Tikroji policitikemija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Policitemija vera (pirminis policitemija) yra idiopatinė lėtinis mieloproliferacinis liga, kuriai būdingas padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių (policitemija), padidinti hematokrito ir kraujo klampumas, kuris gali sukelti trombozės vystymąsi. Su šia liga gali išsivystyti hepatosplenomegalija. Nustatyti diagnozę, būtina nustatyti, raudonųjų kraujo ląstelių skaičių ir neįtraukti kitų priežasčių erythrocytosis. Gydymas susideda iš periodinio kraujo-nuomos, kai kuriais atvejais, naudojimo kaulų čiulpus vaistus.

Epidemiologija

Tikroji policitikemija (PI) atsiranda dažniau nei kitos mieloproliferacinės ligos; dažnumas yra 5 atvejai 1000 000 žmonių, vyrams dažniau serga (santykis yra apie 1,4: 1). Diagnozės metu pacientų vidutinis amžius yra 60 metų (nuo 15 iki 90 metų vaikams ši liga yra reta); ligos pradžioje 5% jaunesnių nei 40 metų pacientų.

[1], [2]

Priežastys tikroji policitikemija

Įveskite	Priežastis
Pagrindinis	Tikroji policitikemija
Antrinis	Sumažintas deoksigenacija audinių: plaučių liga, poveikis didelio aukščio (virš jūros lygio), intrakardiniu kraujo patvirtinimo, hipoventiliacija sindromų, hemoglobinopathies, karboksigemoglobinemiya rūkančiųjų. Netinkama eritropoetino gamyba: navikai, cistos
Santykinis (klaidingas ar Gaysbeko sindromas)	Hemokoncentracija: diuretikai, nudegimai, viduriavimas, stresas

[3], [4], [5]

Pathogenesis

Tikroji policitikemija pasižymi padidėjusia visų ląstelių linijų, įskaitant eritrocitų, leukocitų ir trombocitų daigų, proliferaciją. Išskirtinis eritrocitų proliferacijos padidėjimas apibūdinamas terminu "pirminis eritrocitozė". Esant tikrajam polycimeemijai, padidėjęs eritrocitų susidarymas atsiranda nepriklausomai nuo eritropoetino (EPO). Extramedulular hematopoiesis stebimas blužnyje, kepenyse ir kitose vietose, turinčiose hematopoezės galimybę. Periferinių kraujo ląstelių gyvavimo ciklas sutrumpėja. Vėlyvoje ligos stadijoje, maždaug 25% pacientų, eritrocitų gyvenimo trukmė mažėja, o netinkama hematopozezė. Gali išsivystyti anemija, trombocitopenija ir mielofibrozė; eritrocitų ir leukocitų pirmtakai gali patekti į sisteminę kraujotaką. Priklausomai nuo to, kaip vyksta gydymas, ligos pasikeitimo į ūminę leukemiją dažnis svyruoja nuo 1,5 iki 10%.

Kai tikroji policidemija padidėja, padidėja kraujo klampa, dėl ko atsiranda trombozė. Kadangi sumažėja trombocitų funkcija, padidėja kraujavimo rizika. Labai intensyvėja metabolizmas. Ląstelių gyvavimo ciklo mažėjimas sukelia hiperurikemiją.

[6], [7],

Simptomai tikroji policitikemija

Tikroji policitikemija dažnai būna besimptomai. Kartais padidėjęs kraujo tūrį ir klampumą lydina silpnumas, galvos skausmas, galvos svaigimas, regos sutrikimas, nuovargis ir dusulys. Dažnas niežėjimas, ypač po karšto dušo / vonios. Gali pasireikšti veido hiperemija, tinklainės venų užpildai. Apatinės galūnės gali būti hiperemijos, karštos ant liepsnos ir skausmingos, kartais išryškėja pirštų išemija (eritromelalgija). Be to, kepenų padidėjimo charakteristikos, be to, 75% pacientų taip pat rodo splenomegaliją, kuri gali būti labai ryški.

Trombozė gali atsirasti įvairių laivų, pagal kurį galima insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis, giliųjų venų trombozė, miokardo infarktas, sąkandis tinklainės arterijos ar venos, blužnies infarktas ar Budd-Chiari sindromas.

Kraujavimas (paprastai virškinimo trakte) pasireiškia 10-20% pacientų.

Komplikacijos ir pasekmės

Paprastai hiperurikemijos (pvz., Podagra, inkstų akmenys) komplikacijos stebimos vėlesniuose tikrojo polycimeemijos etapuose. Hipermetabolizmas gali sukelti subfebrilo vystymąsi ir svorio mažėjimą.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostika tikroji policitikemija

SP turi būti atmesti pacientams, sergantiems tipiškų simptomų (ypač iš Budd-Chiari sindromas buvimas), tačiau pirmasis įtarimas šios ligos dažniausiai pasitaiko aptikti anomalijos bendrojo analize kraujyje (pavyzdžiui, kai Ht> 54% vyrų ir> 49% moterų ) Galima padidinti neutrofilų ir trombocitų skaičių ir gali sutrikti šių ląstelių morfologinė struktūra. Nuo SP panmieloz, diagnozė yra abejo, proliferacijos periferinių kraujo 3 mikrobus kartu su splenomegalijos nesant atveju sukelia antrinę erythrocytosis. Tačiau visi sąraše esantys pakeitimai ne visada yra. Esant mielofibrozei, gali pasireikšti anemija ir trombocitopenija, taip pat masinė splenomegalija. Periferinio kraujo kamieninių rasti baltųjų kraujo ląstelių ir raudonųjų kraujo kūnelių, yra ryškus anizocitozė ir poikilocitozė, ten microcytes, elliptotsity ir ašaros formos ląstelės. Paprastai atliekamas kaulų čiulpų tyrimas, kuriame nustatoma panmeleozė, išplėstos ir apibendrintos megakariocitos ir (kartais) retikulino pluoštai. Citogenezinėje kaulų čiulpų analizėje kartais nustatomas nenormalus mieloproliferacinio sindromo būdingas klonas.

Nuo Ht atstovauja raudonųjų kraujo kūnelių tūrio vienetui visame kraujyje frakcija, padidėjo Ht taip pat gali būti sukelia plazmos tūris sumažėja (santykinis arba klaidinga erythrocytosis, kuris taip pat vadinamas streso sindromo policitemija ar Gaysbeka). Kaip vienas iš pirmųjų testų, padedančių atskleisti tikrosios polifiksemijos nuo padidėjusio hematokrito dėl hipovolemijos, buvo pasiūlyta nustatyti raudonųjų kraujo ląstelių skaičių. Atkreipkite dėmesį, kad policitemija vera plazmos tūris taip pat gali būti padidintas, ypač splenomegalijos buvimą, priėmimo HT lozhnonormalnym, nepaisant to, kad erythrocytosis buvimą. Taigi, norint diagnozuoti tikrą eritrocitą, būtina eritrocitų masės padidėjimas. Nustatant raudonųjų kraujo kūnelių, naudojant eritrocitus pažymėtas radioaktyviu chromo ( ⁵¹ Cr), eritrocitų masė yra didesnė negu 36 ml / kg kūno vyrų (28,3 ± norma 2.8 ml / kg) ir didesnis nei 32 ml / kg, patelių (norma 25, 4 + 2,6 ml / kg) laikoma patologine. Deja, daugelis laboratorijų kraujo kiekio tyrimų neatlieka.

[13], [14], [15]

Tikrosios policidemijos diagnostiniai kriterijai

Eritrocitozė, antrinės polycimeemijos nebuvimas ir būdingi kaulų čiulpų pokyčiai (panemeliozė, padidėję megakariocitai su užpildais) S derinys su bet kuriuo iš šių veiksnių:

• Splenomegalija.
• Plazmos eritropoetino koncentracija yra <4 mU / ml.
• Trombocitų skaičius yra> 400 000 / μl.
• Teigiamos endogeninės kolonijos.
• Neutrofilų kiekis> 10 000 / μL, jei nėra infekcijos.
• Klinikiniai citogenetiniai anomalijos kaulų čiulpuose

Reikia galvoti apie eritrocitozės priežastis (kurios yra gana daug). Dažniausiai susiduriama vidurinė erythrocytosis Dėl hipoksijos (koncentracija NBO ₂ iš arterinio kraujo <92%), policitemija rūkalių, dėl padidėjęs karboksihemoglobino ir naviko gaminti eritropoetiną ir eritropoetinpodobnye medžiagos. Būtina, siekiant nustatyti prisotinimą arterinio kraujo, serumo EPO ir P (O2 dalinio slėgį, kuriam esant hemoglobino įsotinimas yra 50%) deguonies. Tyrimas F, siekiant nustatyti hemoglobino giminingumą O2 ir neapima padidėjusios giminingumas Hb (paveldima liga), kaip ir erythrocytosis priežasties buvimą. Taip pat galite naudoti alternatyvų diagnostikos metodą - ieško priežasčių erythrocytosis nustatyti RBC: HT su daugiau nei 53% vyrų ar didesnė nei 46% moterų į priežastis, dėl antrinio erythrocytosis policitemija tikimybė yra didesnė nei 99% nesant; Tačiau šiuo metu nėra bendro sutarimo dėl šio požiūrio pateisinimo.

Serumo EPO lygis pacientams, sergantiems policitemija vera yra paprastai yra sumažinama arba normalus, su policitemija, sukelia hipoksija - padidėjo tuo Su naviku susijęs erythrocytosis - normali arba padidėjusi. Pacientai, kuriems yra padidėjęs EPO arba mikrohematurija, turėtų būti tiriami su KT, kad būtų galima ieškoti inkstų patologijos arba kitų navikų, išskiriančių EPO, dėl kurio atsiranda antrinė eritrocitozė. Skirtingai nuo sveikų žmonių kaulų čiulpų, pacientų, sergančių tikra policidemija, kaulų čiulpų kultūra gali sudaryti raudonųjų kraujo kūnelių kolonijas be EPO (ty teigiamų endogeninių kolonijų).

Nors tikroji policitemija gali patirti anomalijos kitose laboratorija įvairių analizių, dauguma jų nereikia praleisti: vitamino B12 ir B12-privalomo pajėgumų lygis dažnai keliami, tačiau šie bandymai yra netinkamas ekonominiu požiūriu. Kaulų čiulpų biopsija paprastai taip pat nėra būtina: jos operacijos paprastai apibrėžiamas hiperplazija kraujo mikrobų, klasteriams megakariocitai, sumažino geležies atsargų (geriausia referuojamuose kaulų čiulpų punkciją) ir didelio kiekio retikulino. Hiperurikemija ir hiperurikozurija pasireiškia daugiau kaip 30% pacientų. Neseniai, buvo pasiūlyta naujos diagnostinės testai: nustatyti padidėjusi išraiška PRV-1 geno leukocitų ir sumažintą išraiška C-MPL (už trombopoetino receptoriaus) už megakariocitai ir trombocitų.

[16], [17]

Gydymas tikroji policitikemija

Kadangi tikroji policitikemija yra vienintelė eritrocitozė, kurios metu galima parodyti mielosupresinį gydymą, labai svarbu atlikti tikslią diagnozę. Terapija turėtų būti atliekama individualiai, atsižvelgiant į amžių, lytį, bendrą paciento būklę, klinikines ligos simptomas ir hematologinius parametrus.

Flebotomija. Flebotomija sumažina trombozės riziką, gerina simptomus ir gali būti vienintelis gydymo būdas. Kraujavimas yra vaisingo amžiaus moterų ir jaunesnių nei 40 metų pacientų pasirinkimas, nes jis neturi mutageninio poveikio. Paprastai flebotomijos indikacija vyrams viršija 45%, moterims - daugiau kaip 42%. Gydymo pradžioje kas antrą dieną išmatuota 300-500 ml kraujo. Pagyvenusiems pacientams, taip pat pacientams, kuriems yra kartu širdies ir smegenų kraujotakos sutrikimai, mažesnis išsiskyrimo tūris (200-300 ml du kartus per savaitę). Po to, kai hematokritas buvo sumažintas žemiau ribinės vertės, jis turėtų būti nustatomas kartą per mėnesį ir palaikomas tokiu lygiu papildomu kraujavimu (jei reikia). Prieš suplanuotą chirurginę intervenciją turėtų sumažėti raudonųjų kraujo kūnelių skaičius su flebotomijomis. Esant reikalui, intravaskulinis tūris gali būti palaikomas obuolių arba koloidinių tirpalų kristalų įpylimu.

Aspirinas (vartojamas 81-100 mg doze per burną vieną kartą per parą) sumažina trombozinių komplikacijų dažnumą. Pacientai, kurie yra tik kraujagyslių arba flebotomijos kartu su mielosupresiniu gydymu, turėtų vartoti aspiriną, jei nėra kontraindikacijų.

Mielosupresinis gydymas. Mielosupresinio terapija gali būti skiriamas pacientams, kurių trombocitų skaičius didesnis nei 1 / l, diskomforto jausmą dėl to, kad iš vidaus organų organų padidėjimas, trombozės buvimą, nors mažiau nei 45% HT, Padidėjusi medžiagų apykaita simptomų ar nekontroliuojamo niežulys, taip pat vyresni nei 60 metų amžiaus arba pacientams, sergantiems širdies-plaučių pacientų kraujagyslių ligos, kurios netoleruoja kraujo paėmimo.

Radioaktyvusis fosforas ( ³² P) veiksmingas 80-90% atvejų. Atleidimo trukmė yra nuo 6 mėnesių iki kelerių metų. P yra gerai toleruojamas, o stabilią ligos eigą galima sumažinti gydymo į kliniką skaičių. Tačiau P gydymas yra susijęs su padidėjusiu leukemijos pasikeitimo dažnumu, o po gydymo fosforu leukemija vystosi dažnai atspari indukcinei chemoterapijai. Todėl gydant P reikalingas kruopštus pacientų atranka (pvz., Tik pacientams, kuriems per 5 metus yra didelė mirčių tikimybė dėl kitų sutrikimų).

Hidroksikarbamidas - fermento ribonucleoside difosfato reduktazės inhibitorius - ilgą laiką buvo naudojamas mielosupresijos, leykozogenny jo potencialas ir toliau būti tiriamas. Ht sumažėja kraujuoja mažiau nei 45%, po to pacientai 20-25 mg / kg kūno svorio vieną kartą per parą gauna hidroksiureazę. Kiekvieną savaitę pacientams atliekamas bendras kraujo tyrimas. Pasiekus stabilią būseną, kontrolinių kraujo tyrimų intervalas pratęsiamas iki 2 savaičių, po to - iki 4 savaičių. Mažinant baltųjų kraujo ląstelių lygis yra mažesnis nei 4000 / l arba trombocitų mažiau nei 100 000 / MKL gydomiems hidroksikarbamidas sustabdytas, normalizuoti - atnaujintas sumažinus dozę 50%. Pacientai, kurių prasta kontrolės ligos, kurias reikia dažnai phlebotomy ar pacientams su trombocitozė (trombocitų skaičiaus> 600,000 / ul) dozė gali būti padidinta iki 5 mg / kg per mėnesį. Ūmus toksiškumas yra reta, kartais gali būti bėrimas, simptomai virškinimo trakto pažeidimų, karščiavimas, pokyčių nagus ir odos išopėjimą, kurios gali prireikti nutraukti hidroksiureos.

Interferonas a2b buvo naudojamas tais atvejais, kai hidroksiurėja nesugebėjo kontroliuoti kraujo ląstelių kiekio arba kai vaistas buvo blogai toleruojamas. Įprasta pradinė dozė yra 3 vienetai po oda 3 kartus per savaitę.

Anagrelidą yra naujas vaistas, kuris daro daugiau konkretų poveikį megakariocitas platinimu, palyginti su kitais vaistais, ir yra naudojami siekiant sumažinti trombocitų kiekį pacientams, sergantiems kaulų čiulpų proliferacijos ligos. Šiuo metu tiriamas šio vaisto ilgalaikio vartojimo saugumas, tačiau, remiantis turimais duomenimis, jis nepadeda pereiti nuo ligos prie ūmios leukemijos. Vartojant vaistą, gali išsivystyti vazodilatacija su galvos skausmais, širdies plakimu ir skysčių susilaikymu. Siekiant sumažinti nustatytą narkotikų šalutinis poveikis pradėti imtis pradinė dozė 0,5 mg du kartus per parą, po savaitės dozė buvo padidinta iki 0,5 mg sumažinti trombocitų skaičius mažesnis nei 450.000 / ml, arba tol, kol dozė negali būti 5 mg du kartus per dieną. Vidutinė vaisto dozė yra 2 mg per parą.

Dauguma alkilinančių vaistų ir mažesniu mastu radioaktyvusis fosforas (anksčiau naudojamas mielosupresijai) turi leukemoidinį poveikį ir jų vartojimą reikia vengti.

Tikrojo policidemijos komplikacijų gydymas

Be hiperurikemija, jei jis lydi simptomų arba jei pacientas gauna vienu metu mielosupresinio terapiją, reikia priėmimą alopurinolio 300 mg 1 kartą per dieną. Po antihistamininių preparatų vartojimo gali būti nusišalinama, tačiau tai ne visada atsitinka; Veiksmingiausias šios komplikacijos gydymas dažnai yra mielosupresinis gydymas. Atleisti niežulys taip pat gali būti naudojamas viduje cholestiraminas 4 g tris kartus per dieną, Ciproheptadinas 4 mg geriamojo 3-4 kartus per dieną, tsime-tidin 300 mg geriamojo 4 kartus per dieną, paroksetino 20-40 mg per burną kartą per parą. Po vonios odą reikia švelniai nušluostyti. Aspirinas palengvina eritromelalgijos simptomus. Planuojamos chirurginės intervencijos dėl tikrosios policidemijos turėtų būti atliekamos tik mažinant Ht <42% ir trombocitų kiekį mažesnę nei 600 000 / μL.

Prognozė

Be gydymo, 50 mėnesių ligonių, kuriems yra ligos požymiai, miršta per 18 mėnesių nuo diagnozės nustatymo. Gydant, vidutinis išgyvenimas yra daugiau nei 10 metų, o jauni pacientai gali išgyventi kelis dešimtmečius. Dažniausia pacientų mirties priežastis yra trombozė, pasireiškianti mirties priežastimi - mieloidinės metaplazijos komplikacijos ir ligos perėjimas prie leukemijos.

[18],