Supraventrikulinių tachiaritmijų gydymas

Skubus paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos gydymas skirtas nutraukti tachikardijos paroksizmą ir normalizuoti hemodinamiką.

Priepuolio sustabdymas pradedamas vaguso testais: apsivertimu aukštyn kojomis, stovėjimu ant rankų, Ašnerio testu, Valsalvos testu, miego arterijos sinuso masažu, liežuvio šaknies paspaudimu. Mažiems vaikams veiksmingiausia kelias minutes apsiversti aukštyn kojomis.

Skubios medikamentinio gydymo taktika priklauso nuo paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos elektrofiziologinio substrato. Skubi paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos, kai QRS kompleksas siauras, taip pat kai QRS kompleksas platus dėl Hiso Hiso pluošto šakų funkcinės blokados, terapija pradedama intraveniniu adenozino fosfato švirkštimu (1 % tirpalas į veną srovės srove: iki 6 mėnesių – 0,5 ml, nuo 6 mėnesių iki 1 metų – 0,8 ml, nuo 1 metų iki 7 metų – 1 ml, 8–10 metų – 1,5 ml, vyresniems nei 10 metų – 2 ml). Jei gydymas neveiksmingas, švirkštą galima pakartoti dar du kartus, sudarant ne trumpesnę kaip 2 minučių pertrauką. Adenozino fosfatas sulėtina laidumą per AV mazgą, nutraukia reentry mechanizmą ir padeda atkurti sinusinį ritmą. Vaistas gali sukelti širdies sustojimą, todėl jį reikia skirti tokiomis sąlygomis, kurios leistų prireikus atlikti gaivinimą. Jei trigubas adenozino fosfato vartojimas neefektyvus, skiriamas IV klasės antiaritminis vaistas verapamilis (0,25 % tirpalas į veną lėtai, 0,1–0,15 mg/kg doze). Jei tachikardija nepraeina, rekomenduojama į veną leisti III klasės vaisto amiodarono. Vaistas labai veiksmingai apsaugo nuo skilvelių virpėjimo išsivystymo ir jį sustabdo. Jo pusinės eliminacijos laikas ilgas (nuo 2 iki 10 dienų). Didžiausia vaisto koncentracija kraujyje pasiekiama per 30 minučių. Prireikus vaistą galima skirti kelias dienas (ne ilgiau kaip 5 dienas). Esant prieširdžių plazdėjimo paroksizmams, ektopinei ir ge-entry prieširdžių tachikardijai, ortodrominei AV reciprokinei tachikardijai, priepuolį vyresniems vaikams (7–18 metų) galima sustabdyti skiriant prokainamido, kuris priklauso 1a klasės antiaritminiams vaistams (10 % tirpalas į veną lėtai, 0,1–0,2 ml/kg doze). Vartojimas atliekamas kontroliuojant EKG ir kraujospūdžio duomenis ir nutraukiamas, jei EKG smarkiai sumažėja kraujospūdis, atsiranda progresuojantis skilvelių komplekso išsiplėtimas. Jei yra sąlygų, priepuolį galima sustabdyti radiodažnio kateteriu pažeidžiant aritmogeninę zoną. Šis nemedikamentinis gydymas atliekamas rentgeno operacinėje.

Skubi antiaritminė paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos su plačiu QRS kompleksu (antidrominės tachikardijos) terapija apima I klasės vaistus (prokainamidą) ir ajmaliną, kuris yra panašių elektrofiziologinių savybių. Jis sumažina depoliarizacijos greitį, padidina repoliarizacijos trukmę, refrakterinius periodus prieširdžiuose, skilveliuose ir pagalbiniuose laidumo takuose [2,5% tirpalas į veną 1 mg/kg (1-2 ml) doze lėtai per 7-10 min. 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo]. Vaistai skiriami kontroliuojant EKG ir kraujospūdžio duomenis; vartojimas nutraukiamas, kai atsiranda progresuojantis intraventrikulinio laidumo sulėtėjimas ir EKG Brugada sindromo fenotipas. Ilgalaikė hemodinamiškai reikšminga antidrominė paroksizminė supraventrikulinė tachikardija, taip pat prieširdžių plazdėjimo priepuoliai su laidumu per papildomas atrioventrikulines jungtis yra indikacijos skubiam radiodažnio kateterio sunaikinimui nenormalioje papildomoje AV jungtyje.

Siekiant sudaryti palankias sąlygas neurogeninio ritmo reguliavimo požiūriu vaistų sukeltam tachikardijos paroksizmo palengvinimui, iškart po paroksizmo atsiradimo skiriami raminamieji vaistai: aminofenilsviesto rūgštis (trankvilizatorius fenibutas, turintis raminamąjį, anksiolitinį poveikį ir nootropinio aktyvumo elementų) ir karbamazepinas (turi antidepresantinį, membraną stabilizuojantį ir antiaritminį poveikį dėl įeinančios natrio srovės inaktyvavimo). Šių vaistų skyrimas yra ypač svarbus tais atvejais, kai vaikų tachikardijos priepuolius lydi ryškus psichoemocinis susijaudinimas ir vegetatyvinė spalva. Esant ilgam, užsitęsusiam priepuoliui, rekomenduojama vartoti diuretikų. Kompleksinės vaistų terapijos neefektyvumo atvejais, padidėjus širdies nepakankamumui, nurodoma didinti transezofaginę stimuliaciją ir atlikti kardioversiją iki 2 J/kg.

Racionalus paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos gydymas tarpindikaciniu laikotarpiu veikia neurogeninį aritmijos pagrindą, skatindamas neurovegetatyvinės pusiausvyros atkūrimą reguliuojant širdies ritmą. Nootropiniai ir į nootropikus panašūs vaistai [gama-aminosviesto rūgštis (aminalonas), glutamo rūgštis] turi trofinį poveikį vegetatyviniams reguliavimo centrams, skatina padidėjusį ląstelių metabolinį aktyvumą, ląstelių energijos atsargų mobilizavimą, žievės ir požievio santykių reguliavimą, turi švelnų ir nuolatinį stimuliuojantį poveikį simpatinei širdies reguliacijai. Esant psichoemociniams sutrikimams, skiriama aminofenilsviesto rūgštis (fenibutas), kuri pasižymi raminamuoju, anksiolitiniu poveikiu ir turi nootropinio aktyvumo elementų. Sergant paroksizmine supraventrikuline tachikardija vaikams, ilgalaikis klasikinių antiaritminių vaistų vartojimas turi didelių apribojimų ir neigiamai veikia ilgalaikę paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos prognozę.

Tais atvejais, kai tachikardija yra nuolatinė ir reikia prijungti klasikinius antiaritminius vaistus, pasirinkimo metodu tampa radiodažnuminė kateterinė abliacija. Nustatant indikacijas, mažiems vaikams reikėtų laikytis protingo konservatyvumo, nes tai yra susiję su didele tikimybe, kad ritmo sutrikimas savaime išnyks iki 8 mėnesių amžiaus. Tačiau 30% jų aritmija vėliau pasikartoja, todėl reikia stebėti ir priimti sprendimus dėl tolesnės gydymo taktikos. Vaikams iki 10 metų intervencinio gydymo metu komplikacijų rizika yra didesnė nei vyresnėje amžiaus grupėje. Vyresniems nei 10 metų vaikams intervencinių tachiaritmijų gydymo metodų indikacijos yra panašios į suaugusių pacientų indikacijas. Įvairių autorių duomenimis, supraventrikulinių tachikardijų radiodažnuminės abliacijos efektyvumas svyruoja nuo 83 iki 96% ir priklauso nuo aritmijos tipo, techninių galimybių ir klinikos patirties. Esant dažniems paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos priepuoliams (mėnesiniams priepuoliams) ir negalint atlikti intervencinio aritmijos gydymo (jaunas pacientas, elektrofiziologinio substrato lokalizacija arti širdies laidumo sistemos struktūrų arba epikardinės), nuolatinį antiaritminį poveikį gali užtikrinti antikonvulsantas karbamazepinas (5–10 mg/kg per parą dozėmis, padalytas į 2–3 dozes ilgą laiką), kuris turi antidepresantinį, membraną stabilizuojantį ir antiaritminį poveikį dėl įeinančios natrio srovės inaktyvavimo. Ikimokyklinio amžiaus vaikams, esant dažniems ir (arba) hemodinamiškai nestabiliems paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos priepuoliams, esant pagrindinei vaistų terapijai ir karbamazepino (finlepsino) neveiksmingumui, galimas antiaritminių vaistų kursas: amjodaronas arba propafenonas.

Racionalaus medikamentinio gydymo tikslai neparoksizminei supraventrikulinei tachikardijai yra neurovegetatyvinių sutrikimų, kurie prisideda prie nenormalių miokardo sužadinimo elektrofiziologinių mechanizmų veikimo (bazinė terapija), korekcija ir tiesioginis poveikis aritmijos elektrofiziologiniam substratui (antiaritminiai vaistai). Bazinė terapija padeda atkurti simpatinės-antinksčių sistemos apsauginę funkciją ir turi trofinį poveikį autonominės reguliavimo centrams, atkurdama autonominės širdies ritmo reguliavimo pusiausvyrą, kuri vaikams, sergantiems neparoksizmine supraventrikuline tachikardija, pasislinko link santykinio parasimpatinių poveikių dominavimo. Šiuo tikslu vaikams, sergantiems neparoksizmine supraventrikuline tachikardija, skiriami nootropiniai ir vegetotropiniai vaistai su stimuliuojančiu veikimo komponentu (gama-aminosviesto rūgštis (aminalonas), glutamo rūgštis, piritinolis (piriditolis)). Neurometaboliniai stimuliatoriai pasižymi skirtingu antiasteninio, simpatomimetinio, vazovegetatyvinio, antidepresanto ir adaptogeninio (pagerina toleranciją egzogeniniams stresoriams) poveikio laipsniu. Vaikams, sergantiems neparoksizmine supraventrikuline tachikardija, šie vaistai skiriami pakaitomis po 2–3 mėnesius (bendra pirmojo kurso trukmė yra 6 mėnesiai). Patikimai sumažėjus aritmijos sunkumui po pirmojo kurso, pakartotinis kursas skiriamas 3 mėnesiams. Jei pagal echokardiografijos duomenis nustatomi diastolinės miokardo disfunkcijos požymiai, EKG duomenimis, atliekami repoliarizacijos proceso sutrikimai, streso testai, metabolinė terapija. Šiuo tikslu skiriami antihipoksantai ir antioksidantai, vitaminai ir į vitaminus panašūs vaistai, makro- ir mikroelementai: levokarnitinas per burną 50–100 mg per parą 1–2 mėnesius, kudesan geriamas per burną po 10–15 lašų per dieną 2–3 mėnesius, aktoveginas į raumenis po 20–40 mg 5–10 dienų.

Indikacijos vaikų, sergančių neprioksizmine supraventrikuline tachikardija, intervenciniam gydymui yra neprioksizminės, pasikartojančios (nuolat pasikartojančios) įvairaus genezės supraventrikulinės tachikardijos, kurioms išsivysto aritmogeninė miokardo disfunkcija bet kokio amžiaus vaikams, kai vaistų terapija yra neefektyvi ir nėra kontraindikacijų intervencinei terapijai. Klasikinės antiaritminės terapijos (I-IV klasių antiaritminių vaistų) skyrimo indikacijos yra panašios į intervencinio gydymo indikacijas. Štai kodėl antiaritminių vaistų skyrimas galimas tik esant kontraindikacijoms intervenciniam gydymui. Supraventrikulinės tachikardijos intervencinio gydymo metodai yra visuotinai pripažinti. Vaikams svarbu naudoti kuo švelnesnį radijo dažnių poveikio protokolą.

Paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos atveju medikamentinio gydymo veiksmingumas įvertinamas ne anksčiau kaip po 3–6 mėnesių. Teigiama simptomų dinamika pasireiškia nuosekliai ir turi tam tikrus dėsningumus. Iš pradžių keičiasi paros ritmas tachikardijos priepuolių dažnyje: nepalankiausius naktinius ir vakarinius paroksizmus pakeičia dienos arba ryto paroksizmai. Vėliau keičiasi supraventrikulinės tachikardijos priepuolių palengvinimo pobūdis: priepuolius, kurie anksčiau buvo palengvinami tik intraveniniu antiaritminių vaistų vartojimu, tampa jautrūs vagusinių nervų mėginiams. Galiausiai sumažėja priepuolių trukmė ir dažnis, o po to paroksizmai išnyksta.

Radiodažnuminės kateterinės abliacijos efektyvumas vertinamas intraoperaciniu būdu, remiantis specialiais elektrofiziologiniais kriterijais, taip pat ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, remiantis priepuolių išnykimu tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju laikotarpiu, ir negalėjimu išprovokuoti ankstesnės morfologijos tachikardijos paroksizmo atsiradimo taikant specialų transezofaginės prieširdžių stimuliacijos protokolą. Tyrimas atliekamas ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po intervencinio gydymo. Intervencinio gydymo atvejais, veikiant srityje, anatomiškai artimoje normalios širdies laidumo sistemos struktūroms, gali atsirasti visiškas skersinis blokadas, dėl kurio reikės implantuoti elektrinį širdies stimuliatorių. Šios komplikacijos atsiradimo tikimybė naudojant šiuolaikines šios procedūros atlikimo technologijas yra maža. Kai supraventrikulinės tachikardijos elektrofiziologinis substratas yra lokalizuotas poepikardialiai, arti pagrindinės širdies laidumo sistemos struktūrų, vainikinių arterijų, radiodažnuminės kateterinės abliacijos procedūra gali būti laikoma netinkama dėl komplikacijų rizikos. Tokiais atvejais pagrindinis dėmesys turėtų būti skiriamas vaistų terapijai – bazinio ir antiaritminio gydymo deriniui; jei toks gydymas neveiksmingas, prognozė laikoma nepalankia.