Tarpšonkaulinio nervo blokada

Tarpšonkaulinių nervų blokada yra gana paprasta ir plačiai kliniškai taikoma kaip papildoma skausmo malšinimo priemonė pooperaciniu laikotarpiu ir šonkaulių lūžių atveju. Ji žymiai palengvina kvėpavimo takų priežiūrą, skatina atsikosėjimą ir sumažina pooperacinių komplikacijų dažnį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacijos tarpšonkaulinių nervų blokadai

Skausmo malšinimas pooperaciniu laikotarpiu atliekant operacijas viršutinėje pilvo ertmėje, pvz., atliekant cholecistektomiją naudojant Kocherio pjūvį, skausmo malšinimas pooperaciniu laikotarpiu atliekant krūtinės ląstos operacijas, skausmo malšinimas dėl šonkaulių lūžių, skausmo malšinimas ir raumenų atpalaidavimas atliekant krūtinės ląstos operacijas kartu su bendrąja nejautra.

Vietinio anestetiko tūris - paprastai naudojama kelių tarpšonkaulinių nervų anestezija, kiekvienam segmentui įšvirkščiama 2–3 ml tirpalo, kurios bendra dozė yra iki 20–25 ml.

Anatomija

Tarpšonkauliniai nervai susidaro iš atitinkamo segmento stuburo nervų ventralinių šaknų. Jie išeina iš paravertebralinės erdvės ir nukreipiami į viršutinio šonkaulio apatinę sienelę. Iš pradžių jie yra tarp priekinės pleuros ir užpakalinės tarpšonkaulinės fascijos, tada prasiskverbia į erdvę tarp m. intercos talis internus ir m. intercostalis intimus. Čia jie skyla į dvi ar daugiau šakų, kurios eina tarpšonkaulinėje erdvėje ir maitina krūtinės ląstos bei pilvo sienos raumenis bei odą. Vidurinės pažasties linijos lygyje kiekvienas tarpšonkaulinis nervas išskiria šoninę odos šaką, kuri maitina užpakalinio liemens paviršiaus odą. Viršutinės šešios poros baigiasi ties krūtinkaulio kraštu, jų šakos inervuoja priekinio krūtinės paviršiaus odą. Apatinės šešios poros eina už šonkaulio ribos ir maitina priekinės krūtinės ląstos sienos raumenis bei odą. Šoninės odos šakos prasiskverbia pro išorinius tarpšonkaulinius raumenis ir skyla į priekinę ir užpakalinę šakas, atitinkamai inervuodamos šoninį pilvo paviršių toli už tiesiųjų raumenų ir nugaros. Odos šakos laisvai anastomozuoja viena su kita, sukurdamos plačią kryžminės inervacijos zoną. Tačiau didžiąją dalį pilvo sienos raumenų ir odos paviršiaus galima anestezuoti blokuojant 6–12 tarpšonkaulinius nervus. Pastaruoju metu diskutuojama apie tai, ar gretimi tarpšonkauliniai tarpai yra sujungti. Jų ištakose jie yra tarp pleuros ir užpakalinės tarpšonkaulinės fascijos, ten nėra nieko, kas trukdytų vietinio anestetiko tirpalui plisti ekstrapleuraliniu būdu, užfiksuojant kelis gretimus nervus. Net ir suleidus į šoną šonkaulių kampo lygyje, tirpalas gali pasiekti ekstrapleuralinę erdvę. Tirpalo plitimą palengvina šonkaulių lūžiai, kai jis gali patekti net į pleuros ertmę. Šie svarstymai pagrindžia didelio tūrio vietinio anestetiko suleidimą iš vienos vietos, tikintis, kad tai leis užfiksuoti kelis gretimus tarpšonkaulinius nervus. Tačiau tirpalo plitimas yra nenuspėjamas, ir norint pasiekti garantuotą rezultatą, geriau suleisti mažus kiekius iš kelių vietų.

Paciento padėtis tarpšonkaulinių nervų blokados metu

1. Ant nugaros, jei tarpšonkaulinių nervų blokada planuojama ties vidurine pažastų linija. Tai patogiausia padėtis. Ranka pakelta taip, kad jos plaštaka būtų po paciento galva. Galva pasukta priešinga kryptimi.
2. Šone, jei planuojamas vienpusis blokas šonkaulių kampo lygyje.
3. Ant skrandžio, su dvišaliu tarpšonkaulinių nervų blokada šonkaulių kampo lygyje.

Orientyriai:

• Šonkauliai skaičiuojami iš apačios į viršų, pradedant nuo 12-osios;
• Šonkaulių kampai yra 7–10 cm atstumu nuo vidurio linijos gale;
• Vidurinė pažastų linija.

Tarpšonkaulinių nervų blokada priklauso nuo klinikinės situacijos. Šonkaulių lūžio atveju anestetikas suleidžiamas proksimaliai, šalia lūžio vietos. Didelių tarpšonkaulinių nervų blokados kiekių atveju pooperaciniam nuskausminimui arba papildomai prie bendrosios anestezijos, ji atliekama šonkaulių kampo lygyje. Tai daroma darant prielaidą, kad pacientas yra šoninėje arba ant pilvo padėtyje, nors anestezijos tirpalas lengvai pasiskirsto tarpšonkauliniame tarpe kelis centimetrus abiem kryptimis. Todėl tarpšonkaulinius nervus, įskaitant jų šonines šakas, galima lengvai blokuoti vidurinės pažasties linijos lygyje, kai pacientas guli ant nugaros.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaip atliekama tarpšonkaulinių nervų blokada?

Tarpšonkaulinių nervų blokada nepriklauso nuo to, kuriame lygyje ji atliekama – vidurinėje pažasties linijoje ar šonkaulių kampo lygyje. Siekiant išvengti pleuros ertmės punkcijos, adatos galiukas turi būti kuo arčiau šonkaulio paviršiaus. Šonkaulis laikomas tarp antro ir trečio laisvos rankos pirštų. Adata, prijungta prie švirkšto su vietinio anestetiko tirpalu, įduriama tarp pirštų ir stumiama į priekį, kol prisiliečia prie šonkaulio. Adata nukreipta į šonkaulį, maždaug 20° kampu galvos kryptimi nukrypstant odos paviršiaus atžvilgiu. Prisilietus prie šonkaulio, adatos galiukas slysta žemyn šonkaulio paviršiumi, apeidamas apatinį jo kraštą, kad adata išlaikytų tą patį polinkio kampą. Po to adata įduriama maždaug 3 mm link vidinio šonkaulio paviršiaus. Išorinės tarpšonkaulinės fascijos punkcijos metu jaučiamas įdubimas arba „spragtelėjimas“. Po to tarpas tarp m. intercostalis interim ir m. Į tarpšonkaulinį intimus suleidžiama 3 ml vietinio anestetiko tirpalo. Alternatyvi tarpšonkaulinių nervų blokada skirta pleuros ertmės pradūrimo prevencijai, ją sudaro adatos įvedimas beveik lygiagrečiai krūtinės paviršiui.

Vietinio anestetiko pasirinkimas priklauso nuo konkrečių sąlygų. Dideliais kiekiais užblokavus tarpšonkaulinius nervus, kraujyje susidaro didelė anestetiko koncentracija, dėl kurios gali pasireikšti sisteminė toksinė reakcija, todėl reikia atidžiai apsvarstyti skiriamą dozę. Dažniausiai naudojamas lidokaino tirpalas su adrenalino priedu 1:200 000 arba 0,5 % bupivakaino, taip pat su adrenalino priedu, siekiant sumažinti pikines koncentracijas kraujo plazmoje. Didžiausia dozė neturi viršyti 25–30 ml.

Komplikacijos ir priemonės joms išvengti

Sisteminė toksinė reakcija gali pasireikšti atliekant tarpšonkaulinių nervų blokadą dideliais kiekiais. Jos prevencija apima bendros dozės įvertinimą, anestetikų, kurių sudėtyje yra adrenalino, vartojimą, taip pat bendrąsias priemones, įskaitant aspiracijos testus prieš kiekvieną tirpalo vartojimą.

Pneumotoraksas gali pasireikšti atsitiktinai pradūrus vidinį pleuros lapelį, o šonkaulio lūžio fone – dėl traumos. Blokuojant tarpšonkaulinius nervus, visada reikia turėti omenyje tokios komplikacijos galimybę. Abejotinais atvejais diagnozė nustatoma remiantis krūtinės ląstos rentgeno duomenimis. Gydymas priklauso nuo oro įsiurbimo tūrio ir greičio.

Tarpšonkaulinių nervų blokada retai komplikuojasi infekcija, jei laikomasi aseptikos atsargumo priemonių.

Hematoma: Venkite kelių adatų dūrių ir naudokite mažo skersmens adatas (25 kalibro ar mažesnes).

[ 9 ], [ 10 ]