Cheminiai stemplės nudegimai - gydymas

Stemplės cheminių nudegimų gydymas. Gydymo priemonių taktiką lemia pažeidimo stadija, klinikinė forma, pirmosios pagalbos suteikimo arba nukentėjusiojo atvykimo į skubios pagalbos skyrių ar ligoninę laikas, praėjusis nuo apsinuodijimo, kaustinio skysčio (rūgšties, šarmo ir kt.) kiekis, koncentracija ir tipas.

Remiantis medicininės priežiūros teikimo terminais, stemplės cheminių nudegimų gydymas skirstomas į skubų gydymą ūminėje stadijoje (nuo 1 iki 10 dienos po nudegimo), ankstyvą gydymą poūmėje stadijoje arba prieš susiaurėjimo susidarymą (10–20 dienų) ir vėlyvą lėtinio po nudegimo ezofagito gydymą (po 30 dienų).

Skubi pagalba skirstoma į vietinę ir bendrąją, apima skausmą malšinančių vaistų ir antihistamininių vaistų injekcijų pavidalu bei priešnuodžių skysčių, neutralizuojančių kaustinę medžiagą, skyrimą: apsinuodijus šarmais, geriami silpni rūgščių (acto, citrinos, vyno) ir plaktų kiaušinių baltymų tirpalai; apsinuodijus rūgštimis - magnio oksidas, kreida, kepimo sodos tirpalas (1 arbatinis šaukštelis 1/2 stiklinės šilto virinto vandens), baltymų skystis - 4 plakti kiaušinių baltymai 500 ml šilto virinto vandens, gleivių nuovirai. Šios priemonės neveiksmingos praėjus 4 valandoms po apsinuodijimo, nes iš karto atsiranda stemplės nudegimas; jos skirtos neutralizuoti ir surišti toksišką skystį, patekusį į skrandį ir galbūt toliau į žarnyną. Skrandžio plovimas dėl cheminių stemplės nudegimų praktiškai nerekomenduojamas dėl stemplės perforacijos rizikos, tačiau jei tai nurodoma dėl vienos ar kitos priežasties, pavyzdžiui, jei yra įrodymų, kad auka prarijo didelį kiekį kaustinio skysčio (tai atsitinka, kai žmogus tyčia susižeidžia save), tada naudojamas lengvas plonas zondas ir kambario temperatūros vanduo, kurio kiekis priklauso nuo aukos amžiaus.

Norint absorbuoti toksiškas medžiagas virškinimo trakte, naudojama aktyvuota anglis, kuri sumaišoma su vandeniu ir košės pavidalu ir geriama per burną, po 1 valgomąjį šaukštą prieš ir po skrandžio plovimo.

Bendro apsinuodijimo atvejais taikoma priverstinė diurezė. Metodas pagrįstas osmosinių diuretikų (karbamido, manitolio) arba saluretikų (lasixo, furosemido) vartojimu, kurie skatina staigų diurezės padidėjimą, dėl kurio toksinių medžiagų pašalinimas iš organizmo pagreitėja 5–10 kartų. Šis metodas skirtas daugumai apsinuodijimų, kai daugiausia toksinės medžiagos pašalinamos per inkstus. Jį sudaro trys nuoseklios procedūros: vandens pripildymas, diuretiko skyrimas į veną ir elektrolitų tirpalų pakaitinė infuzija. Sunkaus apsinuodijimo atveju išsivystanti hipovolemija preliminariai kompensuojama į veną lašinant plazmą pakeičiančius tirpalus (poligliuciną, hemodezą ir 5 % gliukozės tirpalą 1–1,5 l tūrio) per 1,5–2 valandas. Tuo pačiu metu rekomenduojama nustatyti toksiškos medžiagos koncentraciją kraujyje ir šlapime, hematokrito skaičių (vyrams paprastai būna 0,40–0,48, moterims – 0,36–b,42) ir atlikti nuolatinę šlapimo pūslės kateterizaciją diurezei matuoti kas valandą.

Karbamidas 30 % tirpalo arba 15 % manitolio tirpalo pavidalu leidžiamas į veną srovės srove 1–2 g/kg kūno svorio dozėmis 10–15 minučių, lasix (furosemidas) – 80–200 mg doze. Baigus diuretikų vartojimą, pradedama elektrolitų tirpalo infuzija į veną (4,5 g kalio chlorido, 6 g natrio chlorido, 10 g gliukozės 1 litrui tirpalo). Prireikus šių priemonių ciklas kartojamas po 4–5 valandų, kol toksinė medžiaga visiškai pašalinama iš kraujo. Tačiau taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad dalis toksinės medžiagos gali nusėsti parenchiminiuose organuose ir sutrikdyti jų veiklą, todėl patartina tinkamai gydyti tokius sutrikimus. Suleisto tirpalo kiekis turi atitikti išskiriamo šlapimo kiekį ir siekti 800–1200 ml/val. Priverstinės diurezės metu ir po jos pabaigos būtina stebėti jonų (kalio, natrio, kalcio) kiekį kraujyje, rūgščių ir šarmų pusiausvyrą ir laiku kompensuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus.

Jei yra trauminio (skausminio) šoko požymių, skiriamas antišoko gydymas (kofeinas ir morfinas draudžiami), kraujospūdis atkuriamas į veną leidžiant kraują, plazmą, gliukozę, kraują pakeičiančius skysčius (reoglumaną), reopolgliuciną, poliaminą.

Ankstyvas gydymas atliekamas po ūminio laikotarpio, siekiant sumažinti stemplės randinės stenozės tikimybę. Gydymas pradedamas vadinamuoju podegimo „lengvuoju“ laikotarpiu, kai reakcija į nudegimą ir uždegimą sumažėja iki minimumo, kūno temperatūra normalizuojasi, paciento būklė pagerėja, disfagija sumažėja iki minimumo arba visiškai išnyksta. Gydymas susideda iš stemplės bužienažo, kuris skirstomas į ankstyvąjį, prieš susidarant randinei stenozei, ir vėlesnį, po susiaurėjimo susidarymo.

Bužjenažo metodas apima specialių instrumentų (bužjenų) įvedimą į tam tikrus vamzdinius organus (stemplę, klausos vamzdelį, šlaplę ir kt.), kad jie išsiplėstų. Bužjenažo naudojimas žinomas nuo senų laikų. A. Gagmanas (1958) rašo, kad kasinėjimų Pompėjoje metu buvo rasti bronziniai šlaplės bužjenai, labai panašūs į šiuolaikinius. Senais laikais bužjenažui buvo naudojamos įvairaus dydžio vaško žvakės. Yra įvairių stemplės bužjenažo metodų. Paprastai suaugusiesiems bužjenažas atliekamas naudojant elastingas cilindro formos bužjenus su kūginiu galu arba kontroliuojant ezofagoskopija, arba metalinį bužjenažą su alyvuoge. Jei ankstyvojo bužjenažo metu aptinkama stemplės gleivinės pažeidimas, procedūra atidedama kelioms dienoms. Kontraindikacija stemplės bužjenažui yra uždegiminių procesų buvimas burnos ertmėje ir ryklėje (infekcijos stemplėje prevencija). Prieš stemplės bužinažą, elastingas zondas sterilizuojamas ir panardinamas į sterilų karštą vandenį (70–80 °C), kad suminkštėtų. Bužinažas, suteptas steriliu vazelino aliejumi, įkišamas į paciento stemplę tuščiu skrandžiu sėdint, šiek tiek pakreipus galvą. Prieš stemplės bužinažą pacientui 10 minučių prieš poodį suleidžiama 1 ml 0,1 % atropino sulfato tirpalo, o į raumenis suleidžiama 2–3 ml 1 % difenhidramino tirpalo, liežuvio šaknis ir ryklės užpakalinė sienelė sutepama 5 % kokaino hidrochlorido tirpalu arba 2 % da-kaino tirpalu. Rekomenduojame pacientui 10–15 minučių prieš bužinažą duoti anestezino miltelių suspensijos vazelino aliejuje per os, 1 g vaisto 5 ml: be anestezinio poveikio, stemplės sienelės padengimas aliejumi palengvina bužinažą striktūros srityje.

Ankstyvas bužinažas prasideda praėjus 5–10 dienų (iki 14 dienos) po nudegimo. Atliekamas preliminarus stemplės ir skrandžio rentgeno tyrimas, kuris dažnai pažeidžiamas kartu su stemple. Pasak daugelio specialistų, stemplės bužinažą patartina atlikti net ir nesant pastebimų stemplės stenozės atsiradimo požymių, nes, kaip rodo jų patirtis, tai sulėtina ir sumažina vėlesnės stenozės sunkumą.

Suaugusiesiems bužinažas pradedamas nuo 24–26 dydžio bužinažų. Bužinažas įvedamas atsargiai, siekiant išvengti stemplės perforacijos. Jei bužinažas nepraeina pro susiaurėjimą, naudojamas plonesnis bužinažas. Į susiaurėjimą įvestas bužinažas stemplėje paliekamas 15–20 minučių, o jei yra tendencija siaurėti – iki 1 valandos. Kitą dieną trumpam įvedamas tokio pat skersmens bužinažas, po to kito numerio bužinažas, paliekant jį stemplėje reikiamą laiką. Jei atsiranda skausminga reakcija, negalavimo požymiai ar pakyla kūno temperatūra, bužinažas atidedamas kelioms dienoms.

Anksčiau bužinažas buvo atliekamas kasdien arba kas antrą dieną mėnesį, net nesant stemplės stenozės požymių, o vėliau 2 mėnesius, 1–2 kartus per savaitę, ir, kaip rodo patirtis, jį galima atlikti su bužine Nr. 32–34.

Ankstyvasis vaikų bužinažas skirtas užkirsti kelią stemplės spindžio susiaurėjimui reparacinių procesų fazėje ir pažeistos sienelės randėjimui. Pasak autoriaus, per pirmąsias 3–8 dienas po nudegimo pradėtas bužinažas nukentėjusiajam nėra pavojingas, nes morfologiniai pokyčiai per šį laikotarpį apima tik gleivinį ir poodinį sluoksnius, todėl perforacijos rizika yra minimali. Ankstyvo bužinažo indikacijos yra normali kūno temperatūra 2–3 dienas ir ūminių bendros intoksikacijos reiškinių išnykimas. Po 15-os dienos nuo nudegimo momento bužinažas tampa pavojingas tiek vaikui, tiek suaugusiajam, nes prasideda stemplės randėjimo fazė, ji tampa standi ir šiek tiek lanksti, o sienelė dar nėra įgijusi pakankamai tvirtumo.

Stemplės bužinažas atliekamas minkštais, elastingais bukais galais ir polivinilchloridu, sutvirtintais šilkiniu medvilniniu audiniu ir padengtais laku, arba minkštu skrandžio vamzdeliu. Bužino numeris būtinai turi atitikti vaiko amžių.

Prieš blokavimą vaikas suvyniojamas į paklodę su rankomis ir kojomis. Asistentas tvirtai laiko jį ant kelių, kojomis apkabindamas vaiko jogas, viena ranka – vaiko kūną, o kita – fiksuoja galvą ortogradinėje (tiesioje) padėtyje. Bugi paruošiamas pagal aukščiau aprašytą metodą. Bugi perkeliamas per stemplę, neleidžiant jai smurtauti, ir paliekamas joje nuo 2 minučių (pagal S. D. Ternovskio) iki 5–30 minučių. Vaikų bugi atliekamas ligoninėje 3 kartus per savaitę 45 dienas, palaipsniui didinant bugi dydį, atitinkantį normalų tokio amžiaus vaiko stemplės skersmenį. Pasiekus teigiamą rezultatą, vaikas išleidžiamas ambulatoriniam gydymui, kuris susideda iš vienkartinio bugi atliekamo savaitinio 3 mėnesių bugi, o per kitus 6 mėnesius bugi atliekamas iš pradžių 2 kartus per mėnesį, o vėliau 1 kartą per mėnesį.

Visiškas atsigavimas po ankstyvos stemplės užsikimšimo įvyksta didžiąja dauguma atvejų, tai palengvina antibiotikų, kurie užkerta kelią antrinėms komplikacijoms, ir steroidinių vaistų, slopinančių fibroplastinius procesus, vartojimas.

Vėlyvas stemplės cheminių nudegimų gydymas. Jis būtinas, jei gydymas nebuvo pradėtas anksti arba jis buvo atliktas nereguliariai. Daugeliu tokių atvejų išsivysto stemplės randinė stenozė. Tokiems pacientams atliekama vėlyva bužinaža.

Vėlyvasis stemplės bužinažas atliekamas atlikus išsamų bendrą klinikinį paciento ištyrimą, rentgeno ir ezofagoskopinį tyrimus. Bužinažas pradedamas nuo 8–10 bužinų, palaipsniui pereinant prie didesnio skersmens bužinų. Procedūra atliekama kasdien arba kas antrą dieną, o pasiekus pakankamą efektą – 1–2 kartus per savaitę 3–4 mėnesius, o kartais iki šešių mėnesių ar ilgiau. Tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad dėl randinio audinio tankio ir striktūros sunkiai įveikiamos būklės ne visada pavyksta pasiekti maksimalų bužino dydį ir reikia sustoti ties vidutinio dydžio bužinais, kurie praleidžia suskystintus ir susmulkintus tankius maisto produktus, o kontrolinio rentgeno tyrimo metu – storą bario sulfato masę. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad gydymo bužinažu nutraukimas neigiamai veikia pasiektą rezultatą, ir stemplės striktūra vėl susiaurėja. Net ir pasiekus gerą bei santykinai stabilų rezultatą taikant bužinažą, susiaurėjimas linkęs susiaurėti, todėl pacientus, patyrusius cheminius stemplės nudegimus ir gydytus bužinažu, reikia stebėti ir prireikus atlikti pakartotinius gydymo kursus.

Esant staigiai ir vingiuotai stemplės randinei stenozei, pacientams tinkamai maitinti per burną neįmanoma, kaip ir efektyviai atlikti įprastu būdu atliekamą įprastinį įkandimą. Tokiais atvejais tinkamam maitinimui užtikrinti įdedama gastrostoma, kuri taip pat gali būti naudojama įkandimui į burną „begaliniu“ metodu. Jos esmė ta, kad pacientas per burną praryja tvirtą nailono siūlą, kuris išvedamas į gastrostomą, prie jo pririšamas įkandimas į stemplę, o iš burnos išeinantis siūlo galas pririšamas prie kito siūlo galo. Traukiant už apatinio siūlo galo, įkandimas į stemplę įvedamas, po to per jos susiaurėjimą ir gastrostomą ištraukiamas; ciklas kartojamas kelis kartus daugelį dienų iš eilės, kol įprastu būdu galima atlikti įkandimą įprastu būdu.

Tas pats metodas taikomas ir daugeliui sergančių vaikų, sergančių vėlyvu bužinažu, kuriems neįmanoma praplatinti susiaurėjimo iki priimtino skersmens, kuris užtikrintų tinkamą mitybą net ir vartojant skystą maistą. Tokiu atveju, siekiant išgelbėti vaiką, įdedama gastrostoma, per kurią maitinama. Pagerėjus vaiko būklei, jam duodamas 1 m ilgio #50 šilkinis siūlas, kurį reikia nuryti su vandeniu; po to gastrostoma atidaroma, o siūlas paleidžiamas kartu su vandeniu. Plonas siūlas pakeičiamas storu. Viršutinis galas perkišamas per nosies landą (kad siūlas nesukąstų) ir pririšamas prie apatinio. Prie siūlo pririšamas bužinas ir ištraukiamas iš burnos šono arba retrogradiškai iš fistulės pusės. Bužinažas „prie siūlo“ („begalinis“ bužinažas) atliekamas 1–2 kartus per savaitę 2–3 mėnesius. Kai stemplė tampa stabiliai praeinama, siūlas ištraukiamas ir ambulatoriškai 1 metus tęsiamas pjūvis per burną. Atsižvelgiant į striktūros pasikartojimo galimybę, gastrostomija uždaroma praėjus 3–4 mėnesiams po siūlo ištraukimo, jei stemplė lieka atvira.

Chirurginis stemplės susiaurėjimų po nudegimų gydymas skirstomas į paliatyvų ir patogenetinį, t. y. stenozės šalinimą plastinės chirurgijos metodais. Paliatyvūs metodai apima gastrostomą, kuri atliekama tais atvejais, kai bužinažas neduoda norimo rezultato. Rusijoje V. A. Basovas pirmasis 1842 m. gyvūnams uždėjo gastrostomą. Prancūzų chirurgas I. Sediyo 1849 m. pirmasis žmogui uždėjo gastrostomą. Šios chirurginės intervencijos pagalba sukuriama gastrostomija – skrandžio fistulė, skirta dirbtiniam pacientų, sergančių stemplės obstrukcija, maitinimui. Gastrostomija naudojama esant įgimtai stemplės atrezijai, jos randinei stenozei, svetimkūniams, navikams, šviežiems kramtymo, rijimo aparato ir stemplės nudegimams ir žaizdoms, chirurginėms intervencijoms stemplėje, siekiant plastiškai pašalinti jos obstrukciją ir bužinažui „be pabaigos“. Maitinimui skirta gastrostomija turi atitikti šiuos reikalavimus: fistulė turi sandariai priglusti prie į skrandį įvesto guminio arba polivinilchlorido vamzdelio ir nepratekėti, kai skrandis pilnas, ji turi praleisti pakankamai storą, bet ne per storą vamzdelį, kad pacientas galėtų valgyti ne tik skystą, bet ir tirštą maistą, ji neturi praleisti maisto iš skrandžio, jei vamzdelis laikinai pašalinamas arba pats iškrenta. Yra įvairių gastrostomijos metodų, kurie atitinka šiuos reikalavimus. Aiškumo dėlei pateikiame gastrostomijos pagal L. V. Serebrenikovą schemą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]