Vaikų supraventrikulinės tachiaritmijos

Supraventrikulinėms (supraventrikulinėms) tachiaritmijoms priskiriamos tachiaritmijos, kurių elektrofiziologinis mechanizmas lokalizuotas virš His pluošto bifurkacijos – prieširdžiuose, AV jungtyje, taip pat aritmijos, kurių sužadinimo banga cirkuliuoja tarp prieširdžių ir skilvelių. Plačiąja prasme supraventrikulinėms tachiaritmijoms priskiriama sinusinė tachikardija, kurią sukelia normalaus sinusinio mazgo automatizmo pagreitėjimas, supraventrikulinė ekstrasistolė ir supraventrikulinė tachikardija (SVT). SVT yra didžiausia kliniškai reikšmingų supraventrikulinių tachiaritmijų dalis vaikystėje.

Sinusinė tachikardija diagnozuojama, kai visose ramybės būsenos EKG registruojamas aukšto dažnio sinusinis ritmas (širdies susitraukimų dažnis 95 procentilyje ir didesnis). Jei sinusinė tachikardija registruojama 3 mėnesius ar ilgiau, ji laikoma lėtine. Sinusinė tachikardija atsiranda padidėjus psichoemociniam susijaudinimui, lydima hiperterminių reakcijų, hipovolemijos, anemijos, tireotoksikozės ir atsiranda dėl daugelio vaistų vartojimo. Lėtinė sinusinė tachikardija gali būti nuolatinio neurohumoralinio širdies ritmo reguliavimo pasireiškimas. Lėtinės sinusinės tachikardijos dažnis vaikystėje nežinomas.

Terminas supraventrikulinė heterotopinė tachikardija reiškia aukšto dažnio prieširdžių ritmą (bent tris iš eilės einančius širdies susitraukimus), atsirandantį dėl nenormalaus miokardo sužadinimo. Ritmo šaltinis yra lokalizuotas virš His pluošto bifurkacijos. Supraventrikulinės tachiaritmijos, kilusios iš prieširdžių arba apimančios prieširdžių audinį kaip aritmogeninio substrato dalį, dažniausiai pasitaiko vaikystėje. Jos retai lydimos gyvybei pavojingų būklių (išskyrus užsitęsusius paroksizminės tachikardijos priepuolius), tačiau dažnai yra kliniškai reikšmingos. Vaikai skundžiasi širdies plakimo jausmu ir savijautos pablogėjimu. Ilgai trunkant šiai būklei, atsiranda širdies pertvarka, išsiplečia jos ertmės, išsivysto aritmogeninė miokardo disfunkcija ir aritmogeninė kardiomiopatija. Vaikų populiacijoje supraventrikulinės tachikardijos pasireiškia 0,1–0,4 % dažniu. Dažniausi supraventrikulinės tachikardijos elektrofiziologiniai mechanizmai vaikams yra AV stūmoklinė tachikardija (skilvelių priešžadinimo sindromas), AV mazgo stūmoklinė tachikardija (20–25 % visų supraventrikulinių tachikardijų), prieširdžių (10–15 % visų supraventrikulinių tachikardijų) ir AV mazgo ektopinė tachikardija. Prieširdžių virpėjimas vaikystėje yra retas.

Nuo 30 iki 50 % naujagimių laikotarpiu nustatytų supraventrikulinių tachikardijų gali savaime išnykti iki 18 mėnesių amžiaus dėl širdies laidžiosios sistemos struktūrų brendimo. Kai aritmijos atsiranda vyresniame amžiuje, savaiminis atsigavimas yra itin retas.

95% atvejų supraventrikulinė tachikardija nustatoma vaikams, kurių širdis struktūriškai normali. Ekstrakardiniai veiksniai, sukeliantys supraventrikulinės tachikardijos vystymąsi vaikams, yra autonominės nervų sistemos sutrikimai, kuriuose vyrauja parasimpatinės reakcijos, jungiamojo audinio displazija, paveldimas polinkis (sunkėjanti širdies ritmo ir laidumo sutrikimų šeimos istorija), psichoemocinis nestabilumas, centrinės nervų sistemos ligos, endokrininė patologija, medžiagų apykaitos ligos, ūminės ir lėtinės infekcinės ligos, taip pat per didelis fizinis aktyvumas, palyginti su vaiko fizinėmis galimybėmis (ypač susijęs su padidėjusiu parasimpatiniu poveikiu širdžiai – plaukimas, nardymas, kovos menai). Amžiaus laikotarpiai, kai kliniškai reikšminga supraventrikulinė tachikardija išsivysto vaikams, yra naujagimių laikotarpis ir pirmieji gyvenimo metai, 5–6 metai, brendimas.

Patogenezė

Supraventrikulinės tachiaritmijos vystymosi intrakardiniai mechanizmai apima anatomines ir elektrofiziologines sąlygas nenormaliems širdies sužadinimo elektrofiziologiniams mechanizmams atsirasti: papildomų impulsų laidumo takų, nenormalaus automatizmo židinių ir trigerinių zonų buvimą. Sinusinės tachikardijos pagrindas yra padidėjęs pačių sinusinio mazgo širdies stimuliatorių automatizmas. Nenormalių elektrofiziologinių procesų atsiradimas miokarde gali būti dėl anatominių priežasčių (įgimtų širdies anomalijų, pooperacinių randų). Heterotopinės aritmijos elektrofiziologinio substrato susidarymui vaikystėje svarbus laidumo sistemos embrioninių užuomazgų išsaugojimas; eksperimentiškai įrodytas autonominės nervų sistemos tarpininkų vaidmuo.

Supraventrikulinių tachiaritmijų patogenezė

Supraventrikulinių tachiaritmijų klasifikacija

Supraventrikulinės tachiaritmijos klasifikuojamos atsižvelgiant į elektrofiziologinio mechanizmo lokalizaciją ir charakteristikas bei klinikines ir elektrokardiografines apraiškas.

• Supraventrikulinė ekstrasistolė skirstoma į tipinę ekstrasistolę ir parasistolę.
• Ekstrasistolė skirstoma į prieširdžių (kairįjį ir dešinįjį) ir mazginę.
• Skiriama monomorfinė (viena skilvelių komplekso morfologija) ir polimorfinė (politopinė) ekstrasistolė.
• Pagal sunkumą jie skirstomi į pavienius, porinius (dvi iš eilės einančios ekstrasistolės), interpoliuotus arba tarpinius (ekstrasistolė atsiranda viduryje tarp dviejų sinusų susitraukimų, nesant kompensacinės pauzės), aloritmiją (ekstrasistolė atsiranda po tam tikro skaičiaus sinusų kompleksų) – bigeminiją (kas antras susitraukimas yra ekstrasistolė) ir trihimeniją (kas trečias susitraukimas yra ekstrasistolė) ir kt.

Supraventrikulinių tachiaritmijų klasifikacija

Supraventrikulinės tachiaritmijos simptomai

Klinikinis lėtinės sinusinės tachikardijos požymis yra palpitacijos pojūtis, kuris sustiprėja fizinio krūvio metu. Ši aritmija būdinga mokyklinio amžiaus vaikams ir dažnai pasireiškia brendimo metu. Nepaisant nuolat dažnėjančio širdies susitraukimų dažnio (100–140 per minutę), vaikai patiria palpitaciją emocinio ir fizinio streso metu. Kiti simptomai yra sunkumai užmigti, lunatizmas ir kalbėjimas miegant, neurozinės reakcijos, tikai, mikčiojimas ir padidėjęs delnų bei pėdų prakaitavimas. Mergaitės šio tipo ritmo sutrikimu serga 3 kartus dažniau nei berniukai. EKG registruojama kraniokaudalinė (sinusinė) P bangos morfologija. Lėtinę sinusinę tachikardiją reikia diferencijuoti nuo heterotopinės tachikardijos, pasireiškiančios viršutinėje dešiniojo prieširdžio dalyje, kuri, kaip taisyklė, nebūna, kai skundžiamasi palpitacijos pojūčiu ir atskleidžia ritmo rigidiškumą.

Supraventrikulinės tachiaritmijos simptomai ir diagnozė

Supraventrikulinių tachiaritmijų gydymas

Skubi paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos terapija skirta nutraukti tachikardijos paroksizmą ir normalizuoti hemodinamiką.

Priepuolio sustabdymas pradedamas vaguso testais: apsivertimu aukštyn kojomis, stovėjimu ant rankų, Ašnerio testu, Valsalvos testu, miego arterijos sinuso masažu, liežuvio šaknies paspaudimu. Mažiems vaikams veiksmingiausia kelias minutes apsiversti aukštyn kojomis.

Skubios medikamentinio gydymo taktika priklauso nuo paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos elektrofiziologinio substrato. Skubi paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos, kai QRS kompleksas siauras, taip pat kai QRS kompleksas platus dėl Hiso Hiso pluošto šakų funkcinės blokados, terapija pradedama intraveniniu adenozino fosfato leidimu (1 % tirpalas į veną srovės srove: iki 6 mėnesių – 0,5 ml, nuo 6 mėnesių iki 1 metų – 0,8 ml, nuo 1 metų iki 7 metų – 1 ml, 8–10 metų – 1,5 ml, vyresniems nei 10 metų – 2 ml). Jei gydymas neefektyvus, vartojimą galima pakartoti dar du kartus, sudarant ne trumpesnę kaip 2 minučių pertrauką. Adenozino fosfatas sulėtina laidumą per AV mazgą, nutraukia reentry mechanizmą ir padeda atkurti sinusinį ritmą. Vaistas gali sukelti širdies sustojimą, todėl jį reikia skirti tokiomis sąlygomis, kurios leistų prireikus atlikti gaivinimą.

Supraventrikulinių tachiaritmijų gydymas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]