Gelta

Gelta yra odos ir gleivinių pageltimas, susijęs su bilirubino kaupimusi jose dėl hiperbilirubinemijos. Geltos atsiradimas visada susijęs su bilirubino metabolizmo sutrikimu.

Kadangi kepenys atlieka pagrindinį vaidmenį bilirubino metabolizme, gelta tradiciškai klasifikuojama kaip tipiškas pagrindinis kepenų sindromas, nors kai kuriais atvejais ji gali pasireikšti ir be kepenų ligos (pavyzdžiui, esant masinei hemolizei). Geltos sindromą sukelia bilirubino kiekio kraujyje padidėjimas (hiperbilirubinemija) daugiau nei 34,2 μmol/l (2 mg/dl), kai jis kaupiasi odoje, gleivinėse ir odenoje. Odos pageltimas, pagrindinis išorinis hiperbilirubinemijos pasireiškimas, taip pat gali būti sukeltas kitų veiksnių – karoteno (suvartojant tinkamą maistą, pavyzdžiui, morkas, pomidorus), chinakrino, pikrino rūgšties druskų, tačiau šiais atvejais odena nenusidaro.

Klinikiniu požiūriu svarbu nepamiršti, kad skirtingų sričių spalva priklauso nuo hiperbilirubinemijos laipsnio: pirmiausia pagelsta odena, apatinio liežuvio paviršiaus ir gomurio gleivinė, vėliau pagelsta veidas, delnai, padai ir visa oda. Kartais gali būti neatitikimas tarp bilirubino lygio ir geltos laipsnio: pavyzdžiui, gelta mažiau pastebima, kai kartu yra hipoonkotinė edema , anemija, nutukimas; priešingai, ploni ir raumeningi veidai yra gelsvesni. Įdomu tai, kad esant staziniam kepenų nepakankamumui, jei atsiranda hiperbilirubinemija, daugiausia pagelsta viršutinė kūno dalis.

Ilgiau trunkant hiperbilirubinemijai, ikterinis dažymas tampa žalsvas (bilirubino oksidacija odoje ir biliverdino susidarymas) ir net bronzos-juodas (melanojaundice).

Hiperbilirubinemija yra sutrikusios vienos ar kelių bilirubino metabolizmo grandžių pasekmė. Skiriamos šios bilirubino frakcijos: laisvasis (netiesioginis), arba nesurištasis (nekonjuguotas), ir surištasis (tiesioginis), arba konjuguotas, kuris skirstomas į mažai ištirtą bilirubiną I (monogliukuronidas) ir bilirubiną II (digliukuronidas-bilirubinas). Paprastai bilirubino metabolizmui apibūdinti naudojami nekonjuguoto bilirubino ir konjuguoto bilirubino II (digliukuronido) rodikliai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Geltos priežastys

Gelta gali būti padidėjusios bilirubino gamybos arba kepenų ir tulžies sistemos ligų (hepatobiliarinės geltos) pasekmė. Kepenų ir tulžies takų gelta gali būti kepenų ir tulžies takų disfunkcijos arba cholestazės rezultatas. Cholestazė skirstoma į intrahepatinę ir ekstrahepatinę.

Padidėjęs bilirubino susidarymas ir kepenų ląstelių ligos lemia bilirubino konjugacijos kepenyse sutrikimą arba sumažėjimą ir dėl nekonjuguoto bilirubino sukelia hiperbilirubinemiją. Sutrikusi tulžies išsiskyrimas sukelia hiperbilirubinemiją dėl konjuguoto bilirubino. Nors šie mechanizmai atrodo skirtingi, klinikinėje praktikoje gelta, ypač sukelta kepenų ir tulžies takų ligų, beveik visada atsiranda dėl hiperbilirubinemijos, kurią sukelia nekonjuguotas ir konjuguotas bilirubinas (mišri hiperbilirubinemija).

Kai kuriais atvejais stebimas vienos ar kitos bilirubino frakcijos dominavimas. Dėl padidėjusio bilirubino susidarymo atsiradusi nekonjuguoto hiperbilirubinemija gali būti hemolizinių sutrikimų pasekmė; sumažėjusi bilirubino konjugacija stebima sergant Gilberto sindromu (lengva bilirubinemija) ir Kriglerio-Nadžaro sindromu (sunki bilirubinemija).

Sergant Dubino-Džonsono sindromu, gali pasireikšti hiperbilirubinemija dėl konjuguoto bilirubino, kurį sukelia sutrikusi jo ekskrecija. Konjuguota hiperbilirubinemija dėl intrahepatinės cholestazės gali atsirasti dėl hepatito, vaistų toksiškumo ir alkoholio sukeltos kepenų ligos. Retesnės priežastys yra cirozė, būtent pirminė tulžies cirozė, nėštumo cholestazė ir metastazavęs vėžys. Konjuguota hiperbilirubinemija dėl ekstrahepatinės cholestazės gali atsirasti dėl choledocholitiazės arba kasos vėžio. Retesnės priežastys yra bendrojo tulžies latako susiaurėjimai (dažniausiai susiję su ankstesne operacija), latakų karcinoma, pankreatitas, kasos pseudocista ir sklerozuojantis cholangitas.

Kepenų ligos ir tulžies takų obstrukcija paprastai sukelia įvairius sutrikimus, lydimus konjuguoto ir nekonjuguoto bilirubino kiekio padidėjimo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Trumpa bilirubino metabolizmo apžvalga

Hemo irimas veda prie bilirubino (netirpaus metabolinio produkto) ir kitų tulžies pigmentų susidarymo. Prieš išsiskirdamas su tulžimi, bilirubinas turi būti transformuotas į vandenyje tirpią formą. Ši transformacija vyksta penkiais etapais: susidarymas, pernaša kraujo plazmoje, pasisavinimas kepenyse, konjugacija ir išsiskyrimas su tulžimi.

Susidarymas. Kasdien susidaro maždaug 250–350 mg nekonjuguoto (nesurišto) bilirubino; 70–80 % susidaro irstant raudoniesiems kraujo kūneliams, o 20–30 % – kaulų čiulpuose ir kepenyse iš kitų hemo baltymų. Hemoglobinas skyla į geležį ir biliverdiną, kuris paverčiamas bilirubinu.

Transportas. Nekonjuguotas (netiesioginis) bilirubinas netirpsta vandenyje ir transportuojamas susijungęs su albuminu. Jis negali praeiti pro inkstų glomerulų membraną ir patekti į šlapimą. Tam tikromis sąlygomis (pvz., acidozės atveju) ryšys su albuminu susilpnėja, o kai kurios medžiagos (pvz., salicilatai, kai kurie antibiotikai) konkuruoja dėl jungimosi vietų.

Kepenų pasisavinimas: kepenys greitai pasisavina bilirubiną.

Konjugacija. Kepenyse nekonjuguotas bilirubinas yra konjuguojamas, daugiausia sudarydamas bilirubino diglukuronidą arba konjuguotą (tiesioginį) bilirubiną. Ši reakcija, kurią katalizuoja mikrosominis fermentas gliukuroniltransferazė, lemia vandenyje tirpaus bilirubino susidarymą.

Tulžies išsiskyrimas. Maži kanalėliai, esantys tarp hepatocitų, palaipsniui susilieja į latakus, tarpląstelinius tulžies takus ir didelius kepenų latakus. Už vartų venos ribų pats kepenų latakas susilieja su tulžies pūslės lataku ir sudaro bendrą tulžies lataką, kuris per Vaterio ampulę teka į dvylikapirštę žarną.

Konjuguotas bilirubinas išsiskiria į tulžies takus kartu su kitais tulžies komponentais. Žarnyne bakterijos bilirubiną metabolizuoja į urobilinogeną, kurio didžioji dalis vėliau paverčiama sterkobilinu, kuris suteikia išmatoms rudą spalvą. Esant visiškam tulžies takų nepraeinamumui, išmatos praranda normalią spalvą ir tampa šviesiai pilkos (molio konsistencijos). Pats urobilinogenas yra reabsorbuojamas, užfiksuojamas hepatocitų ir vėl patenka į tulžį (enterohepatinė cirkuliacija). Nedidelis kiekis bilirubino išsiskiria su šlapimu.

Kadangi konjuguotas bilirubinas išsiskiria su šlapimu, o nekonjuguotas – ne, bilirubinuriją sukelia tik konjuguota bilirubino frakcija (pvz., hepatocelulinė arba cholestazinė gelta).

Geltos diagnozė

Esant geltai, tyrimą reikėtų pradėti nuo kepenų ir tulžies takų ligų diagnozės. Kepenų ir tulžies takų gelta gali būti cholestazės arba kepenų ląstelių disfunkcijos pasekmė. Cholestazė gali būti intrahepatinė arba ekstrahepatinė. Diagnozė yra lemiama nustatant geltos priežastį (pavyzdžiui, hemolizė arba Gilberto sindromas, jei nėra kitos kepenų ir tulžies takų patologijos; virusai, toksinai, sisteminių ligų kepenų apraiškos arba pirminis kepenų pažeidimas su kepenų ląstelių disfunkcija; tulžies pūslės akmenys esant ekstrahepatinei cholestazei). Nors laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai yra labai svarbūs diagnostikoje, dauguma klaidų atsiranda dėl klinikinių duomenų nepakankamo įvertinimo ir neteisingo gautų rezultatų įvertinimo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnezė

Pykinimas ar vėmimas prieš geltą dažnai rodo ūminį hepatitą arba bendrojo tulžies latako užsikimšimą dėl akmenų; pilvo skausmas ar šaltkrėtis atsiranda vėliau. Laipsniškas anoreksijos ir negalavimo vystymasis paprastai būdingas alkoholinei kepenų ligai, lėtiniam hepatitui ir vėžiui.

Kadangi hiperbilirubinemija sukelia šlapimo patamsėjimą prieš atsirandant matomai geltai, tai patikimiau rodo hiperbilirubinemiją nei geltos atsiradimą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fizinė apžiūra

Lengva gelta geriausiai vizualizuojama tiriant odeną natūralioje šviesoje; ji paprastai matoma, kai serumo bilirubino kiekis pasiekia 2–2,5 mg/dl (34–43 mmol/l). Lengva gelta be tamsaus šlapimo rodo nekonjuguoto hiperbilirubinemiją (dažniausiai sukeliamą hemolizės arba Gilberto sindromo); sunkesnė gelta arba gelta kartu su tamsaus šlapimo atveju rodo kepenų ir latakų ligą. Portalinės hipertenzijos arba portosisteminės encefalopatijos simptomai arba odos ar endokrininiai pokyčiai rodo lėtinę kepenų ligą.

Pacientams, sergantiems hepatomegalija ir ascitu, išsiplėtusios jungo venos rodo širdies pažeidimo arkonstrikcinio perikardito galimybę. Kacheksija ir neįprastai kietos arba mazginės kepenys labiau rodo kepenų vėžį nei cirozę. Difuzinė limfadenopatija rodo infekcinę mononukleozę su ūmine gelta, limfomą arba leukemiją lėtinės geltos atveju. Hepatosplenomegaliją, kai nėra kitų lėtinės kepenų ligos simptomų, gali sukelti infiltraciniai pažeidimai (pvz., limfoma, amiloidozė arba, endeminėse srityse, šistosomozė ar maliarija ), nors tokių sutrikimų atveju gelta paprastai būna neryški arba jos visai nėra.

Laboratoriniai tyrimai

Reikėtų išmatuoti aminotransferazių ir šarminės fosfatazės kiekį. Lengva hiperbilirubinemija [pvz., bilirubinas < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)], kai aminotransferazių ir šarminės fosfatazės kiekis yra normalus, dažnai rodo nekonjuguoto bilirubino požymius (pvz., hemolizę ar Gilberto sindromą, o ne hepatobiliarinę ligą). Vidutinio sunkumo ar sunki hiperbilirubinemija, bilirubinurija arba didelis šarminės fosfatazės ar aminotransferazės kiekis rodo hepatobiliarinę ligą. Nekonjuguoto bilirubino sukelta hiperbilirubinemija paprastai patvirtinama bilirubino frakcionavimu.

Kiti kraujo tyrimai turėtų būti atliekami pagal indikacijas. Pavyzdžiui, serologiniai tyrimai turėtų būti atliekami įtarus ūminį ar lėtinį hepatitą, protrombinozės indeksas (PT) arba INR, įtarus kepenų nepakankamumą, albumino ir globulino kiekis turėtų būti matuojamas, įtarus lėtinę kepenų ligą, o antimitochondriniai antikūnai turėtų būti matuojami, įtarus pirminę bilijinę cirozę. Izoliuoto šarminės fosfatazės padidėjimo atvejais reikėtų išmatuoti gama-glutamiltranspeptidazės (GGT) kiekį; šių fermentų kiekis padidėja sergant kepenų ir tulžies takų liga, tačiau didelis šarminės fosfatazės kiekis taip pat gali būti dėl kaulų ligos.

Esant kepenų ir tulžies takų patologijai, nei bilirubino frakcijų nustatymas, nei bilirubino kiekio padidėjimo laipsnis nėra naudingi diferencinei hepatocelulinės patologijos ir cholestazinės geltos diagnozei. Aminotransferazių kiekio padidėjimas daugiau nei 500 vienetų rodo hepatocelulinę patologiją (hepatitą arba ūminę kepenų hipoksiją), o neproporcingas šarminės fosfatazės padidėjimas (pvz., šarminė fosfatazė didesnė nei 3 VNR, o aminotransferazė mažesnė nei 200 vienetų) – cholestazę. Kepenų infiltracija taip pat gali lemti neproporcingą šarminės fosfatazės kiekio padidėjimą, palyginti su aminotransferazėmis, tačiau bilirubino kiekis paprastai nedidėja arba padidėja tik nežymiai.

Kadangi izoliuota hepatobiliarinė liga retai sukelia didesnį nei 30 mg/dl (>513 μmol/l) bilirubino kiekį, didesnis bilirubino kiekis paprastai atspindi sunkios hepatobiliarinės ligos ir hemolizės ar inkstų funkcijos sutrikimo derinį. Mažas albumino ir didelis globulino kiekis rodo lėtinę, o ne ūminę kepenų ligą. Padidėjęs protrombino laikas arba INR, kuris mažėja vartojant vitaminą K (5–10 mg į raumenis 2–3 dienas), rodo cholestazę, o ne hepatocelulinę ligą, tačiau tai nėra galutinis rodiklis.

Instrumentinis tyrimas leidžia geriau diagnozuoti infiltracinius kepenų pokyčius ir cholestazinės geltos priežastis. Paprastai nedelsiant atliekama pilvo ertmės ultragarsinė analizė, KT arba MRT. Šie tyrimai gali aptikti tulžies medžio pokyčius ir židininius kepenų pažeidimus, tačiau jie yra mažiau informatyvūs diagnozuojant difuzinius hepatocelulinius pokyčius (pvz., hepatitą, cirozę). Esant ekstrahepatinei cholestazei, endoskopinė arba magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (ERCP, MRCP) leidžia tiksliau įvertinti tulžies takus; ERCP taip pat gydo obstrukciją (pvz., pašalina akmenį, stentuoja susiaurėjimą).

Kepenų biopsija retai naudojama tiesiogiai diagnozuojant geltą, tačiau gali būti naudinga esant intrahepatinei cholestazei ir kai kuriems hepatito tipams. Laparoskopija (peritoneoskopija) leidžia ištirti kepenis ir tulžies pūslę neatliekant trauminės laparotomijos. Neaiškios kilmės cholestazinė gelta pateisina laparoskopiją, o kartais ir diagnostinę laparotomiją.