Stemplės ir skrandžio chromoendoskopija

Chromoendoskopija – tai endoskopinio virškinamojo trakto (VT) tyrimo metodas, kurio metu įvairiais žmonėms saugiais dažais nudažomi įtariami tiriamų organų gleivinės patologiniai paviršiniai pokyčiai, leidžiantys nustatyti ir diferencijuoti minimalius gleivinės epitelio patologinius pokyčius atliekant išsamų vizualinį tyrimą endofibroskopu ir histologinį tikslinės biopsijos medžiagos tyrimą. Kartais chromoendoskopijos metodas apibrėžiamas kaip VT epitelio struktūrų dažymo metodas, naudojamas pacientams tiriant endoskopinio tyrimo metu.

Siekdami padidinti vėžio diagnostikos efektyvumą, taip pat gerybinių ir piktybinių stemplės bei skrandžio pažeidimų diferencinę diagnostiką atliekant šių organų endoskopinius tyrimus, įvairių šalių gydytojai, kartu su vizualiniu gleivinės būklės tyrimu ir daugkartinėmis tikslinėmis biopsijomis, siekdami gauti tikslesnę medžiagą histologiniam ir (arba) citologiniam tyrimui, dabar vis dažniau naudoja vadinamuosius „gyvybinius“ dažus, griebdamiesi papildomo pacientų tyrimo metodo – chromoendoskopijos.

Jau 1966 m. Pirmajame pasauliniame gastroenterologų kongrese buvo pristatytas pranešimas, kurio esmė buvo pabrėžti chromoendoskopijos taikymo pacientams tiriant tikslingumą, purškiant metileno mėlynojo dažiklio ant galimų patologinių gleivinės pokyčių paviršiaus gastroskopijos metu, o vėliau atliekant išsamų šių pokyčių skrandžio gleivinėje įvertinimą. Vėliau stemplės ir skrandžio chromoendoskopinis tyrimas pradėtas laikyti įprasto endoskopinio tyrimo papildymu ir vis dažniau naudojamas tiriant kitus virškinamojo trakto organus. Šiuo metu virškinamojo trakto chromoendoskopija vis labiau plinta pacientų tyrimo praktikoje.

Paprastai atliekant chromoendoskopiją, atsižvelgiant į turimas galimybes ir kontraindikacijas naudoti įvairius dažiklius tiriant konkrečius pacientus, virškinamojo trakto pažeidimams, įskaitant stemplę ir (arba) skrandį, diagnozuoti naudojami Lugolio tirpalai, metileno mėlynasis, toluidino mėlynasis, Kongo raudonasis arba fenolio raudonasis ir kiti, tarp kurių kartais išskiriami sugeriamieji dažikliai ir reagentai.

Absorbuojamieji dažai (Lugolio tirpalas, metileno mėlynasis, toluidino mėlynasis) yra užfiksuojami specialių epitelio ląstelių, todėl galima aptikti patologiškai pakitusias virškinamojo trakto gleivinės sritis. Kontrastinių dažų (Kongo raudonojo, fenolio raudonojo) naudojimas tiriant pacientus, sergančius virškinamuoju traktu, daugeliu atvejų leidžia atskirti patologiškai pakitusias epitelio sritis nuo nepakitusių virškinamojo trakto gleivinės sričių; šie dažai dažniausiai naudojami endoskopijoje, atliekamoje su didinimu. Reaktyviosios medžiagos leidžia aptikti tam tikrus sekreto variantus, su kuriais jos pradeda cheminę reakciją, dėl kurios pasikeičia gleivinės spalva.

Stemplės chromoendoskopija leidžia aptikti stemplės plokščialąstelinę karcinomą, distalinės stemplės adenokarcinomą (vadinamąjį „Bareto vėžį“), skrandyje – ankstyvos stadijos vėžį rizikos grupėse (pacientams, sergantiems piktybine anemija, pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota LOR organų plokščialąstelinė karcinoma, sergantiems kardijos achalazija, patyrusiems cheminius stemplės nudegimus, taip pat žmonėms, kuriems buvo „operuotas“ skrandis). Chromoendoskopija taip pat nurodoma diagnozuojant ankstyvos stadijos vėžį prieš endoskopinę mukozektomiją, siekiant tiksliai nustatyti naviko ribas. Tokiais atvejais labiausiai pateisinama naudoti Lugolio tirpalą kaip dažiklį. Lugolio vandeninis tirpalas (10 ml 1–4 % kalio jodido tirpalo) reaguoja su normalios daugiasluoksnės stemplės gleivinės epitelio glikogenu ir keičia jo spalvą. Lugolio tirpalo absorbcija į normalias glikogeną turinčias ląsteles padeda atskirti sveikų audinių, displazinių ir neoplastinių ląstelių, kuriose nėra glikogeno ir todėl kurios nėra dažomos šiuo dažikliu, ribas. Prieš atliekant chromoendoskopiją, patartina tiriamąjį organą nuplauti vandeniu, kad nusiplautų gleivės, o tada panaudotą tirpalą patepti gleivine.

Nepakitęs, nekeratinizuotas epitelis po dažų užtepimo po 2-3 sekundžių įgauna juodą, tamsiai rudą arba žalsvai rudą spalvą. Nepakitusios gleivinės struktūra yra „raukšlėta“. Leukoplakijos lokalizacijos sritys dažant tampa tamsiai rudos. Po 5-10 minučių nudažytos gleivinės sritys (nesant papildomo poveikio jai) išblunka. Būtina atsiminti, kad dažomos tik sveikos stemplės plokščiojo epitelio ląstelės, o ląstelės, turinčios ryškų uždegimą (esant ezofagitui), displaziją ir (arba) vėžį, nenusidažo. Dėl šios priežasties dažymas Lugolio tirpalu leidžia nustatyti nepakitusią gleivinės plokščiąją epitelį (teigiamas dažymas) piktybinio epitelio fone (nėra dažymo). Gleivinės epitelio dažymo nebuvimas rodo glikogeno sumažėjimą nekeratinizuojančio epitelio ląstelėse esant sunkiam uždegimui, displazijai, metaplazijai ir ankstyvos stadijos vėžiui. Bareto stemplės liaukinis epitelis arba metaplazija taip pat nenusidažo Lugolio tirpalu. Šis metodas padidina Bareto stemplės endoskopinio nustatymo jautrumą, specifiškumą ir tikslumą atitinkamai 89, 93 ir 91 %.

Tačiau būtina nepamiršti, kad uždegimo, displazijos ir vėžio diferencinė diagnostika vien dažymo pagrindu yra neįmanoma. Todėl po chromoskopijos indikuotina daugybinė tikslinė aptiktų gleivinės patologinių sričių biopsija (nepriklausomai nuo tiriamojo organo).

Indikacijos stemplės chromoendoskopijai: įtariama Bareto stemplė; pacientų, sergančių Bareto stemple, pakartotinis tyrimas, siekiant nustatyti galimus displazijos ir vėžio židinius (pirmiausia pacientams iš didelės rizikos grupių: stemplės plokščialąstelinė karcinoma, LOR organų plokščialąstelinė karcinoma anamnezėje, kardijos achalazija). Lugolio tirpalo vartojimo kontraindikacijos – alerginė reakcija į jodą, hipertireozė; šalutinis poveikis – alerginės reakcijos, gerklės dirginimas (deginimo pojūtis, dilgčiojimas, skausmas).

Metileno mėlynasis yra dažiklis, kuris mėlynai nudažo plonosios ir storosios žarnos gleivinės absorbcines epitelio ląsteles, nepilnos ir pilnos žarnyno metaplazijos sritis stemplėje ir skrandyje, išskyrus širdies tipo stulpelinio epitelio metaplaziją. Pagrindinė šio dažiklio naudojimo indikacija yra Bareto stemplės diagnozė.

Metileno mėlynasis nedažo nepakitusio plokščio daugiasluoksnio stemplės epitelio, tačiau netolygiai arba nepakankamai tolygiai nusidažo displaziją ir vėžį aktyviai absorbuojančiame epitelyje. Paprastai, nudažius Bareto stemplės gleivinę, išryškėja širdies tipo cilindrinio epitelio ir žarnyno metaplazijos mozaikinis vaizdas. Reikėtų prisiminti, kad Bareto vėžys daugiausia vystosi žarnyno metaplazijos lokalizacijos srityje.

Norint gauti išsamius rezultatus atliekant chromoendoskopiją su metileno mėlynuoju, yra keletas stemplės ir skrandžio gleivinės „paruošimo“ prieš tepant metileno mėlynojo tirpalą variantų. Pirmiausia, skrandį reikia išvalyti nuo gleivių, kurias taip pat galima dažyti metileno mėlynuoju. Šiuo tikslu, likus 2 valandoms iki endoskopinio tyrimo, pacientams rekomenduojama išgerti 1,5–2 g kepimo sodos, ištirpintos 50 ml šilto vandens, po to, likus 1 valandai iki tyrimo – 50 ml 0,25 % metileno mėlynojo vandeninio tirpalo. Po to įprastu metodu atliekama ezofagogastroskopija (EGDS). Atliekant endoskopinį tyrimą, patartina atidžiai įvertinti stemplės, skrandžio gleivinės dažymą, nustatyti dažymo intensyvumą, skrandžio ir stemplės gleivinės dažytų sričių vietą ir ribas.

Pagal kitą pacientų skrandžio gleivinės paruošimo chromoendoskopijai metodą, pirmiausia užtepamas acetilcisteino tirpalas paviršinėms gleivėms pašalinti, kurio veikimo laikas yra 2 minutės, po to užtepamas 0,5 % metileno mėlynojo tirpalas. Pagal kitą variantą, chromoendoskopija su metileno mėlynuoju gali būti sėkmingai atliekama prieš tai apipurškus mukolitikais, kad būtų išplautos skrandžio gleivės, taip pat pašalintas dažų perteklius.

Endoskopinės chromoskopijos metodas, naudojant 0,5% metileno mėlynojo tirpalą, yra gana informatyvus, ypač po to, kai endoskopistas buvo pasiruošęs tokiam tyrimui ir nuolat siekia nustatyti ir atpažinti patologinių pokyčių stemplės ir skrandžio gleivinėje pobūdį kiekvienu konkrečiu atveju.

Ruošiant pacientą stemplės chromoendoskopijai, vietoj mukolitiko (pronazės) per kateterį galima įpurkšti 20 ml (kiekvieniems 5 cm stemplės) 10 % N-asetilousteino tirpalo. Tada patartina įšvirkšti 0,5 % metileno mėlynojo tirpalo. Dažų perteklių po 2 minučių reikia nuplauti 50–120 ml vandens arba fiziologinio tirpalo. Gleivinės dažymas laikomas teigiamu, kai atsiranda mėlyna arba violetinė spalva, kuri išlieka ir po vėlesnio dažų pertekliaus nuplovimo fiziologiniu tirpalu arba vandeniu. Po to atliekamas tiriamojo organo endoskopinis tyrimas ir tikslinės patologinių gleivinės sričių biopsijos.

Gleivinės dažymosi mechanizmo esmė yra metileno mėlynojo prasiskverbimas į reikšmingą gylį per platesnius naviko audinio tarpląstelinius kanalus (palyginti su nepakitusia gleivine). Purškiant metileno mėlynąjį ant gleivinės, vėžio sritys nusidažo mėlynai, aiškiai jas išryškindamos tiriamojo organo nenudažytos gleivinės fone. Būtina atsiminti, kad metileno mėlynasis taip pat gali nudažyti skrandžio gleivinės žarnyno metaplazijos sritis.

Metileno mėlynojo dažymas stemplės gleivinėje leidžia įtarti specializuoto žarninio tipo cilindrinio epitelio buvimą stratifikuoto plokščiojo stemplės epitelio fone (remiantis tikslinių biopsijų fragmentų su teigiamu gleivinės dažymu histologinio tyrimo rezultatais), nustatyti displaziją ir (arba) ankstyvą vėžį, remiantis tikslinių biopsijų fragmentų histologinio tyrimo medžiaga (su silpnu, nevienalyčiu dažymu arba nesant dažymo metileno mėlynuoju specializuoto cilindrinio epitelio lokalizacijos stemplės gleivinėje srityje).

Metileno mėlynasis selektyviai nudažo specializuotą stulpelinį epitelį, o tai leidžia diagnozuoti Bareto stemplę net pacientams, kuriems pažeidimo segmentai yra labai trumpi. Bareto stemplėje metileno mėlynojo kaupimasis ląstelėse gali būti židininis arba difuzinis (daugiau nei 75–80 % Bareto stemplės gleivinės nusidažo mėlynai). Didžioji dalis stemplės gleivinės pacientams, kuriems yra ilgas Bareto stemplės segmentas (daugiau nei 6 cm), paprastai nusidažo difuziškai.

Sunki displazija arba endoskopiškai neaptinkama adenokarcinoma, vizualiai ištyrus endofibroskopu, Bareto stemplėje gali būti nustatyta histologiškai ištyrus daugybines tikslines biopsijas, gautas iš šviesesnių dažymo sričių mėlyname fone, kuriame susikaupė dažų stemplės gleivinė. Patikimi Bareto stemplės gleivinės morfologiniai požymiai yra specializuoto prizminio epitelio buvimas kriptų arba gaurelių pavidalu, padengtų prizminėmis ląstelėmis, išskiriančiomis gleives, ir taurinėmis ląstelėmis stemplės gleivinėje. Šis metodas yra efektyvesnis diferencijuojant gerybinius ir piktybinius stemplės ir skrandžio gleivinės pažeidimus, kai gleivinės dažymui naudojami kompleksiškai metileno mėlynojo ir Kongo raudonojo tirpalai.

Nepaisant to, kad metileno mėlynasis yra netoksiškas junginys, kurio veikimo trukmė yra 3 minutės, vis tiek patartina įspėti pacientus apie melsvai žalios spalvos šlapimo ir išmatų atsiradimo galimybę (šalutinis poveikis) praėjus 24 valandoms po tyrimo.

Toluidino mėlynasis naudojamas kaip 1% tirpalas tiriant pacientus, turinčius stemplės ir skrandžio gleivinės pažeidimų. Prieš atliekant chromoendoskopiją (prieš dažant 1% vandeniniu toluidino mėlynojo tirpalu), įtartinos gleivinės vietos, kuriose įtariami patologiniai pokyčiai, apipurškiamos 1% acto rūgšties tirpalu, turinčiu mukolitinį poveikį, po to nuplaunamas dažų perteklius.

Toluidino mėlynasis naudojamas tiriant pacientus, sergančius Bareto stemple, metaplazijos sritims stemplės gleivinėje aptikti. Tačiau reikia nepamiršti, kad dažant stemplės gleivinę šiuo dažikliu, vizualiai atskirti skrandžio metaplazijos nuo žarnyno metaplazijos per endofibroskopą neįmanoma. Gleivinės periulcerinės zonos dažymas mėlyna spalva gali padėti atskirti gerybinę opą nuo išopėjusio „į opą panašaus“ vėžio.

Kongo raudonasis yra pH indikatorius. Chromoendoskopinio skrandžio tyrimo metu šis dažiklis naudojamas kaip 0,3–0,6 % tirpalas ir gali būti naudojamas vienas arba kartu su metileno mėlynuoju. Šie dažikliai naudojami nuosekliai tiriant pacientus. Pirmiausia skrandžio gleivinė dažoma Kongo raudonuoju, siekiant nustatyti gleivinės atrofijos sritis su „neteisingai sureguliuoto“ gleivinės reljefo sritimis. Tada gleivinė dažoma metileno mėlynuoju, siekiant nustatyti žarnyno metaplaziją, kurioje kaupiasi dažai. Ant gleivinės paviršiaus užtepamas Kongo raudonasis 0,1 % tirpalas ir 20 ml 5 % natrio bikarbonato tirpalo, po to į raumenis suleidžiamas tetragastrinas, po to po 15 ir 30 minučių atliekamas endoskopinis skrandžio gleivinės tyrimas (nutraukus tolesnius gleivinės spalvos pokyčius). Ankstyvas skrandžio vėžys apibrėžiamas kaip „išblukusi“ gleivinės sritis, kurios nedažo du aukščiau paminėti dažai.

Fenolio raudonasis naudojamas kaip 0,1% tirpalas skrandžio chromoendoskopijos metu. Endoskopinio tyrimo metu 1,1% fenolio raudonojo ir 5% karbamido tirpalas tolygiai paskirstomas ant skrandžio gleivinės paviršiaus, rezultatas įvertinamas praėjus 2–4 minutėms po dažų užtepimo. Klinikinis šio dažo pritaikymas yra Helicobacter pylori (HP) užterštumo skrandžio gleivinėje nustatymas, remiantis gebėjimu nustatyti HP pagal HP gaminamos ureazės kiekio padidėjimą. Gleivinės spalvos pokytis iš geltonos į raudoną rodo HP buvimą, o skrandžio metaplazijos sritys savo spalvos nekeičia.

Indigokarminas yra dažiklis, kuris neįsigeria, o nusėda gleivinės raukšlių įdubose, sukurdamas kontrastingą paviršių. Dėl to pagerėja pakitusių sričių nevienalytiškumo matomumas. Prieš chromoendoskopiją su indigokarminu, gleivinė pirmiausia nuplaunama vandeniu, kad būtų pašalintos gleivės, tada ant tiriamojo organo gleivinės užtepamas 0,1–1 % indigokarmino tirpalas, po kurio atliekamas endoskopinis gleivinės tyrimas ir vėlesnės (jei reikia) tikslinės biopsijos. Pagrindinės biopsijų indikacijos: ankstyvos stadijos skrandžio vėžio nustatymas arba įtarimas; dvylikapirštės žarnos gaurelių atrofijos nustatymas sergant celiakija; patologinių stemplės gleivinės pokyčių nustatymas.

Vadinamoji „Zoom endoskopija“ (endoskopija su didinimu) yra naudinga tiriant pacientus, siekiant tiksliau endoskopiškai peržiūrėti įtartinas sritis, ypač po gleivinės dažymo. Padidinti gleivinės kontrastą galima iš anksto užtepus acto rūgšties (prieš dažymą) ant gleivinės.

Deja, remiantis mūsų stebėjimais, chromoendoskopija ne visada suteikia daugiau informacijos apie žmogaus virškinamojo trakto būklę nei įprastas endoskopinis tyrimas. Todėl akivaizdu, kad po vizualinio tiriamo virškinamojo trakto organo gleivinės būklės įvertinimo rekomenduojama atlikti tikslinę biopsiją, kad būtų gauta medžiaga histologiniam arba citologiniam tyrimui. Tam tikru mastu tam tikras „neigiamas“ endoskopistų požiūris į chromoendoskopiją kyla ir dėl to, kad reikia įtraukti papildomą medicinos personalą, o tai lemia pacientų endoskopinio tyrimo trukmės padidėjimą.

Prof Yu. V. Vasiljevas. Stemplės ir skrandžio chromoendoskopija // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 3 - 2012 m.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]