Sudėtingas regioninio skausmo sindromas

Terminas „kompleksinis regioninis skausmo sindromas“ (KRSS) reiškia sindromą, pasireiškiantį stipriu lėtiniu galūnės skausmu kartu su vietiniais autonominės nervų sistemos sutrikimais ir trofiniais sutrikimais, kuris dažniausiai atsiranda po įvairių periferinių traumų. Kompleksinio regioninio skausmo sindromo simptomai žinomi beveik kiekvienam gydytojui, tačiau tuo pat metu šio sindromo terminologijos, klasifikacijos, patogenezės ir gydymo klausimai išlieka daugiausia prieštaringi.

1855 m. N. I. Pirogovas aprašė stiprų deginantį galūnių skausmą, lydimą vegetacinių ir trofinių sutrikimų, pasireiškiantį kareiviams praėjus kuriam laikui po sužalojimo. Šiuos sutrikimus jis pavadino „potrauminė hiperestezija“. Po dešimties metų S. Mitchellas ir jo bendraautoriai (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) aprašė panašų klinikinį vaizdą kareiviams, nukentėjusiems Amerikos pilietiniame kare. Iš pradžių S. Mitchellas šias būkles pavadino „eritromelalgija“, o vėliau, 1867 m., pasiūlė terminą „priežastimi“. 1900 m. P. G. Sudekas aprašė panašias apraiškas kartu su osteoporoze ir pavadino jas „distrofija“. Vėliau skirtingi autoriai aprašė panašias klinikines būkles, visada siūlydami savo terminus („ūminė kaulų atrofija“, „algoneurodistrofija“, „ūminė trofinė neurozė“, „potrauminė osteoporozė“, „potrauminė simpatalgija“ ir kt.). 1947 m. O. Steinbrockeris aprašė peties-plaštakos sindromą (skausmas, patinimas, trofiniai rankos sutrikimai, atsirandantys po miokardo infarkto, insulto, traumos ir uždegiminių ligų). Tais pačiais metais Evansas (Evansas J.) pasiūlė terminą „refleksinė simpatinė distrofija“, kuris iki šiol buvo visuotinai priimtas. 1994 m. buvo pasiūlytas naujas terminas, skirtas vietiniams skausmo sindromams, kartu su vegetatyviniais ir trofiniais sutrikimais, žymėti – „kompleksinis regioninis skausmo sindromas“.

Kompleksinio regioninio skausmo sindromo klasifikacija

Yra 2 kompleksinio regioninio skausmo sindromo tipai. Esant pažeidimams, kurie nėra susiję su periferinių nervų pažeidimu, susidaro I tipo CRPS. II tipo CRPS diagnozuojamas, kai sindromas išsivysto po periferinio nervo pažeidimo, ir laikomas neuropatinio skausmo variantu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kompleksinio regioninio skausmo sindromo priežastys ir patogenezė

I tipo kompleksinio regioninio skausmo sindromo priežastys gali būti galūnės minkštųjų audinių sužalojimai, lūžiai, išnirimai, patempimai, fascitas, bursitas, ligamentitas, venų ir arterijų trombozė, vaskulitas, herpeso infekcija. II tipo CRPS išsivysto pažeidus nervus dėl suspaudimo, su tuneliniais sindromais, radikulopatija, pleksopatija ir kt.

Sudėtingo regioninio skausmo sindromo patogenezė nėra iki galo suprantama. Aptariamas galimas aberantinės regeneracijos tarp aferentinių (sensorinių) ir eferentinių (autonominių) skaidulų vaidmuo II tipo sudėtinio regioninio skausmo sindromo kilmėje. Teigiama, kad užsitęsęs skausmas gali užsifiksuoti atmintyje, todėl padidėja jautrumas pasikartojantiems skausmo dirgikliams. Yra nuomonė, kad nervų pažeidimo sritys tampa ektopiniais širdies stimuliatoriais su smarkiai padidėjusiu alfa adrenoreceptorių skaičiumi, kurie sužadinami spontaniškai ir veikiant cirkuliuojančiam arba iš simpatinės norepinefrino išsiskiriančiam. Pagal kitą koncepciją, esant sudėtiniam regioniniam skausmo sindromui, ypač svarbi plataus spektro stuburo neuronų, dalyvaujančių nociceptinės informacijos perdavime, aktyvacija. Manoma, kad po traumos šie neuronai intensyviai sužadinami, todėl jie jautrina save. Vėliau net silpni aferentiniai dirgikliai, veikiantys šiuos neuronus, sukelia galingą nociceptinį srautą.

Dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų, sukeliančių hipoksiją, acidozę ir rūgštinių medžiagų apykaitos produktų kaupimąsi kraujyje, padidėja kaulų fosforo-kalcio junginių skaidymas ir dėl to vystosi osteoporozė. „Dėmėtoji“ osteoporozė, dažniausiai stebima ankstyvosiose ligos stadijose, yra susijusi su lakunarinių kaulų rezorbcijos procesų dominavimu. Svarbus osteoporozės vystymosi veiksnys yra imobilizacija. Kai kuriais atvejais ją sukelia stiprus skausmas, kitais – susijusi su pagrindine liga (pavyzdžiui, parezė ar plegija po insulto) arba terapinėmis manipuliacijomis (imobilizacija po lūžių). Visais atvejais fizinio aktyvumo sumažėjimas, ilgalaikė imobilizacija sukelia kaulų demineralizaciją ir osteoporozės vystymąsi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kompleksinio regioninio skausmo sindromo simptomai

Tarp pacientų vyrauja moterys (4:1). Liga gali pasireikšti beveik bet kuriame amžiuje (nuo 4 iki 80 metų). CRPS apatinėse galūnėse pastebimas 58 % atvejų, viršutinėse galūnėse – 42 % atvejų. Kelių zonų pažeidimas stebimas 69 % pacientų. Aprašyti kompleksinio regioninio skausmo sindromo veido srityje atvejai.

Visų tipų kompleksinio regioninio skausmo sindromo klinikiniai požymiai yra vienodi ir susideda iš 3 simptomų grupių: skausmo, autonominių vazo- ir sudomotorinių sutrikimų, distrofinių odos, poodinio audinio, raumenų, raiščių, kaulų pokyčių.

• Sudėtingam regioniniam skausmo sindromui būdingi savaiminiai intensyvūs deginantys, duriantys, pulsuojantys skausmai. Gana tipiškas yra alodinijos reiškinys. Paprastai skausmo zona peržengia bet kurio nervo inervaciją. Dažnai skausmo intensyvumas gerokai viršija traumos sunkumą. Padidėjęs skausmas pastebimas emocinio streso, judėjimo metu.
• Vegetatyviniai sutrikimai, pasireiškiantys kompleksiniu regioniniu skausmo sindromu, apima vazomotorinius ir sudomotorinius sutrikimus. Pirmiesiems būdinga edema, kurios sunkumas gali skirtis, taip pat periferinės kraujotakos sutrikimai (kraujagyslių susitraukimo ir išsiplėtimo reakcijos) ir odos temperatūros sutrikimai, odos spalvos pokyčiai. Sudomotoriniai sutrikimai pasireiškia vietinio padidėjusio (hiperhidrozės) arba sumažėjusio prakaitavimo (hipohidrozės) simptomais.
• Distrofiniai kompleksinio regioninio skausmo sindromo pokyčiai gali paveikti beveik visus galūnės audinius. Pastebimas sumažėjęs odos elastingumas, hiperkeratozė, plaukų (lokali hipertrichozė) ir nagų augimo pokyčiai, poodinio audinio ir raumenų atrofija, raumenų kontraktūros, sąnarių sustingimas. Kompleksiniam regioniniam skausmo sindromui būdinga kaulų demineralizacija ir osteoporozės vystymasis. I tipo CRPS būdingas nuolatinis skausmas tam tikroje galūnės dalyje po traumos, kuri nepažeidžia stambiųjų nervų kamienų. Skausmas dažniausiai stebimas distalinėje galūnės dalyje, esančioje greta pažeistos vietos, taip pat kelio ir klubo sąnariuose, rankos ar pėdos I-II pirštuose. Deginantis nuolatinis skausmas, kaip taisyklė, atsiranda praėjus kelioms savaitėms po pirminės traumos, sustiprėja judant, stimuliuojant odą ir patiriant stresą.

I tipo kompleksinio regioninio skausmo sindromo vystymosi etapai

Scenoje	Klinikinės charakteristikos
1 (0–3 mėn.)	Deginantis skausmas ir distalinės galūnės patinimas. Galūnė šilta, patinusi ir skausminga, ypač sąnario srityje. Padidėja vietinis prakaitavimas ir plaukų augimas. Lengvas prisilietimas gali sukelti skausmą (plojimus), kuris išlieka ir pasibaigus smūgiui. Sąnariai sustingsta, skausmas jaučiamas tiek atliekant aktyvius, tiek pasyvius judesius sąnaryje.
II (po 3–6 mėnesių)	Oda tampa plona, blizganti ir šalta. Visi kiti 1 stadijos simptomai išlieka ir sustiprėja.
III (6–12 mėnesių)	Oda tampa atrofiška ir sausa. Raumenų kontraktūros su rankų ir kojų deformacija.

II tipo CRPS būdingas deginantis skausmas, alodinija ir hiperpatija atitinkamoje rankoje ar pėdoje. Skausmas paprastai atsiranda iškart po nervo pažeidimo, tačiau gali pasireikšti ir praėjus keliems mėnesiams po traumos. Iš pradžių savaiminis skausmas lokalizuojasi pažeisto nervo inervacijos zonoje, o vėliau gali apimti didesnius plotus.

Pagrindinės II tipo kompleksinio regioninio skausmo sindromo apraiškos

Ženklas	Aprašymas
Skausmo charakteristikos	Nuolatinis deginimo pojūtis, kurį sustiprina lengvas prisilietimas, stresas ir emocijos, išorinės temperatūros pokyčiai ar pažeistos galūnės judesiai, regos ir klausos dirgikliai (ryški šviesa, staigus garsus garsas). Alodinija/hiperalgezija neapsiriboja pažeisto nervo inervacijos zona.
Kitos apraiškos	Odos temperatūros ir spalvos pokyčiai. Edemos buvimas. Sutrikusi motorinė funkcija

Papildomi tyrimai

Termografija gali aptikti pažeistos galūnės odos temperatūros pokyčius, atspindinčius periferinius vazo- ir sudomotorinius sutrikimus. Rentgeno tyrimas kaulams yra privalomas visiems pacientams, sergantiems kompleksiniu regioniniu skausmo sindromu. Ankstyvosiose ligos stadijose nustatoma „dėmėtoji“ periartikulinė osteoporozė, ligai progresuojant, ji tampa difuzinė.

Kompleksinio regioninio skausmo sindromo gydymas

Kompleksinio regioninio skausmo sindromo terapija skirta skausmo malšinimui ir vegetacinių simpatinių funkcijų normalizavimui. Taip pat svarbu gydyti pagrindinę ligą ar sutrikimą, sukėlusį CRPS.

Skausmui malšinti naudojamos pakartotinės regioninės simpatinių ganglijų blokados vietiniais anestetikais. Pašalinus skausmą, normalizuojamos ir vegetacinės funkcijos. Taip pat naudojami įvairūs vietiniai anestetikai (pavyzdžiui, tepalai, kremai ir plokštelės su lidokainu). Gerą poveikį turi dimetilsulfoksido, turinčio analgezinį poveikį, aplikacijos. Ryškesnis analgezinis poveikis pasiekiamas taikant dimetilsulfoksidą su novokainu. Tradiciškai skausmui malšinti naudojama akupunktūra, transkutaninė elektrinė neurostimuliacija, ultragarso terapija ir kitos fizioterapijos rūšys. Efektyvi yra hiperbarinė oksigenacija. Gerų rezultatų gaunama skiriant prednizoloną (100–120 mg per parą) 2 savaites. Simpatinei hiperaktyvumui mažinti naudojami beta adrenoblokatoriai (anaprilinas 80 mg per parą doze). Taip pat vartojami kalcio kanalų blokatoriai (nifedipinas 30–90 mg per parą doze), vaistai, gerinantys veninę nutekėjimą (troksevazinas, tribenozidas). Atsižvelgiant į centrinių skausmo mechanizmų patogeninį vaidmenį, rekomenduojami psichotropiniai vaistai (antidepresantai, prieštraukuliniai vaistai – gabapentinas, pregabalinas) ir psichoterapija. Bisfosfonatai vartojami osteoporozei gydyti ir profilaktikai.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad KRSS išlieka nepakankamai ištirtu sindromu, o taikomų gydymo metodų veiksmingumas dar nėra tirtas griežtais kontroliuojamais tyrimais, atitinkančiais įrodymais pagrįstos medicinos principus.