Kineziterapija sergant osteoartritu

Kineziterapija osteoartrito gydymui padeda:

• periartikulinių raumenų atrofijos prevencija arba pašalinimas (pvz., šlaunies keturgalvio raumens pacientams, sergantiems gonartroze ),
• sąnarių nestabilumo prevencija arba pašalinimas,
• artralgijos sumažėjimas, pažeistų sąnarių funkcijos pagerėjimas,
• sulėtina tolesnį osteoartrito progresavimą,
• kūno svorio mažinimas.

Pratimai judesių amplitudei padidinti

Sąnarių sustingimo priežastys pacientams, sergantiems osteoartritu, gali būti:

• sąnario kapsulės išsiplėtimas dėl padidėjusio sinovinio skysčio kiekio;
• sąnario kapsulės, periartikulinių raiščių ir sausgyslių atitraukimas,
• įvairaus sunkumo sąnario fibrozinė ankilozė dėl sąnarinės kremzlės netekimo,
• sąnarinių paviršių neatitikimas, mechaninio bloko buvimas (osteofitai, sąnarių „pelės“),
• raumenų spazmas,
• sąnarių skausmas.

Be to, gydantis gydytojas turėtų atsižvelgti į tai, kad vieno sąnario judesių amplitudės sumažėjimas turi įtakos gretimų distalinių ir proksimalinių sąnarių biomechanikai. Pavyzdžiui, remiantis S. Messier ir kt. (1992) bei D. Jesevar ir kt. (1993) duomenimis, vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems gonartroze, abiejų apatinių galūnių (klubo, kelio ir čiurnos) visų didelių sąnarių judesių amplitudė buvo sumažėjusi, palyginti su kontrolinės grupės asmenimis, nesergančiais sąnarių ligomis. Pažeisto sąnario biomechanikos sutrikimas lemia normalių galūnių judesių pokyčius, padidina sąnarių apkrovą, energijos suvartojimą judesio metu, padidina skausmą ir sąnario nestabilumą. Be to, apatinių galūnių sąnarių judesių amplitudės ribojimas keičia normalią eisenos kinematiką. Pavyzdžiui, pacientui, sergančiam gonartroze, sumažėja kelio sąnario kampinis greitis ir judesių amplitudė, tačiau kompensaciniu būdu padidėja klubo sąnario kampinis greitis, palyginti su kontrolinės grupės asmenimis, atitinkančiais amžių, lytį ir kūno svorį, nesergančiais osteoartritu. Be to, pacientams, sergantiems gonartroze, padidėja apkrova nepažeistai galūnei. Šiuo metu visuotinai pripažįstama, kad ilgalaikiai pasyvūs judesiai turi trofinį poveikį sąnarinei kremzlei ir gali skatinti jos atsistatymą. Todėl funkcinio judesių diapazono atkūrimas pažeistuose sąnariuose yra svarbi nemedikamentinio osteoartrito gydymo ir reabilitacijos užduotis.

Šiuo metu sąnarių judesių diapazonui atkurti naudojami įvairūs fiziniai pratimai:

• pasyvus (sąnarį mobilizuoja terapeutas arba jo asistentas),
• pusiau aktyvus (pacientas savarankiškai atlieka judesius sąnaryje, metodininkas/asistentas padeda tik kiekvieno judesio pabaigoje, kad būtų pasiektas maksimalus tūris),
• aktyvus (pacientas savarankiškai atlieka judesius kiek įmanoma labiau).

Prieš pratimų kompleksą galima atlikti masažą arba kineziterapiją (infraraudonųjų spindulių, trumpųjų bangų, mikrobangų spinduliuotę, ultragarsą), kad sumažėtų pažeistų sąnarių sustingimas ir būtų lengviau atlikti pratimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pratimai periartikuliniams raumenims stiprinti

Literatūroje gausu pranešimų apie kelio osteoartrito ir keturgalvio šlaunikaulio raumens silpnumo/hipertrofijos ryšį. Šių tyrimų rezultatai rodo, kad pacientams, sergantiems gonartroze, sąnarių skausmas gali būti periartikulinių raumenų silpnumo ir jų asimetrinio aktyvumo pasekmė, dėl kurios sąnarys destabilizuojamas. Nestabilios sąnario apkrova sukelia inervuotų audinių tempimą ir išprovokuoja skausmą, kuris slopina skeleto raumenų refleksinį aktyvumą, taip apribodamas galūnės funkciją; taigi užsidaro „užburtas ratas“. Pacientams, sergantiems ryškiu kelio sąnario osteoartritu, dažnai stebimas keturgalvio šlaunikaulio raumens silpnumas, kurio tiesioginė priežastis yra skausmas, ribojantis valingus sąnario judesius, dėl kurio išsivysto periartikuliniai raumenys. Šis reiškinys vadinamas „artrogeniniu raumenų slopinimu“ (ŪMI). P. Geborek ir kt. (1989) pranešė apie raumenų funkcijos slopinimą normaliuose ir osteoartrozės pažeistuose kelio sąnariuose, padidėjus sąnarinio skysčio kiekiui ir padidėjus hidrostatiniam slėgiui. Kitame tyrime nustatyta, kad esant efuzijai, maksimali izometrinė periartikulinių raumenų jėga žymiai sumažėja, o skysčių pertekliaus aspiracija lemia jos padidėjimą. Tuo pačiu metu AUM stebimas pacientams, kuriems nėra skausmo ir sąnario efuzijos, o tai rodo kitų jo vystymosi mechanizmų buvimą. Remiantis histocheminiu tyrimu, pacientams, sergantiems sunkia koksartrozės forma ir laukiantiems operacijos (artroplastikos), sumažėja santykinis II tipo fibrilių skaičius ir I bei II tipo fibrilių skersmuo sėdmens raumenyje, palyginti su kontrolinės grupės asmenimis. Santykinis I tipo fibrilių skaičiaus padidėjimas gali sukelti raumenų sustingimą ir prisidėti prie osteoartrozės vystymosi. Reikėtų pažymėti, kad kai kuriems pacientams, kuriems nėra šlaunies keturgalvio raumens hipotrofijos, gali pasireikšti šio raumens silpnumas. Šis stebėjimas rodo, kad raumenų silpnumas ne visada atsiranda dėl periartikulinės raumenų atrofijos ar artralgijos ir sąnario efuzijos, o dažniau dėl raumenų disfunkcijos. Pastarąjį gali sukelti galūnės deformacija, raumenų nuovargis arba proprioreceptorių pokyčiai. Elektromiografinė šlaunies keturgalvio raumens analizė izometrinio susitraukimo metu, kai kelio sąnarys sulenkiamas 30° ir 60° kampu, parodė žymiai didesnį aktyvumą (daugiausia tiesiojo šlaunikaulio raumens) pacientams, kuriems yra kelio sąnario varus deformacija, nei sveikiems asmenims. Šie duomenys paaiškina didesnį energijos poreikį ir greitą nuovargį pacientams, sergantiems osteoartritu, ilgalaikės motorinės veiklos metu.

Kai kurių tyrėjų teigimu, šlaunies keturgalvio raumens silpnumas yra pagrindinis kelio sąnarių osteoartrito progresavimo rizikos veiksnys. Pasak O. Madsen ir kt. (1997), nedidelis raumenų jėgos padidėjimas (19 % vidurkio vyrams ir 27 % moterims) gali sumažinti osteoartrito progresavimo riziką 20–30 %.

Tyrimo metu buvo kiekybiškai įvertinti kelio tiesiamojo ir lenkiamojo raumenų judesiai pacientams, sergantiems gonartroze: tiek izometrinis, tiek izotoninis keturgalvio šlaunikaulio raumens susitraukimas pacientams, sergantiems kelio osteoartritu, buvo silpnesnis nei sveikiems savanoriams. Pasak L. Nordersjo ir kt. (1983), kelio lenkiamojo raumens susitraukimo aktyvumas taip pat buvo mažesnis nei įprastai, bet mažesniu mastu nei tiesiamojo raumens. Izokinetinio tyrimo metu nustatyta, kad pacientams, sergantiems gonartroze, kelio tiesiamojo raumens silpnumas yra dažnesnis nei lenkiamojo raumens.

Būdami natūraliais amortizatoriais, periartikuliniai raumenys atlieka apsauginę funkciją. Nepaisant to, kad nemažai klinikinių tyrimų įrodė pratimų, skirtų stiprinti keturgalvį šlaunies raumenį, poveikį osteoartrito simptomams pacientams, sergantiems gonartroze, prieš pradedant juos taikyti, būtina sumažinti skausmą, minkštųjų audinių patinimą, pašalinti sąnario išsiliejimą, kad būtų kuo labiau pašalintas AUM reiškinys, trukdantis veiksmingai reabilitacijai. Be to, kelio sąnario lenkiamojo raumens veiklos sukeltas spaudimas suspaudžiant kapiliarus veikia sinovinio skysčio mikrocirkuliaciją.

Pratimai periartikuliniams raumenims stiprinti gali būti suskirstyti į tris grupes:

• izometrinis (raumens susitraukimas nekeičiant jo ilgio): raumens susitraukimas trunka 6 s, po to seka atsipalaidavimas, pratimas kartojamas 5–10 kartų; lygiagrečiai rekomenduojama koaktyvuoti antagonistinius raumenis. S. Himeno ir kt. (1986) nustatė, kad apkrova kelio sąnario TFO paviršiuje pasiskirsto tolygiai, jei agonistinių raumenų jėga yra subalansuota antagonistinių raumenų jėga, o tai savo ruožtu sumažina bendrą sąnario paviršiaus apkrovą ir apsaugo nuo vietinio pažeidimo;
• izotoniniai (galūnės judesiai sąnaryje su papildomu pasipriešinimu arba be jo, kai sutrumpėja arba pailgėja periartikuliniai raumenys); izotoniniai pratimai turėtų būti atliekami neviršijant esamo judesių amplitudės ir esant submaksimaliam pasipriešinimui;
• izokinetinis (sąnarių judesiai atliekami visu tūriu pastoviu greičiu); izokinetinio dinamometro pagalba pasipriešinimas keičiamas taip, kad raumenų jėgos padidėjimas prisidėtų prie pasipriešinimo padidėjimo, o ne prie judėjimo greičio padidėjimo ir atvirkščiai.

O. Miltner ir kt. (1997) aprašė izokinetinių pratimų poveikį deguonies parcialiniam slėgiui (pO2 ₎ sąnariniuose audiniuose pacientams, sergantiems osteoartroze: 60° greitis per 1 s lėmė sąnarinio pO2 sumažėjimą _žemiau ramybės būsenoje stebimo lygio, o 180° greitis per 1 s pagerino medžiagų apykaitą sąnarinėse struktūrose. Yra žinoma, kad patologinis sąnarinio pO2 sumažėjimas _turi žalingų pasekmių chondrocitų metabolizmui. Tačiau pavojingiausia yra audinių reoksigenacija, kuri atsiranda po hipoksijos. D. Blake ir kt. (1989) tyrimo rezultatai rodo, kad esant kelio sąnario pažeidimui (įvairių etiologijų artritui, įskaitant osteoartrozę, komplikuotą sinovitą), fiziniai pratimai sukelia pažeidimus, kuriuos sukelia aktyvūs deguonies radikalai. Šiuo metu gerai žinomas sinovinės išemijos-reperfuzijos mechanizmas. Sergant gonartritu, vidutinė pO2 vertė ramybės būsenoje _yra žymiai sumažėjusi. Fiziniai pratimai kelio sąnaryje, sergant sinovitu, sukelia žymų sąnario vidinio slėgio padidėjimą, per didelį kapiliarų perfuzijos slėgį, o kai kuriais atvejais – ir sistolinio kraujospūdžio padidėjimą, dėl kurio atsiranda audinių hipoksija. Šiuo padidėjusio sąnario vidinio slėgio laikotarpiu sumažėja sinovinio skysčio pO2 _. Ramybės būsenoje sąnario vidinis slėgis sumažėja ir įvyksta reperfuzija. Dominuojantys deguonies radikalų šaltiniai osteoartrozės pažeistame sąnaryje, susidarantys dėl hipoksijos-reoksigenacijos reiškinio, yra kapiliarų endotelio ląstelės ir chondrocitai. Deguonies radikalai pažeidžia visus kremzlės matricos komponentus ir sumažina sinovinio skysčio klampumą. Be to, hipoksija skatina endotelio ląsteles sintezuoti ir išskirti IL-1, citokiną, atsakingą už sąnario kremzlės irimą.

Tempimo pratimų tikslas – atkurti sutrumpėjusių periartikulinių raumenų ilgį. Raumenų sutrumpėjimo priežastys gali būti ilgalaikis raumenų spazmas, skeleto deformacija ir ribotas sąnario judesys. Savo ruožtu, periartikulinių raumenų sutrumpėjimas sukelia sąnario judesių amplitudės apribojimą. Po 4 savaičių tempimo ir izometrinių pratimų J. Falconer ir kt. (1992) pastebėjo padidėjusį judesių amplitudę ir atsistačiusią eiseną pacientams, sergantiems osteoartroze. G. Leivseth ir kt. (1988) tyrė šlaunies atitraukiamojo raumens pasyvaus tempimo efektyvumą 6 pacientams, sergantiems koksartroze. 4 savaites 5 dienas per savaitę 25 min. buvo kartojamas pakaitinis tempimas (30 sek.) ir pauzės (10 sek.), dėl ko klubo atitraukiamojo raumens amplitudė padidėjo vidutiniškai 8,3° ir sumažėjo sąnarių skausmo stiprumas. Raumeninio audinio biopsija atskleidė I ir II tipo fibrilų hipertrofiją ir padidėjusį glikogeno kiekį.

Tempimo pratimai draudžiami esant sąnario išsiliejimui.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerobiniai pratimai

Yra tam tikrų įrodymų, kad osteoartrito atveju reikalingos aerobinių pratimų programos. Yra žinoma, kad pacientams, sergantiems kelio sąnarių osteoartritu, padidėja deguonies ir energijos suvartojimas einant. Tai greičiausiai lemia pakitusi normali sąnarių ir raumenų funkcija, dėl kurios judėjimas tampa neefektyvus. Pacientai, sergantys gonartritu, dažnai turi antsvorio ir silpnus periartikulinius raumenis. M. Ries ir kt. (1995) pažymėjo, kad gonartrozės sunkumas yra susijęs su mažu maksimaliu deguonies suvartojimu (V0 _max ). Tai rodo, kad pacientams, sergantiems sunkia gonartrozės forma, širdies ir kraujagyslių sistema yra išsekusi dėl fizinio neveiklumo, susijusio su stipriu skausmo sindromu ir pažeistos galūnės funkcijos apribojimu. Santykinai neseniai atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad osteoartritu sergančių pacientų, dalyvavusių gydomosiose aerobikos pratimų programose, fiziniai gebėjimai pagerėjo (sutrumpėjo laikas nueiti tam tikrą atstumą ir pan.).

Kuriant individualias aerobinių pratimų programas, būtina atsižvelgti į tai, kurias sąnarių grupes pažeidžia osteoartritas. Pavyzdžiui, važiavimas dviračiu (dviračio ergometrija) gali būti rekomenduojamas pacientams, sergantiems gonartroze, kai kelio sąnario lenkimo diapazonas yra normalus ir nėra reikšmingų sąnario PFO pokyčių. Plaukimas ir vandens pratimai efektyviai sumažina kūno svorio apkrovą apatinių galūnių sąnariams sergant koksartroze ir gonartroze.

Vis dėlto kineziterapijos specialistas turėtų atsižvelgti į tai, kad per didelis krūvis prisideda prie osteoartrozės vystymosi ir progresavimo. Nors, pasak W. Rejeski ir kt. (1997), didelio intensyvumo aerobiniai pratimai yra veiksmingesni osteoartrozės simptomų gerinimui nei vidutinio ir mažo intensyvumo pratimai. Bet kuriuo atveju, formuluojant rekomendacijas pacientui, būtina laikytis pagrindinio principo – treniruotės turėtų būti ne daugiau kaip 3 kartus per savaitę ir trukti ne ilgiau kaip 35–40 minučių.

Remiantis atsitiktinių imčių lyginamuoju aerobinių pratimų ir edukacinės programos veiksmingumo tyrimu su vyresnio amžiaus pacientais, sergančiais gonartroze, fitneso grupėje pastebėtas reikšmingesnis motorinės funkcijos pagerėjimas ir skausmo sumažėjimas, palyginti su pacientų grupe, kuri dalyvavo tik edukacinėje programoje. Kitame tyrime nustatyta, kad osteoartritu sergantys pacientai, kurie 12 savaičių dalyvavo tik aerobinėse treniruotėse (aerobinis ėjimas, pratimai vandenyje), pastebėjo ryškesnį aerobinio pajėgumo padidėjimą, ėjimo greičio padidėjimą, nerimo / depresijos sumažėjimą, palyginti su kontroline pacientų grupe, kuri atliko tik pasyvius pratimus judesių amplitudei atkurti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]