Kobo kampas, ventralinis ir dorsalinis kampai. Kifozinio Kobo kampo apskaičiavimo principas yra panašus į skoliozinio Kobo kampo nustatymą. Šoninėje rentgenogramoje vaikams kampą sudarančios linijos brėžiamos išilgai diskų, esančių greta neutralių slankstelių, o suaugusiesiems (uždarius apofizines augimo zonas) – išilgai neutralių slankstelių, esančių arčiausiai kifozės viršūnės, galinių plokštelių. Kobo kampas susidaro susikirtus šioms linijoms arba joms atkurtoms statmenims. Kalbant apie kifozę, panašią į Kobo metodą metodiką aprašė Constamas ir Blesovskis, tik tuo skirtumu, kad jie deformacijos vertę apskaičiavo ne nuo 0, o nuo 180° (tai atitinka klasikinius ortopedinius kanonus).

Kifozės ventralinis kampas susidaro susikirtus linijoms, liečiančioms priekinį slankstelių kūnų paviršių, nubrėžtoms išilgai kifozės galvinio ir uodeginio kelių. Liestinių, nubrėžtų išilgai viršutinių ir apatinių kifozės kelių keterinių ataugų viršūnių, susikirtimas sudaro nugarinį kampą.

Praktiniame darbe kifozės ventralinio ir dorsalinio kampų nustatymas yra mažiau svarbus nei Kobo kampo nustatymas. Tai paaiškinama tuo, kad deformacijos viršutinių ir apatinių kelių priekiniai ir užpakaliniai paviršiai ne visada yra „lygūs“, o jų liestinės dažnai yra ne tiek tiesios, kiek labai sudėtingai išlenktos kreivės.

Stuburo kanalo dydžio nustatymas. Stuburo kanalo forma ir dydis horizontalioje plokštumoje išilgai stuburo nėra pastovūs, labai skiriasi kaklo, krūtinės ir juosmens srityse. Manoma, kad C1-C3 segmentų lygyje stuburo kanalas yra piltuvėlis, siaurėjantis žemyn, apatinėje kaklo, krūtinės ir viršutinėje juosmens srityse jis yra cilindro formos, tolygiai didėjant sagitaliniams ir frontaliniams dydžiams. Nugaros smegenų fiziologinių sustorėjimų (C5-T1 ir T10-T12) lygyje stuburo kanalas priekinėje plokštumoje išsiplečia 1-2 mm, palyginti su gretimais skyriais. Uodegos srityse (apatinė juosmens ir kryžkaulio) priekinis stuburo kanalo dydis vyrauja prieš sagitalinį, o kanalo skerspjūvis kinta nuo apvalaus iki netaisyklingo elipsoido.

Stuburo kanalo ar jo segmentų formos ir dydžio pokyčiai dažniausiai yra rimtų stuburo ir nugaros smegenų ligų požymis. Šiuolaikinės KT ir MRT aparatų techninės galimybės leidžia tiesiogiai ir tiksliai apskaičiuoti bet kokius stuburo kanalo parametrus, įskaitant jo plotą ar jo segmentų plotą.

Tačiau realioje praktikoje gydytojas dažniausiai naudoja įprastines apžvalgines rentgenogramas ir naudoja jas apytiksliai stuburo kanalo dydžiui įvertinti. Pagrindinės apžvalginėse rentgenogramose matuojamos vertės yra atstumas tarp pedikuliarų ir stuburo kanalo sagitaliniai matmenys.

Tarpkojinių atstumas atitinka didžiausią stuburo kanalo priekinį matmenį ir matuojamas anteroposteriorinėje rentgenogramoje tarp lankų šaknų vidinių kontūrų. Jo padidėjimas būdingas intrakanaliniams erdvės užėmimo procesams, slankstelių kūnų sprogstamiesiems lūžiams ir stuburo displazijai. Vietinio tarpkojinių atstumo padidėjimo ir lankų šaknų vidinio kontūro įgaubtumo derinys (paprastai pastarasis vaizduojamas kaip abipus išgaubta elipsė) apibūdinamas kaip Elsbergo-Dykės simptomas (žr. terminus). Tarpkojinių atstumo sumažėjimas (vadinamoji stuburo kanalo priekinė stenozė) būdingas kai kurioms paveldimoms sisteminėms skeleto ligoms (pavyzdžiui, achondroplazijai), įgimtoms slankstelių anomalijoms ir ankstyvame amžiuje patirto spondilito pasekmėms.

Pagrindinius stuburo kanalo sagitalinius matmenis – vidurinį sagitalinį skersmenį, nervinių šaknų kišenių (kanalų) dydį ir šaknų angas – galima nustatyti iš šoninės stuburo rentgenogramos.

Stuburo kanalo stenozė sagitalinėje plokštumoje būdinga kai kuriems įgimtų slankstelių defektų variantams, degeneracinėms disko ligoms, neurologiškai nestabiliems stuburo sužalojimams (sprogstantys lūžiai ir lūžiai-išnirimai). Vietiniai stuburo kanalo sagitaliniai išsiplėtimai būdingi intrakanaliniams ertmės užėmimo procesams.

Epšteino metodas – didžiausio tarpslankstelinio angos anteroposteriorinio dydžio, vadinamojo angos dydžio, nustatymas.

Eizenšteino metodas – nustatant mažiausią atstumą tarp slankstelio kūno užpakalinio paviršiaus vidurio ir linijos, nubrėžtos per viršutinio ir apatinio tarpslankstelinių sąnarių vidurį, – atitinka nervų šaknų kanalų dydį.

Hincko metodas – mažiausias atstumas tarp slankstelio kūno užpakalinio paviršiaus ir lanko vidinio paviršiaus ties keterinio ataugos pagrindu – atitinka stuburo kanalo vidurio sagitalinį skersmenį.

Reikėtų nepamiršti, kad radiografiniai metodai neleidžia įvertinti tikrųjų kanalo matmenų, o tik atstumus tarp jų kaulinių sienelių. Hipertrofuotos tarpslankstelinių sąnarių kapsulės ir išvaržos tarp stuburo diskų radiografiniais metodais vizualizuoti neįmanoma, todėl įprastinė radiometrija, atliekama iš apžvalginių rentgenogramų, tomogramų ir stuburo KT tyrimų, nekontrastuojant povoratinklinio tarpo, diagnozuojant stuburo kanalo stenozę, turi tik apytikslę vertę. Tikslesnius duomenis pateikia stuburo MRT tyrimas.

Slankstelių sukimosi dydžio nustatymas. Sukimosi dydį, taip pat ir patologinę slankstelių rotaciją, t. y. deformacijos dydį horizontalioje plokštumoje, tiksliausiai galima nustatyti naudojant kompiuterinę tomografiją ir magnetinio rezonanso tomografiją. Kuriant transpedikulinės fiksacijos metodus sunkioms skoliotinėms deformacijoms gydyti, chirurgai, sukūrę šiuos metodus, naudojo kompiuterinę tomografiją, kad nustatytų tikslią slankstelių formą horizontalioje plokštumoje ir atitinkamai kiekvieno fiksuojamo slankstelio sukimosi dydį. Tačiau dabartiniame vertebrologijos etape praktiniame darbe absoliutaus individualaus slankstelio sukimosi dydžio nustatymas retai turi savarankišką reikšmę. Štai kodėl apytikslio sukimosi įvertinimo metodai, naudojant stuburo anteroposteriorinę rentgeno nuotrauką, yra plačiai taikomi praktikoje. Nustatant sukimosi dydį, svarbu atsiminti, kad slankstelio anatominis centras ir atitinkamai ašis, aplink kurią jis „suktas“, paprastai laikomi užpakaliniu išilginiu raiščiu.

Pedikulės metodas (iš pedikulės - kojos, Nash C, Moe JH, 1969) pagrįstas slankstelio lanko šaknies projekcijos padėties nustatymu jo kūno šoninio paviršiaus atžvilgiu išgaubtoje deformacijos pusėje. Normaliomis sąlygomis, nesant sukimo, slankstelio lanko šaknys yra simetriškai išsidėsčiusios tiek keterinės ataugos (jos projekcijos šešėlio), tiek slankstelio kūno šoninių pusių atžvilgiu. Per slankstelio kūno vidurį brėžiama vertikali linija, po kurios pusė slankstelio išgaubtoje lanko pusėje sąlyginai padalijama į 3 lygias dalis. Pirmuoju sukimo laipsniu pastebima tik lanko šaknų kontūrų asimetrija su jų įprasta vieta išoriniame trečdalyje. Antruoju ir trečiuoju sukimo laipsniais lanko šaknis projektuojama atitinkamai į vidurinį ir medialinį trečdalius, o ketvirtuoju - į priešingą slankstelio kūno pusę.

J. R. Cobbas (1948) pasiūlė apibūdinti sukimosi pokyčius, įvertinant slankstelio keterinės ataugos padėtį jo kūno šoninių kraštą formuojančių paviršių atžvilgiu. Tačiau vizualiai vertinamas parametras (keilerinės ataugos viršūnė) skirtingose stuburo dalyse yra skirtingai „nutolęs“ nuo slankstelio anatominio centro (užpakalinio išilginio raiščio). Be to, kuo toliau keterinė ataugą nutolusi nuo sukimo centro (pavyzdžiui, juosmens slanksteliuose), tuo didesnis bus jos projekcijos nuokrypis anteroposteriorinėje rentgenogramoje nuo vidurio linijos, esant tokiai pačiai sukimo kampinei vertei, o tai lemia šio metodo trūkumą. Tuo pačiu metu, esant tokiai pačiai slankstelių keterinių ataugų projekcinei poslinkiui kaklo, krūtinės, juosmens srityse, tikroji sukimosi vertė bus kitokia. Be to, metodas negali būti naudojamas nesant lankų ir keterinės ataugos – esant įgimtiems lankų formavimosi ir susiliejimo sutrikimams, taip pat esant postlaminektominėms deformacijoms.

Tiek Kobo, tiek pedikulinio metodo trūkumai yra tai, kad neįmanoma nustatyti tikrosios (kampinės) torsijos vertės be specialių perskaičiavimo lentelių. Absoliučią torsijos vertę galima nustatyti R. Pedriolle metodu (1979), kuris yra gana tikslus, tačiau reikalauja specialios techninės įrangos, būtent autoriaus sukurto torsiometrinio tinklelio. Pastarasis taikomas rentgenogramoje vertinamam slanksteliui taip, kad tinklelio kraštus formuojantys spinduliai kerta slankstelio šoninių paviršių centrus. Tinklelio spindulys, labiausiai centralizuotai kertantis lanko šaknį išgaubtoje deformacijos pusėje, lemia torsijos kampą.