Subhepatinė (mechaninė) gelta

Subhepatinės (mechaninės) geltos pagrindas yra tulžies nutekėjimo per ekstrahepatinius tulžies latakus pažeidimas dėl jų praeinamumo pažeidimo. Dėl to sutrinka surišto (konjuguoto) bilirubino išsiskyrimas per ekstrahepatinius tulžies latakus ir jo regurgitacija (atvirkštinis patekimas į kraują). Tulžies regurgitacija iš pradžių vyksta intrahepatinių tulžies latakų lygyje dėl padidėjusio slėgio tulžies medyje, o vėliau – hepatocitų lygyje.

Subhepatinės geltos priežastys:

• kepenų ir bendrų tulžies latakų obstrukcija (akmenys, navikai, parazitai, latakų gleivinės uždegimas su vėlesne skleroze);
• (kepenų ir bendrų tulžies latakų spaudimas iš išorės (kasos galvos, tulžies pūslės navikas, padidėję limfmazgiai, kasos cistos, sklerozuojantis lėtinis pankreatitas);
• bendrojo tulžies latako suspaudimas pooperaciniais randais ir sukibimais;
• tulžies takų atrezija (hipoplazija);
• Didelių intrahepatinių tulžies latakų obstrukcija sergant kepenų echinokokoze, pirminiu ir metastazavusiu kepenų vėžiu, įgimtomis cistomis.

Pagrindiniai subhepatinės (mechaninės) geltos požymiai:

• dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 40 metų žmonėms, kaip taisyklė, dažniausiai tai yra naviko kilmės gelta (40%) ir dėl tulžies akmenligės (30–40%);
• Prieš geltos atsiradimą pasireiškia skausmas. Sergant tulžies akmenlige, skausmas yra ūmus, paroksizminis, lokalizuotas dešiniajame hipochondriume, plintantis į dešinę kaklo pusę, petį, ranką, mentę. Dažnai tokio pobūdžio skausmas kartojasi, po to atsiranda gelta.

Sergant naviko kilmės gelta, skausmas atsiranda gerokai anksčiau nei gelta, daugiausia lokalizuojasi epigastriume, hipochondrijoje, gali būti silpnesnis ir gana dažnai būna nuolatinis. 20 % pacientų skausmo gali ir nebūti;

• Būdingas dispepsinių sutrikimų buvimas.

Esant gerybinei geltai, dispepsiniai sutrikimai (pykinimas, vėmimas) yra trumpalaikiai, t. y. jie atsiranda netrukus prieš geltos atsiradimą; esant piktybinio naviko sukeltai geltai, jie egzistuoja ilgą laiką ikigelteriniu laikotarpiu.

Apetito stoka sergant gerybine mechanine gelta pasireiškia netrukus prieš geltą, o sergant piktybine gelta apetito stoka yra ilgalaikė ir pasireiškia gerokai anksčiau nei gelta;

• svorio kritimas labiau būdingas piktybinei subhepatinei geltai ir mažiau būdingas gerybinei geltai;
• kūno temperatūra pakilusi; esant gerybinei geltai dėl tulžies latakų infekcijos, esant piktybinei geltai – dėl paties naviko proceso;
• stiprus odos niežėjimas;
• yra ryški žalsvo atspalvio gelta;
• esant sunkiai ir ilgai trunkančiai cholestazei, pastebimas reikšmingas kepenų padidėjimas;
• blužnis nėra padidėjusi;
• Podagraus gelta, kurią sukelia pankreatoduodeninės zonos navikas, lydima tulžies pūslės padidėjimo (Courvoisier simptomas), rečiau šis simptomas pasireiškia ir esant gerybinei geltai (akmuo tulžies latakelyje);
• hiperbilirubinemija yra smarkiai išreikšta dėl tiesioginio (konjuguoto) bilirubino;
• urobilino nėra šlapime;
• sterkobilino nėra išmatose (acholijos išmatose);
• bilirubinas aptinkamas šlapime;
• citolizės sindromas (padidėjęs ALT, kepenų specifinių fermentų, aldolazės kiekis kraujyje) geltos pradžioje gali nebūti, tačiau vėliau gali pasireikšti, bet silpnesne forma nei sergant kepenų gelta;
• Registruojami laboratoriniai cholestazės požymiai: šarminės fosfatazės, γ-GTP, cholesterolio, tulžies rūgščių, 5-nukleotidazės, leucino aminopeptidazės kiekio kraujyje padidėjimas;
• Ultragarsu aptinkami tulžies latakų akmenys arba kasos ir dvylikapirštės žarnos zonos navikas. Esant cholestazei, išryškėja tulžies latakų hipertenzijos echografinio sindromo požymiai: bendrojo tulžies latako išsiplėtimas (daugiau nei 8 mm) esant ekstrahepatinei cholestazei; intrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas žvaigždės formos „tulžies ežerų“ pavidalu.

Pagrindinės piktybinių navikų, sukeliančių subhepatinę geltą, klinikinės apraiškos

Kasos galvos vėžys

Sergant šios lokalizacijos vėžiu, gelta stebima 80–90 % atvejų. Būdingi kasos galvos vėžio klinikiniai požymiai yra šie:

• liga dažniau pasireiškia vyrams, vyresniems nei 40 metų;
• Prieš prasidedant geltai, pacientus vargina apetito sumažėjimas, skausmas viršutinėje pilvo dalyje (jis palaipsniui tampa nuolatinis), svorio kritimas, odos niežėjimas;
• 10 % pacientų gelta pasireiškia be jokių kitų ankstesnių subjektyvių ar objektyvių simptomų;
• gelta intensyvi, turi visus pohepatinei geltai būdingus požymius; vos pasirodžiusi, ji greitai sustiprėja ir įgauna žalsvai pilką arba tamsiai alyvuogių spalvą;
• 30–40 % pacientų Courvoisier simptomas yra teigiamas – apčiuopiama didelė ir neskausminga tulžies pūslė, kurią sukelia visiškas bendrojo tulžies latako užsidarymas ir tulžies kaupimasis šlapimo pūslėje;
• dėl tulžies stazės nustatomas kepenų padidėjimas; kai navikas metastazuoja į kepenis, pastarosios tampa gumbuotos;
• pažengusiais atvejais epigastriniame regione galima pajusti naviką;
• būdinga anemija, leukocitozė, padidėjęs ESR ir padidėjusi kūno temperatūra;
• atliekant daugiapozicinį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgeno tyrimą, nustatomi šių organų poslinkiai, įdubimai ir deformacijos, dvylikapirštės žarnos kilpos išsiplėtimas, sienelės infiltracija ir išopėjimas;
• duodenografija dirbtinės hipotenzijos sąlygomis (dvylikapirštės žarnos užpildymas per dvylikapirštės žarnos vamzdelį po preliminaraus 2 ml 0,1% atropino sulfato tirpalo suleidimo į veną) atskleidžia dvylikapirštės žarnos vidinės sienelės įdubimą (dėl kasos galvos padidėjimo), dvigubo kontūro medialinę sienelę;
• Ultragarso, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimai atskleidžia naviką kasos galvos srityje;
• kasos skenavimas radioaktyviu 75S-metioninu atskleidžia židinio defektą izotopo kaupime galvos srityje;
• Retrogradinė cholangiopankreatografija yra gana tikslus kasos vėžio diagnostikos metodas. Naudojant lankstų duodenofibroskopą, per specialų kateterį į pagrindinį kasos lataką ir jo šakas suleidžiama kontrastinė medžiaga, tada daromos rentgeno nuotraukos, kuriose aptinkami latakų „įtrūkimai“ (neužsipildymas) ir naviko infiltracijos židiniai, pagrindinio kasos latako pagrindinių kanalų irimas.

Vaterio ampulės vėžys

Dvylikapirštės žarnos (Vaterio) ampulės vėžiui būdingi šie požymiai:

• liga dažniau pasireiškia 50–69 metų vyrams;
• prieš geltos atsiradimą pacientams krenta svoris;
• Gelta vystosi palaipsniui, be skausmo ir be staigaus bendros būklės pablogėjimo. Toliau progresuojant ligai, skausmas atsiranda viršutinėje pilvo pusėje;
• gelta turi visas pohepatinės (mechaninės) geltos savybes, tačiau pradiniu laikotarpiu ji gali būti nepilna, o urobilinas nustatomas šlapime kartu su bilirubinu;
• Geltai dažnai būdinga pasikartojanti (banguojanti) eiga, padidėjusios geltos periodus seka jos sumažėjimo periodai. Geltos intensyvumo sumažėjimas paaiškinamas naviko srities patinimo ir uždegimo sumažėjimu arba jo irimu;
• kepenys padidėja;
• Pasireiškia Courvoisier simptomas;
• išopėjęs navikas gali būti komplikuotas žarnyno kraujavimu;
• Rentgeno tyrimu atlikus dvylikapirštės žarnos tyrimą, nustatomi Vaterio ampulės navikui būdingi pokyčiai: užpildymo defektas arba nuolatinė, didelė dvylikapirštės žarnos sienelės deformacija;
• Didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio karcinoma nustatoma duodenoskopijos būdu. Endoskopijos metu atliekama gleivinės biopsija diagnozei patikslinti.

Diagnozei nustatyti gali būti naudojami ultragarsas, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija.

Tulžies pūslės vėžys

Tulžies pūslės vėžys sukelia pohepatinę geltą, kai navikinis procesas išplinta į kepenis ir tulžies latakus (bendrąjį kepenų lataką, bendrą tulžies lataką). Paprastai tulžies pūslės vėžys atsiranda dėl ankstesnio lėtinio kalkulinio arba nekalkulinio cholecistito. Daugumai pacientų liga ankstyvosiose stadijose yra besimptomė. Kai kuriems pacientams ankstyvieji požymiai gali būti skausmas tulžies pūslėje, kartus raugėjimas ir kartumo pojūtis burnoje. Šiuos simptomus sunku atskirti nuo banalių kalkulinio cholecistito apraiškų. Anoreksija, svorio kritimas, pohepatinė (obstrukcinė) gelta, apčiuopiamas tankus navikas tulžies pūslėje yra išplitusio navikinio proceso požymiai.

Svarbų vaidmenį diagnozuojant tulžies pūslės vėžį atlieka ultragarsas, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija.

Pirminis kepenų vėžys

Pirminiam kepenų vėžiui būdingi šie klinikiniai ir laboratoriniai-instrumentiniai simptomai:

• liga dažniausiai pasireiškia vyrams, daugiausia sulaukus 40–50 metų;
• vėžio vystymąsi paprastai lydi kepenų cirozė;
• pacientai nerimauja dėl didėjančio bendro silpnumo, svorio kritimo, apetito praradimo, nuolatinio skausmo dešinėje hipochondrijoje; aukšta kūno temperatūra su šaltkrėčiu;
• išsivysto nuolatinė intensyvi gelta; dažniausiai ji yra subhepatinio (mechaninio) pobūdžio dėl intrahepatinių tulžies latakų suspaudimo, lydima odos niežėjimo;
• hepatomegalija yra aiškiai išreikšta, kepenys labai greitai didėja, jų paviršius yra gumbuotas, konsistencija labai tanki („akmeninės kepenys“);
• nuolatinis ascitas, atsparus terapijai, daugeliui pacientų jis išsivysto kartu su gelta;
• galimi savaiminės hipoglikemijos epizodai, ji dažnai kartojasi pakartotinai, gali būti sunki, gali išsivystyti hipoglikeminė koma;
• laboratoriniai duomenys: anemija (tačiau eritrocitozė taip pat įmanoma dėl to, kad navikas gali gaminti eritropoetiną), leukocitozė, padidėjęs ESR; hiperbilirubinemija, kai vyrauja konjuguoto bilirubino kiekio padidėjimas kraujyje; normo- arba hipoglikemija; padidėjęs alanino aminotransferazės, šarminės fosfatazės, tulžies rūgščių kiekis kraujyje, būdingas alfa-fetoproteino nustatymas kraujyje;
• Ultragarsas, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija ir radioizotopinis kepenų skenavimas atskleidžia židininius kepenų pažeidimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]