Stemplės svetimkūniai - gydymas

Stemplės svetimkūnių gydymo tikslai

Svetimkūnį galima pašalinti anksčiau, naudojant švelniausią metodą, kad būtų išvengta komplikacijų išsivystymo.

Indikacijos hospitalizacijai

Visi atvejai, kai stemplėje patvirtinamas svetimkūnis ir įtariamas jo prarijimas, turi būti nedelsiant hospitalizuoti.

Nemedikamentinis svetimkūnių gydymas stemplėje

Švelni dieta po svetimkūnių pašalinimo, jei reikia, kineziterapija komplikacijų atvejais.

Vaistų vartojimas svetimkūnių stemplėje gydymui

Antibakterinio, detoksikuojančio, hiposensibilizuojančio gydymo, ekstrakorporalinės detoksikacijos atlikimas sudėtinguose stemplės svetimkūniuose.

Chirurginis svetimkūnių gydymas stemplėje

Pašalinimo būdas nustatomas atsižvelgiant į svetimkūnio pobūdį, lokalizaciją ir buvimo stemplėje trukmę, lydinčias komplikacijas ir ankstesnes endoskopines intervencijas. Laukimo taktika, tikintis savaiminio svetimkūnio atsipalaidavimo ir pašalinimo po spazmolitikų įvedimo, yra nepriimtina. Vaikams svetimkūniai nelinkę atsilaisvinti ir tvirtai pritvirtinami aukštose kaklo stuburo raukšlėse.

Šalindami svetimkūnius, gydytojai vadovaujasi vidutiniu stemplės dydžiu ir atstumu nuo dantų krašto iki fiziologinio stemplės susiaurėjimo).

Pirmajame fiziologiniame susiaurėjime užfiksuoti svetimkūniai pašalinami tiesioginės hipofaringoskopijos būdu.

Svetimkūniai iš antros ir trečios fiziologinės stemplės stenozės šalinami ezofagoskopijos būdu su Bruningso ezofagoskopu, taikant bendrąją nejautrą, atpalaiduojant raumenis suimant ir šalinant didelius, sunkius, amagnetinius, smailius ir sudėtingus svetimkūnius, taip pat taikant vietinę nejautrą. Ezofagoskopija gali būti atliekama pacientui sėdint, gulint ant nugaros, ant šono ir kelio-alkūnės padėtyje. Vaikams svetimkūniai iš stemplės šalinami tik taikant bendrąją nejautrą.

Standžioji endoskopija, atliekama taikant anesteziją, vaikystėje išlaiko savo pagrindinį vaidmenį. Dėl stemplės anatominės struktūros ypatumų didžiąja dauguma atvejų vaikams svetimkūniai lieka kaklinėje stemplės dalyje, kur jų vizualizavimas yra ypač sunkus dėl aukštų gleivinės raukšlių; vaikų kaklinė stemplės dalis yra ne tik siauresnė, bet ir proporcingai ilgesnė. Standžioji endoskopinė sistema suteikia gerą stemplės vaizdą, ją fiksuoja ir leidžia pašalinti svetimkūnį su mažiausia rizika vaikui.

Pašalinant svetimkūnį iš stemplės, reikia griežtai laikytis šių taisyklių:

1. nenaudokite tokių metodų kaip vėmimo sukėlimas, neleiskite pacientui nuryti duonos plutos ir kitų tankių maisto produktų, turėdami klaidingą tikslą įstumti svetimkūnį į skrandį, aklai nestumkite svetimkūnio į skrandį naudodami skrandžio vamzdelį;
2. svetimkūnį šalinkite tik natūraliu būdu, laikydamiesi taisyklės – svetimkūnį šalinkite tokiu pačiu būdu, kaip jis pateko į stemplę, t. y. naudojant ezofagoskopiją; šis metodas yra labai veiksmingas nesudėtingais paprastais atvejais, kai nėra vietinių kontraindikacijų;
3. Nekartokite ezofagoskopijos, jei pirmasis bandymas nepavyksta, jį apsunkina gleivinės edema, submukozinis abscesas ar infekuota hematoma arba kitais atvejais, kai ezofagoskopija neįmanoma; tokiais atvejais naudokite chirurginį svetimkūnio pašalinimo metodą – išorinę ezofagotomiją.

Šalinant svetimkūnį iš stemplės, reikia laikytis šių principų:

• svetimkūnio pašalinimas iš stemplės atliekamas tik vizualiai kontroliuojant;
• Prieš ištraukiant svetimkūnį, jį reikia be didelių pastangų išlaisvinti iš aplinkinių audinių (patinusios gleivinės) ir pastatyti taip, kad jį būtų galima saugiai suimti ir pašalinti nepažeidžiant gleivinės;
• Prieš išimant svetimkūnį, reikia atlaisvinti erdvę virš jo, kad būtų galima lengvai prie jo priartinti griebimo instrumentą;
• Svetimkūniui ištraukti pasirinktos žnyplės turi atitikti jo formą, kad būtų užtikrintas saugiausias suėmimas ir netraumatinis ištraukimas;
• jei į vamzdelio liumeną dedamas svetimkūnis, jis pašalinamas per pastarąjį ir tik po to pašalinamas pats vamzdelis;
• jei svetimkūnis nepatenka į vamzdelį, jis sandariai prispaudžiamas prie ezofagoskopo snapo ir pašalinamas kartu su pastaruoju;
• Prieš ezofagoskopiją ir svetimkūnio pašalinimą atliekama premedikacija - 1 valandą prieš manipuliaciją skiriamas atropinas, promedolis, difenhidraminas; 10 minučių prieš tai atliekama ryklės ir gerklų ryklės aplikacija arba aerozolinė anestezija kokaino arba dikaino tirpalu.

Esant storam, trumpam, sustingusiam kaklui, viršutinei prognatizmo daliai, ryškiai kaklo lordozei ir dideliam ryklės reflekso jautrumui, ezofagoskopija gali būti sudėtinga. Tokiu atveju neatmetama intratrachealinės anestezijos su raumenų relaksacija ir dirbtine plaučių ventiliacija taikymas. Pastaraisiais metais būtent pastarasis anestezijos tipas vis labiau paplito šalinant svetimkūnį iš stemplės, nes sukuria palankiausias ezofagoskopijai sąlygas – neįtraukiamas kaklo ir stemplės raumenų susitraukimas, pašalinamas rijimo refleksas, stemplės raumenų sienelė, veikiama atpalaiduojamojo raumenis atpalaiduojančių vaistų (Alloferino, Tracriumo, Norcurono, Listenono ir kt.), atsipalaiduoja ir pasiduoda ezofagoskopo vamzdelio praėjimui, praeina esamas stemplės spazmas, galintis užmaskuoti svetimkūnį, dėl ko jis lengvai pašalinamas.

Svetimkūnio pašalinimo iš stemplės technika priklauso nuo jo konsistencijos (tankio), formos (sferinės, ovalios, smailios, plokščios ir kt.) ir paviršiaus pobūdžio (slidžios, šiurkščios, nelygios ir kt.). Minkšti ir elastingi svetimkūniai, dažniausiai esantys maisto gumule (mėsos gabalėliai, kremzlės) arba nurytoje skysto maisto dalyje (kauluose), kurių dydis viršija ezofagoskopo vamzdelio skersmenį, suimami lazdelės formos žnyplėmis, kurių smaigaliai įsiskverbia į minkštą svetimkūnį arba tvirtai suima kaulą, pritraukiami prie vamzdelio ir, tiesiogiai su juo susilietus, pašalinami kartu su ezofagoskopu. Kartais toks svetimkūnis pašalinamas įkandus (fragmentuojant), kurio sukąstos dalys ištraukiamos per vamzdelį. Tam naudojamos šaukšto formos žnyplės su aštriais žandikauliais.

Kietus plokščius svetimkūnius (sagas, monetas, sąvaržėles ir smeigtukus, žuvų kaulus) sunku aptikti dėl reaktyviosios gleivinės edemos. Juos patartina šalinti specialiomis žnyplėmis, galinčiomis tvirtai suimti tokio svetimkūnio kraštą, arba žnyplėmis, kurios leidžia svetimkūniui atlikti sukamąjį judesį, o tai žymiai palengvina svetimkūnio išlaisvinimą iš edemos pažeistos gleivinės ar stemplės spazmo.

Sferiniai ir ovalūs kūneliai (karoliukai, vaisių kauliukai) išimami šaukšto arba žiedo formos replėmis arba replėmis su sferiniais dantukais. Kieti, netaisyklingos formos kūneliai su netraumatiniu paviršiumi išimami replėmis, kurių išplitimo dydis ir forma leidžia saugiai suimti tokį svetimkūnį. Kieti, traumuojantį paviršių turintys kūneliai (stiklo skeveldros, aštrūs metaliniai daiktai, kaulų šukės su aštriais ylos formos kraštais) išimami labai atsargiai, prieš tai suteikiant jiems tokią padėtį, kurioje jų išėmimas nepažeidžia gleivinės. Smailūs kūneliai (adatos, vinys, smeigtukai, ploni vištienos kaulai ir kt.) yra labai pavojingi, nes būtent juos įvedant dažniausiai įvyksta stemplės perforacija. Jei tokio svetimkūnio aštrus galas nukreiptas į skrandį, jo išėmimas nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Svarbu tik ieškant ir suimant bukąjį galą, jo nespausti žemyn ir nepažeisti stemplės sienelės. Jei tokio svetimkūnio (pavyzdžiui, adatos) aštrus galas nukreiptas į viršų, jam pašalinti reikalingi specialūs „Tucker“ žnyplės, kurių pagalba aštrus galas suimamas šiomis žnyplėmis, išdėstomas išilgai instrumento ašies ir įkišamas į ezofagoskopo vamzdelį.

Yra ir kitas būdas ištraukti adatą: vamzdelio snapas pritraukiamas prie į gleivinę įsmigusios adatos galo, prispaudžiamas prie stemplės sienelės taip, kad jo galas būtų giliau nei adatos galas, tada vamzdelis šioje padėtyje pastumiamas į priekį taip, kad adatos galas būtų vamzdelio spindyje už snapo krašto, paskutinėje fazėje prie adatos galo pritraukiami puodelio formos žnyplės, suimamos ir ištraukiamos.

Svetimkūnis, esantis sulenktų vinių pavidalu (V, U arba L formos), pašalinamas kartu su ezofagoskopu. Tam aštrus galas įkišamas į vamzdelį, o bukas galas lieka stemplės spindyje. Šalinant tokį svetimkūnį, jo bukas galas slysta stemplės sienele jos nepažeisdamas. Šis principas naudojamas ištraukiant apsauginį kaištį, kuris buvo įkištas atviroje būsenoje galu į viršų.

Jei aštrus kaiščio galas nukreiptas į kalendrą, jis suimamas vienadantėmis žnyplėmis už spyruoklinio žiedo ir įkišamas į vamzdelio spindį. Padėtis yra daug sudėtingesnė, kai kaištis nukreiptas galu į viršų. Bandant jį pasukti galu žemyn, pažeidžiama stemplės sienelė, o dažnai ir ji prakiursta. Todėl tokie bandymai griežtai draudžiami. Norint ištraukti kaištį šioje padėtyje, pirmiausia surandamas ir atleidžiamas jo aštrus galas, įstrigęs gleivinėje. Tada jis suimamas Takerio žnyplėmis ir įkišamas į vamzdelį. Ištraukimas atliekamas kartu su ezofagoskopu, o lygus, apvalus kaiščio fiksatoriaus paviršius slysta gleivine, stumdamas stemplės sienelę į išorę, jos nepažeisdamas.

Yra ir kitų atviro apsauginio kaiščio ištraukimo iš stemplės būdų, kurie, nors ir neturi jokių pranašumų, palyginti su aukščiau išvardytais, kelia riziką pradurti stemplės sienelę arba pamesti ištraukiamą daiktą. Taigi, preliminaraus kaiščio uždarymo metodui įgyvendinti reikalingas specialus instrumentas, o šios procedūros metu kyla pavojus, kad kaištis išslys iš instrumento sugriebimo dalies ir bus įkištas giliau į stemplės sienelę, iki jos pradūrimo. Kaiščio suskaidymo ir ištraukimo dalimis per vamzdelį metodui taip pat reikalingos specialios „replės“, be to, neatmetama galimybė prarasti tą kaiščio dalį, kuri kurį laiką lieka neištraukta, arba pažeisti stemplės sienelę, įkandant per tvirtą plieną, iš kurio pagamintas kaištis.

Stiklo šukės, kurios gleivėmis padengtas paviršius tampa ypač slidus, pašalinimui naudojami pincetai su plačiais žandikauliais, ant kurių uždedami guminiai vamzdeliai arba apvyniojami lipnia juosta, kad svetimkūnis nenuslystų.

Jei svetimkūnio pašalinti ezofagoskopijos būdu neįmanoma, jis pašalinamas chirurginiu būdu, kurio indikacijos skirstomos į absoliučias ir santykines. Absoliučios indikacijos apima negalėjimą pašalinti giliai įsitaisiusio svetimkūnio ezofagoskopijos būdu nepažeidžiant stemplės; stemplės perforacija su akivaizdžiais antrinės infekcijos požymiais; perisofaginės emfizemos buvimas, gresiantis kraujavimas arba stemplės-trachėjos fistulė. Santykinės indikacijos chirurginiam svetimkūnio pašalinimui iš stemplės yra didelis gleivinės pažeidimas; patyrusio ezofagoskopuotojo nebuvimas tam tikroje gydymo įstaigoje ir pacientas dėl objektyvių priežasčių per 24 valandas nebus pristatytas į tinkamą gydymo įstaigą, kur pašalinimas gali būti atliktas ezofagoskopijos būdu.

Iš chirurginių intervencijų, naudojamų atitinkamos lokalizacijos svetimkūniui pašalinti, taikoma kaklo ezofagotomija, leidžianti atidengti kaklo stemplės segmentą, po ezofagotomijos atlikti skaitmeninį arba endoskopinį jo spindžio tyrimą ir, jei aptinkamas svetimkūnis, jį be ypatingų sunkumų pašalinti. Šiuo tikslu naudojama kaklo mediastinotomija, kuri taip pat naudojama abscesams peristemplinėje erdvėje drenuoti. Pūlingi procesai, atsirandantys kaip svetimkūnio stemplėje komplikacijos tarp stemplės, trachėjos ir prevertebralinės fascijos, dažnai prasideda nuo retrofaringinių limfmazgių, kur infekcija limfiniais takais patenka iš svetimkūnio pažeistos stemplės ir sukelia sunkų klinikinį vaizdą. Stemplės sienelės perforacija svetimkūniu, taip pat instrumento plyšimas ezofagoskopijos metu lemia greitą kaklo flegmonos vystymąsi, kuri netrukdomai plinta žemyn.

Chirurginis svetimkūnio pašalinimas iš gimdos kaklelio stemplės ir antrinių komplikacijų gydymas stemplės perforacijos metu atliekamas pagal bendrąsias taisykles. Pjūvis kaklelyje daromas priklausomai nuo svetimkūnio ar flegmonos vietos. Kraujagyslių plyšio flegmonos ir abscesai atidaromi išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio arba užpakalinio krašto. Į abscesą ar stemplę, išpjovus paviršinę fasciją (išilgai griovelio zondo), įsiskverbimas atliekamas buku būdu. Kietų drenų įvedimas į atvertą pūlingą ertmę yra nepriimtinas, nes tai gali sukelti kraujagyslės sienelės pragulą. Chirurginis svetimkūnio pašalinimas iš gimdos kaklelio stemplės ir chirurginis jų pūlingų komplikacijų gydymas derinamas su plataus spektro antibiotikų skyrimu. Esant sunkiam kvėpavimo funkcijos sutrikimui, atliekama tracheostomija. Chirurgiškai pašalinus svetimkūnį tiek iš gimdos kaklelio, tiek iš krūtinės ląstos stemplės srities, pacientas maitinamas per ploną elastingą skrandžio vamzdelį; retais atvejais taikoma laikina gastrostomija.

Jei ezofagoskopinio metodo naudoti neįmanoma, svetimkūnis iš stemplės krūtinės ląstos ir pilvo dalių pašalinamas atitinkamai naudojant krūtinės ląstos mediastotomiją ir laparotomiją, atidarant stemplę tame lygyje, kuriame svetimkūnis buvo aptiktas atliekant pirminį paciento tyrimą.

Fibroendoskopijos indikacijos svetimkūniams stemplėje:

• dideli svetimkūniai, kurie sandariai užkemša stemplės spindį ir dėl savo dydžio yra nepasiekiami, kad būtų galima juos užfiksuoti ir ištraukti žnyplėmis atliekant standžią endoskopiją (tokiais atvejais galima naudoti polipektomijos kilpą arba suėmimo krepšelį, dedamą po distaline svetimkūnio dalimi);
• maži ir ypač aštrūs svetimkūniai, kurie prasiskverbė pro stemplės sienelę ir yra nepasiekiami vizualizavimui ir pašalinimui atliekant standžią endoskopiją;
• svetimkūniai patologiškai pakitusioje stenozinėje stemplėje (didelė stemplės sienelės perforacijos rizika atliekant standžią endoskopiją); kontroliuojamas distalinis fibroskopo galas leido jį įvesti per stenozinę dalį, siekiant nustatyti stemplės sienelės būklę svetimkūnio lokalizacijos srityje arba pašalinus svetimkūnį aštriais kraštais; galimybė įvesti fibroezofagoskopą per stenozinę stemplės angą dėl kontroliuojamo distalinio prietaiso galo yra labai svarbi nustatant stenozės sunkumo laipsnį, ilgį ir apatinį lygį, o tai turi lemiamą reikšmę renkantis vėlesnį rekonstrukcinį chirurginį ar konservatyvų gydymą, bužienažą;
• nepalankios konstitucinės sąlygos, neleidžiančios įdėti standaus endoskopo (trumpas kaklas, ilgi dantys, kaklo stuburo standumas ir kt.);
• kontrolinis endoskopinis tyrimas pašalinus sudėtingus svetimkūnius iš stemplės, siekiant nustatyti stemplės sienelės pažeidimą pašalinus aštrius svetimkūnius, kurie ilgą laiką buvo stemplėje;
• svetimkūniai, kurie ezofagoskopijos metu nusileido į skrandį, ilgą laiką lieka skrandyje arba kelia pavojų vėlesnio judėjimo per virškinimo traktą metu.

Kontraindikacijos fibroezofagoskopijai:

• itin sunki pacientų būklė;
• hemofilija, leukemija;
• stemplės kraujavimas;
• stemplės sienelės perforacijos požymiai;
• ryškūs uždegiminiai gleivinės pokyčiai aplink svetimkūnį.

Po bet kokios chirurginės intervencijos svetimkūniui pašalinti atliekama kontrolinė fluoroskopija, siekiant pašalinti kelis svetimkūnius, taip pat radiokontrastinis tyrimas su jodolipoliu arba jodo tirpiu kontrastu, siekiant atmesti stemplės perforaciją.

Pašalinus svetimkūnį iš stenozinės stemplės, pacientas perkeliamas į krūtinės ląstos skyrių, kad būtų tęsiamas gydymas, siekiant atkurti stemplės spindį.

Svetimkūniai, prasiskverbę į stemplės sienelę, pašalinami atliekant lateralinę faringotomiją, kaklinę ezofagotomiją ir mediastinotomiją. Jei nurodyta, kartu atveriama peristemplės flegmona.

Komplikacijos pašalinant svetimkūnius iš stemplės yra įvairios – nuo nedidelių burnos ertmės ir stemplės sienelės sužalojimų iki gyvybei pavojingų paciento sužalojimų.

Uždegiminiai pooperaciniai stemplės ir periesofaginio regiono pokyčiai vystosi greitai ir yra sunkūs, lydimi sepsio, toksikozės ir ekssikozės.

Sunki komplikacija yra stemplės perforacija (iki 4 % atvejų), dėl kurios išsivysto paraezofaginiai abscesai (43 %) ir pūlingas mediastinitas (16 %). Šiuo atžvilgiu didžiausią pavojų kelia svetimkūniai stenozuotoje stemplėje su randais. Šiais atvejais perforacija įvyksta virš striktūros, suplonėjusios suprastenozinio maišelio sienelės srityje. Klinikinis perforacijos vaizdas per pirmąsias valandas atsiranda dėl mediastino emfizemos, pneumotorakso ir stiprių refleksogeninių mediastino zonų dirginimo, kuris sukelia aštrų savaiminį skausmą už krūtinkaulio, plintantį į nugarą ir pilvą, stiprėjantį ryjant. Skausmo apšvitinimas į pilvą būdingas krūtinės ląstos stemplės perforacijai ir mažiems vaikams, neatsižvelgiant į perforacijos lygį. Mediastinitas sparčiai išsivysto jau per pirmąsias 6 valandas po perforacijos susidarymo. Tarp amžiaus skirtumų, susijusių su stemplės perforacijos klinikiniu vaizdu, atkreipiamas dėmesys į jo fazę vyresniems vaikams ir suaugusiesiems: šokas, klaidingas nusiraminimas ir mediastinito simptomų sustiprėjimas; Mažiems vaikams būklė staiga pablogėja, atsiranda nerimas, kurį vėliau pakeičia letargija ir abejingumas, oda įgauna žemišką atspalvį. Atsiranda kvėpavimo sutrikimo ir širdies veiklos požymių, pakyla temperatūra.

Rentgeno nuotraukoje, kurioje per pirmąsias valandas po operacijos matoma stemplės perforacija, dažniausiai apatiniame tarpuplaučio trečdalyje, matoma oro ertmė ir kontrastinės medžiagos prasiskverbimas į perisofaginį audinį, tarpuplautį ir bronchus.

Esant nedidelei gimdos kaklelio stemplės perforacijai be mediastinito simptomų, taikomas konservatyvus gydymas: maitinimas per zondą, parenterinė mityba, masinė antibakterinė ir detoksikacinė terapija. Esant santykinai didelei perforacijai, nurodoma gastrostomijos taikymas, ankstyvas chirurginis peristemplinės erdvės ir mediastino drenavimas kolotomijos ir gimdos kaklelio mediastinotomijos būdu, ir, jei įmanoma, pirminis stemplės sienelės defekto susiuvimas kartu su vietiniu ir parenteriniu antibiotikų vartojimu.

Prognozė

Priklauso nuo savalaikio svetimkūnio stemplėje diagnozavimo ir kvalifikuoto pašalinimo, galbūt ankstesniame etape, siekiant išvengti komplikacijų išsivystymo. Kūdikiams nuryti svetimkūnius yra labai pavojinga dėl sunkių, gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymo ir didžiausių sunkumų pašalinant šiuos objektus dėl mažo stemplės skersmens. Mirtingumas, kai svetimkūniai patenka į stemplę, išlieka gana didelis ir siekia 2–8 %. Dažniau mirtis ištinka nuo kraujagyslių komplikacijų ir sepsio, kurį sukelia vietiniai pūlingi procesai, ypač kai svetimkūniai prasiskverbia ir migruoja.

Svetimkūnių stemplėje prevencija

Tinkamas vaikų laisvalaikio organizavimas, tėvų priežiūra mažiems vaikams. Komplikacijų prevencijos požiūriu pirminė svarba yra savalaikė diagnostika, optimaliai taikant šiuolaikinius tyrimo metodus, svetimkūnių šalinimas švelniais metodais, kruopštus pacientų ištyrimas ir stebėjimas po svetimkūnio pašalinimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]