Suaugusiųjų meningokokinės infekcijos simptomai

Meningokokinė infekcija turi inkubacinį periodą, kuris apibendrintomis formomis trunka nuo 1 iki 10 dienų, dažniau 2–4 dienas. Meningokokinės infekcijos simptomai yra įvairūs. Sukurta vietinė klasifikacija, artima tarptautinei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Meningokokinės infekcijos formos

Meningokokinės infekcijos simptomai leidžia klasifikuoti šią ligą. Skiriamos šios meningokokinės infekcijos formos:

Lokalizuotos formos:

• vežimas;
• meningokokinis nazofaringitas.

Apibendrintos formos:

• meningokokcemija:
  • ūminis, nesudėtingas,
  • ūminis, komplikuotas infekciniu toksiniu šoku (Waterhouse-Friderichsen sindromas),
  • lėtinis;
• meningokokinis meningitas:
  • nesudėtingas,
  • sudėtingas ONGM su išnirimu,
  • meningoencefalitas;
• mišri (kombinuota) forma:
  • nesudėtingas.
  • sudėtinga ITSH,
  • sudėtingas ONGM su išnirimu:
• kitos formos:
  • artritas,
  • iridociklitas,
  • plaučių uždegimas.
  • endokarditas.

[ 5 ], [ 6 ]

Meningokokų nešiojimas

Meningokokinės infekcijos nešiojimas neturi jokių meningokokinės infekcijos simptomų, tačiau apžiūrėjus galima nustatyti ūminio folikulinio faringito vaizdą.

Meningokokinis nazofaringitas

Meningokokinis nazofaringitas yra dažniausia meningokokinės infekcijos apraiška. Jis gali būti prieš generalizuotą meningokokinės infekcijos formą, tačiau daugeliu atvejų tai yra nepriklausoma ligos forma.

Pacientai skundžiasi šiais meningokokinės infekcijos simptomais: pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį, negausios išskyros iš nosies, nedidelis kosulys, gerklės skausmas, galvos skausmas. Pusė pacientų skundžiasi karščiavimu (dažniausiai subfebriliu), trunkančiu iki keturių dienų. Sunkesniais atvejais temperatūra siekia 38,5–39,5 °C, ją lydi šaltkrėtis, raumenų ir sąnarių skausmas. Apžiūros metu oda blyški, odena ir junginė kraujagyslėmis aptekėjusios. Priekinės ryklės gleivinė be patologinių pokyčių. Užpakalinės ryklės sienelės gleivinė hipereminė, tinstanti, dažnai matomos gleivių sankaupos. 2–3 dieną atsiranda limfoidinių folikulų hiperplazija. Ypač ryškūs uždegiminiai pokyčiai nosiaryklėje, jie plinta į užpakalinę nosies takų dalį ir choanas, todėl sutrinka kvėpavimas pro nosį. Po kelių dienų uždegiminiai pokyčiai atslūgsta, tačiau folikulinė hiperplazija išlieka iki 2 savaičių. Vaikams iki 3 metų pasireiškia sloga ir kosulys, o uždegiminiai pokyčiai plinta į tonziles, gomurio arkas ir minkštąjį gomurį.

Kraujo vaizdo pokyčiai nazofaringitui nėra būdingi; sunkesniais atvejais yra neutrofilinė leukocitozė, kurios formulė pasislenka į kairę ir padidėja ESR.

Meningokokcemija

Meningokokcemijai būdingas karščiavimo ir intoksikacijos sindromo derinys su odos pažeidimais ir įvairaus sunkumo laipsniu. Tipiniais atvejais pradžia būna staigi arba nazofaringito fone. Atsiranda šie meningokokinės infekcijos simptomai: šaltkrėtis, skausmas juosmens srityje, sąnariuose, raumenyse, galvos skausmas, kartais vėmimas, stiprus silpnumas, temperatūra per kelias valandas pakyla iki 39 °C ir daugiau. Praėjus 6–24 valandoms po šaltkrėčio pradžios, atsiranda pagrindinis meningokokemijos simptomas – polimorfinis hemoraginis bėrimas. Bėrimo elementai yra netaisyklingos, dažnai žvaigždės formos, dydis svyruoja nuo petechijų iki didelių ekchimozių, kurių skersmuo 2–3 cm ar daugiau. Dideli elementai yra tankūs liečiant, jautrūs palpacijai, iškyla virš odos paviršiaus. Bėrimas daugiausia lokalizuojasi distalinėse galūnių dalyse, šlaunų ir sėdmenų šoniniame paviršiuje. Dienos metu jis gali tapti gausesnis: vėliau naujų elementų neatsiranda. Smulkūs elementai tampa pigmentuoti ir išnyksta po kelių dienų; Didelės iš jų nekrozės metu susidaro plutelės, po kurių lieka eroziniai-opiniai defektai, po kurių susidaro randai. Kuo anksčiau atsiranda bėrimas ir kuo didesni elementai, tuo sunkesnė liga. Prieš atsirandant hemoraginiams elementams, gali atsirasti nedidelių papulinių arba rožinių bėrimų, kurie greitai išnyksta arba virsta kraujavimu. Taip pat galimi kraujavimai junginėje ir burnos ir ryklės gleivinėje, kraujavimas iš nosies.

Lengvos meningokokcemijos formos dažnai nediagnozuojamos arba diagnozuojamos tik išsivystius komplikacijoms (artritui, iridociklitui). Joms būdingas trumpalaikis karščiavimas, trunkantis kelias valandas ar parą, tipiškas, bet nedidelis ir negausus bėrimas arba tik rožiniai ir papuliniai elementai.

Žaibinė meningokokcemija pasireiškia visiškai kitaip. Pradžia būna audringa, su stulbinančiu šaltkrėčiu. Jai būdinga ryški toksikozė nuo pirmųjų ligos valandų, pasireiškianti stipriu galvos skausmu ir vėmimu, galvos svaigimu, skausmu juosmens srityje, galūnėse, sąnariuose, tachikardija, dusuliu. Temperatūra per kelias valandas siekia 40:00 ^ir daugiau. Bėrimas paprastai atsiranda per pirmąsias 12 valandų nuo šaltkrėčio pradžios. Elementai yra dideli, greitai nekrotizuojasi ir įgauna violetinę-melsvą spalvą, lokalizuojasi ne tik tipinėse vietose, bet ir ant veido, kaklo, pilvo, priekinio krūtinės paviršiaus, ir šiose vietose jie dažnai būna gausesni. Galima hemoraginė nosies galiuko, ausų spenelių nekrozė, nagų pirštakaulių gangrena ir net rankų bei kojų. Prieš bėrimo atsiradimą gausiai kraujuoja akių junginė ir odena, burnos ir ryklės gleivinės.

Atsižvelgiant į tai, išsivysto infekcinio toksinio šoko simptomai.

Pirmosios šoko fazės simptomai: motorinis neramumas, nerimas, sumažėjęs kritinis požiūris į savo būklę; hiperestezija, blyški oda, šaltos galūnės, lūpų ir nagų pirštakaulių cianozė, dusulys. Šiuo metu kraujospūdis vis dar yra normos ribose, kartais net padidėjęs. Antroji šoko fazė išsivysto po kelių valandų. Atsižvelgiant į naujai atsiradusius bėrimo elementus, sumažėja kūno temperatūra, kraujospūdis nukrenta iki 50% normos (ypač diastolinis), širdies garsai tampa prislopinti, padidėja dusulys, sumažėja diurezė, padidėja cianozė. Perėjimas į trečiąją šoko fazę pasižymi kraujospūdžio sumažėjimu iki mažiau nei 50% normos. Dažnai negalima nustatyti spaudimo alkūnės arterijai, nors miego ir šlaunies arterijų pulsacija išlieka. Kūno temperatūra nukrenta iki 35-36 °C, cianozė tampa difuzinė. Ant odos atsiranda violetinės-mėlynos dėmės. Atsiranda kraujavimas iš nosies, virškinimo trakto, inkstų, gimdos, oligurija. Pacientai dažnai išlaiko sąmonę, tačiau yra išsekę, abejingi, jaučia šalčio pojūtį; hiperesteziją pakeičia anestezija. Kai kurie pacientai gali prarasti sąmonę, atsirasti traukuliai. Širdies tonai duslūs, atsiranda aritmija. Susilpnėjęs kvėpavimas plaučiais, ypač apatinėse dalyse. Prognoziškai sunkiausi atvejai yra tada, kai bėrimas atsiranda per pirmąsias 6 ligos valandas arba šoko simptomai atsiranda prieš odos bėrimą, taip pat atvejai, kai yra sunkių dispepsinių sutrikimų.

Pacientai miršta nuo širdies sustojimo, rečiau nuo kvėpavimo nepakankamumo (kartu su smegenų edema).

Gydymo metu kai kuriems pacientams šoko metu pasireiškia daugiausia trombohemoraginis sindromas, kitiems – šokas plaučių ar ūminis inkstų nepakankamumas. Vyresnio amžiaus pacientams mirties priežastis vėlesnėse stadijose yra progresuojantis širdies nepakankamumas (sumažėjęs miokardo susitraukimo gebėjimas ultragarso duomenimis), smegenų edema su išnirimu ir antrinė bakterinė pneumonija.

Pacientų, sergančių meningokokcemija, kraujo vaizdui būdinga ryški neutrofilinė leukocitozė – iki 30–40 tūkst. ląstelių 1 μl, leukocitų formulės poslinkis į kairę, mielocitų ir promielocitų atsiradimas kraujyje ir dažnai pastebima vidutinio sunkumo trombocitopenija. Esant sunkioms meningokokcemijos formoms, kurias komplikuoja šokas, leukocitozės dažnai nebūna, gali būti leukopenija ir neutropenija, taip pat trombocitopenija iki 40–50 tūkst. ir mažiau. Trombocitopenija derinama su staigiu trombocitų funkcinio aktyvumo sumažėjimu. Leukopenija ir trombocitopenija yra nepalankūs prognostiniai požymiai.

Šlapimo pokyčiai nebūdingi, tačiau sunkiais atvejais pastebima proteinurija, hematurija ir sumažėjęs tankis. Hemostazės sistemos pokyčiai priklauso nuo ligos sunkumo. Nesudėtingomis formomis vyrauja hiperkoaguliacijos polinkis dėl fibrinogeno kiekio padidėjimo ir fibrinolizės slopinimo. Sunkiais atvejais išsivysto vartojimo koagulopatija, kai smarkiai sumažėja fibrinogeno kiekis, trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių aktyvumas, kraujyje atsiranda ne tik fibrino, bet ir fibrinogeno skaidymosi produktų.

Sunkiais atvejais rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčiai sumažėja iki metabolinės acidozės (dekompensuotos šoko išsivystymo metu), hipoksemijos ir arterinio-veninio deguonies santykio sumažėjimo dėl kraujo šuntavimo plaučių kraujotakoje. Paprastai šoko išsivystymo metu stebima hipokalemija, kurią, išsivysčius ūminiam inkstų nepakankamumui, pakeičia hiperkalemija, kartu padidėjus kreatinino kiekiui.

Tiriant kraujo tepinėlį, dažnai randami būdingi diplokokai, dažniausiai išsidėstę užląsteliniu būdu, kartais sankaupomis.

Meningokokinis meningitas

Meningitas, kaip ir meningokokcemija, prasideda ūmiai, bet ne taip smarkiai. Atsiranda šie meningokokinės infekcijos simptomai: šaltkrėtis, galvos skausmas, temperatūra pirmąją dieną siekia 38,5–39,5 °C. Galvos skausmas greitai sustiprėja ir dienos pabaigoje tampa nepakeliamas, įgauna sprogstamą pobūdį. Jis paprastai būna difuzinis, bet gali būti lokalizuotas daugiausia kaktos-parietalinėje arba pakaušio srityje. Galvos skausmas sustiprėja staigiais judesiais, veikiant ryškiai šviesai ir garsiems garsams. Šiek tiek vėliau prisijungia pykinimas, o po to vėmimas, dažnai „fontano“ pavidalo. Tuo pačiu metu atsiranda galūnių ir pilvo odos hiperestezija. Antroje dienos pusėje arba antrąją ligos dieną apžiūros metu aiškiai išryškėja meninginiai simptomai, kurie gali būti derinami su įtampos simptomais (Neri, Lasegue simptomai). Meninginio sindromo sunkumas progresuoja vystantis meningitui. Nuo 3–4 ligos dienos pacientai (ypač vaikai) užima priverstinę meninginės dangos padėtį: ant šono, galva atlošta, o kojos priglaustos prie kūno („pointerio šuns“ poza). Mažiems vaikams pirmieji meningokokinio meningito simptomai gali būti monotoniškas verksmas, atsisakymas valgyti, atpylimas, momenėlio išsipūtimas ir pulsacijos nutrūkimas, Lesage simptomas (suspensija), „trikojo“ simptomas. Nuo antros dienos sustiprėja bendras smegenų sindromas: slopinimas, stuporas, psichomotorinis sujaudinimas. 2–3 dienomis taip pat gali pasireikšti židininiai simptomai: galvinių nervų (dažniausiai veido ir akies judinamųjų) parezė, piramidiniai požymiai, kartais galūnių parezė. Dubens sutrikimai. Ypač sunkus yra VIII poros galvinių nervų pūlinio labirintito arba kochlearinio neurito išsivystymas. Tuo pačiu metu ausyje (ausyse) atsiranda triukšmas, tada iš karto atsiranda kurtumas (pacientai sako, kad „klausa išjungta“). Iš vidaus organų pusės reikšmingos patologijos nepastebėta. Galima santykinė bradikardija, padidėjęs kraujospūdis, ypač sistolinis.

Meningokokinio meningito kraujo vaizdas yra panašus į meningokokemijos, tačiau leukocitozė yra mažiau ryški, 15–25 tūkst. 1 μl. Šlapime pokyčių nėra. Tiriant rūgščių-šarmų būseną, pastebimas polinkis į kvėpavimo takų alkalozę. Informatyviausi pokyčiai yra smegenų skystyje. Stuburo punkcijos metu skystis išteka padidėjusiu slėgiu nuo pirmųjų ligos valandų, tačiau dažnai vemiant galima ir smegenų skysčio hipotenzija. Pirmiausia pastebimas gliukozės kiekio padidėjimas iki 3,5–4,5 mmol/l. Vėliau šis lygis sumažėja, o 3–4 dieną gliukozės gali nebūti aptikta. Tuomet smegenų skystyje atsiranda neutrofilų su normalia citoze. Šiuo metu, iš tikrųjų, dar prieš uždegimo išsivystymą, patogeną galima aptikti povoratinklinėje erdvėje visais įmanomais metodais. Tada per kelias valandas smegenų skystis tampa pūlingas, drumstas, jame yra iki 3–10 tūkstančių neutrofilų 1 μl (ir jie sudaro daugiau nei 90% visų ląstelių), baltymų kiekis padidėja iki 1,5–6,0 g / l ir daugiau. Laktato kiekis padidėja iki 10–25 mmol / l. Nuosėdiniai tyrimai tampa ryškiai teigiami, smegenų skysčio pH sumažėja iki 7–7,1 (acidozė). Tiriant smegenų skystį, svarbu atkreipti dėmesį į ksantochromiją ir eritrocitų priemaišas, rodančias subarachnoidinę kraujavimą meningito fone.

Dažniausia meningokokinio meningito komplikacija yra įvairaus laipsnio smegenų edema. Sunki, gyvybei pavojinga smegenų edema su išnirimo sindromu ir smegenų kamieno įstrigimu stebima 10–20 % pacientų, sergančių generalizuota meningokokine infekcija. Smegenų edema gali išsivystyti nuo pirmųjų ligos valandų (žaibiškas meningitas), kai smegenų membranose dar nesusidaro pūlingas eksudatas, o vyresniems nei 70 metų pacientams, kuriems iš pradžių sumažėjusi smegenų kraujotaka – iki 3–5 gydymo dienos.

Sunkios progresuojančios smegenų edemos-patinimo simptomai yra sumišimas, psichomotorinis sujaudinimas su greita komos išsivystymu, generalizuoti kloniniai-toniniai traukuliai.

Lemiamą diagnostinę reikšmę turi kvėpavimo sutrikimai: tachipnėja, aritmija (tiek kvėpavimo judesių dažnio, tiek gylio), triukšmingo paralyžinio kvėpavimo atsiradimas, dalyvaujant pagalbiniams raumenims, su nedideliu diafragmos poslinkiu. Šio tipo kvėpavimą lydi hipoksemijos ir hipokapnijos padidėjimas. Tai prisideda prie kvėpavimo centro slopinimo, apatinių plaučių dalių hipoventiliacijos ir vėliau plaučių uždegimo vystymosi. Kai kuriems pacientams registruojamas Čeino-Stokso kvėpavimas. Tada atsiranda apnėja (širdies veikla, kaip taisyklė, tęsiasi dar kelias minutes). Gana reikšmingi yra širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai. Bradikardija stebima retai, dažniau tachiaritmija, kai širdies susitraukimų dažnis greitai pasikeičia per 120–160 dūžių per minutę (dvigubai dažniau nei amžiaus norma). Dėl sistolinio kraujospūdžio padidėja kraujospūdis iki 140–180 mm Hg, jis nestabilus. Kai kuriems pacientams, ypač vaikams, priešingai, pastebima ryški hipotenzija. Būdingi vegetaciniai sutrikimai: violetinė-mėlyna (su hipotenzija – pelenų pilka) veido spalva, padidėjęs prakaitavimas ir riebalų išsiskyrimas. Kraujo tyrimai rodo hiperglikemiją, polinkį į hiponatremiją, hipoksemiją, hipokapniją, kai pCO2 sumažėja _iki 25 mm ir mažiau, dekompensuotą respiracinę alkalozę.

Mišri meningokokinės infekcijos forma

Dažniausia meningokokinės infekcijos forma yra kombinuota (mišri) forma. Meningokokcemija visada pasireiškia prieš meningokokinį meningitą, kuris gali išsivystyti po trumpalaikės (kelių valandų) remisijos po bėrimo atsiradimo. Vėl pakyla temperatūra, sustiprėja galvos skausmas, atsiranda meninginių simptomų. Kombinuotai formai, kaip ir meningokokcemijai, dažnai pasireiškia prieš meningokokinis nazofaringitas.

Meningokokinė pneumonija paprastai kliniškai nediferencijuojama nuo pneumokokinės pneumonijos, todėl nėra patikimų duomenų apie jos dažnį. Meningokokinis artritas ir iridociklitas dažniausiai yra nediagnozuotos meningokokcemijos pasekmė.

Lėtinė meningokokcemija pasireiškia periodišku temperatūros padidėjimu, lydimu odos bėrimų, artrito ar poliartrito. Po kelių priepuolių širdies plote atsiranda sistolinis ūžesys, rodantis endokardito vystymąsi. Pacientai dažniausiai kreipiasi į gydytoją dėl meningokokinio meningito išsivystymo.

Be aukščiau aprašytų, dažniausia generalizuotos meningokokinės infekcijos formos komplikacija yra poliartritas. Jis dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems meningokokcemija ir kombinuota ligos forma, o labai retai – meningokokiniu meningitu. Poliartritas gali išsivystyti pirmosiomis ligos dienomis. Šiais atvejais daugiausia pažeidžiami maži rankos sąnariai. 2–3 savaitę dažniau stebimas artritas ir poliartritas, pažeidžiantis didelius ir vidutinius sąnarius (kelio, čiurnos, peties, alkūnės). Sergant vėlyvuoju artritu, sąnario ertmėje kaupiasi serozinis arba pūlingas eksudatas. Taip pat galimas miokarditas arba mioperikarditas, kuris pasireiškia infekciniu-alerginiu būdu. Esant sunkioms ligos formoms, komplikuotoms šoku arba smegenų edema, dažnai išsivysto stafilokokų, pseudomonas aeruginosa, klebsiella sukelta pneumonija. Jie gali būti destruktyvūs ir gerokai pabloginti prognozę. Po šoko, ypač vartojant dideles gliukokortikoidų dozes, gali išsivystyti sepsis.