Tinklainės atšoka - Diagnozė

Pirminio tinklainės plyšimo nustatymas

Pirminiai plyšimai laikomi pagrindine tinklainės atšokimo priežastimi, nors gali būti ir antrinių plyšimų. Pirminių pokyčių nustatymas yra labai svarbus. Jiems būdingi šie požymiai.

Pasiskirstymas pagal kvadrantus

• Apie 60 % – viršutiniame smilkininiame kvadrante.
• Apie 15 % – supernazaliniame kvadrante.
• Apie 15 % – apatiniame smilkininiame kvadrante.
• Apie 10 % – apatiniame nosies kvadrante.

Taigi, superotemporalinis kvadrantas yra dažniausia tinklainės plyšimų vieta, ir jei jie iš pradžių neaptinkami, ateityje jį reikia išsamiai ištirti.

Maždaug 50 % tinklainės atšokimo atvejų galima aptikti kelis plyšimus, kurių dauguma yra 90° kampu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tinklainės atšokimo konfigūracija

Subretinalinis skystis paprastai plinta pagal gravitacijos kryptį. Tinklainės atšokimo konfigūraciją riboja anatominė riba (ora serrata ir regos nervo diskas), taip pat pirminio tinklainės plyšimo plotas. Jei pirminis plyšimas yra aukščiau, poodinis skystis pirmiausia teka žemyn pagal plyšimo pusę, o tada kyla atgal. Taigi, išanalizavus tinklainės atšokimo konfigūraciją, galima nustatyti tikėtiną pirminio plyšimo vietą.

Plokščias apatinės tinklainės atšokimas, kai poodinio skysčio lygis smilkininėje pusėje yra šiek tiek padidėjęs, rodo pirminį tos pačios pusės plyšimą.

Pirminis plyšimas, esantis 6 valandos padėtyje, sukels tinklainės atšokimą apačioje su atitinkamu skysčio lygiu.

Buliozinio apatinio tinklainės atšokimo atveju pirminis plyšimas paprastai lokalizuojamas horizontaliame meridiane.

Jei pirminis plyšimas yra supernazaliniame kvadrante, subretinalinis skystis juda link regos nervo disko, tada aukštyn į smilkininę pusę iki plyšimo lygio.

Subtotalinis tinklainės atšokimas, kai viršūnė yra viršutinėje pusėje, rodo pirminį lūžį, esantį periferiškai, netoli viršutinio atšokimo krašto. Jei subretinalinis skystis kerta vertikalią vidurio liniją viršuje, pirminis lūžis bus 12 valandos padėtyje, apatiniame tinklainės atšokimo krašte, atitinkančiame lūžio pusę.

Diagnozavus pirminį plyšimą, antrinių plyšimų galima išvengti laikantis prevencinio gydymo principų. Tinklainės atšokimo konfigūracija padeda patvirtinti pirminį plyšimo pobūdį.

Sektorinė fotopsijų išvaizda neturi diagnostinės vertės nustatant plyšimo lokalizaciją. Tačiau kvadrantas, kuriame pirmiausia pastebimi regėjimo lauko pokyčiai, nusipelno ypatingo dėmesio, nes jis atitinka tinklainės atšokimo atsiradimo sritį. Taigi, jei regėjimo lauko defektai pastebimi viršutiniame nosies kvadrante, pirminis plyšimas gali būti lokalizuotas inferotemporaliniame kvadrante.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultragarsinė diagnostika

B skenavimo ultragarsas atliekamas, kai akies terpė yra drumsta ir įtariamas paslėptas tinklainės plyšimas ar atšokimas. Tai ypač aktualu, kai neseniai buvo stiklakūnio kraujavimas, dėl kurio negalima apžiūrėti akies dugno. Tokiais atvejais ultragarsas padeda atskirti užpakalinį stiklakūnio atšokimą nuo tinklainės atšokimo. Jis taip pat gali aptikti plyšimų buvimą plokščiuose tinklainės atšokimuose. Dinaminis ultragarsas, kurio metu struktūros tiriamos judant akiai, yra naudingas vertinant stiklakūnio ir tinklainės judrumą akyse, kuriose yra vitreorostinopatija.

Netiesioginė oftalmoskopija

Netiesioginė oftalmoskopija atlieka naudojant įvairaus galingumo kondensatorinius lęšius. Kuo didesnis galingumas, tuo mažesnis didinimas; kuo trumpesnis darbinis atstumas, tuo didesnis tiriamasis plotas. Tyrimo technika yra tokia:

1. Abiejų akių vyzdžiai turėtų būti kuo labiau išsiplėtę.
2. Pacientas turi būti visiškai ramus.
3. Lęšis visą laiką laikomas plokščiąja dalimi nukreiptas į pacientą, lygiagrečiai jo rainelei.
4. Išryškėja rausvas refleksas, tada – akies dugnas.
5. Jei sunku vizualizuoti akies dugną, būtina vengti lęšiuko judėjimo paciento akies atžvilgiu.
6. Paciento prašoma judinti akis ir galvą, kad būtų pasirinkta optimali tyrimo padėtis.

Sklerokompresija

Tikslas

Sklerokompresija pagerina tinklainės periferijos, esančios priešais pusiaują, vizualizaciją ir leidžia dinamiškai stebėti.

Technika

1. Norint apžiūrėti serrata sritį 12 valandos padėtyje, paciento prašoma žiūrėti žemyn. Ant viršutinio voko išorinio paviršiaus, ties tarsalinės plokštelės kraštu, uždedamas odenos kompresorius.
2. Tada paciento prašoma pakelti akis į viršų, o kompresorius perkeliamas į priekinę orbitą lygiagrečiai akies obuoliui.
3. Gydytojas turi sulygiuoti žvilgsnį su lęšiu ir kompresoriumi, kuriais jis švelniai spaus. Slėgis nustatomas kaip ašis akies dugne. Kompresorius turi būti nukreiptas išilgai liestinės akies obuolio atžvilgiu, nes statmenas slėgis yra nepatogus.
4. Kompresorius judinamas, norint apžiūrėti gretimas akies dugno sritis, o gydytojo žvilgsnis, lęšis ir kompresorius visada turi būti tiesioje linijoje.

Tinklainės žemėlapis

Technika. Netiesioginės oftalmoskopijos metu vaizdas apverčiamas vertikaliai ir šonais, todėl viršutinėje kortelės pusėje bus matoma apatinė tinklainė. Šiuo atveju apversta kortelės padėtis paciento akies atžvilgiu atitinka apverstą akies dugno vaizdą. Pavyzdžiui, U formos lūžis ties 11 val. akies paviršiuje atitiks 11 valandą kortelėje. Tas pats pasakytina ir apie „gardelės“ distrofijos sritį tarp 1 ir 2 valandos.

Spalvų kodai

• Tinklainės atšokimo ribos yra atskirtos, pradedant nuo regos nervo disko periferijos kryptimi.
• Atskirta tinklainė pavaizduota mėlyna spalva, o plokščia - raudona.
• Tinklainės venos pavaizduotos mėlyna spalva, o arterijos visai nerodomos.
• Tinklainės lūžiai yra raudonos spalvos su mėlynu kontūru; tinklainės lūžio vožtuvas yra mėlynos spalvos.
• Tinklainės plonėjimas pažymėtas raudonu brūkšniu su mėlynu kontūru, „gardelės“ degeneracija pažymėta mėlynu brūkšniu su mėlynu kontūru, pigmentas tinklainėje pažymėtas juoda spalva, eksudatas tinklainėje pažymėtas geltona spalva, o stiklakūnio (įskaitant kraują) neskaidrumai pažymėti žalia spalva.

Apžiūra naudojant Goldmanno trijų veidrodžių lęšį

Goldmano trijų veidrodžių lęšį sudaro kelios dalys:

1. Centrinė dalis leidžia matyti užpakalinį polių 30° kampu.
2. Pusiaujo veidrodis (didžiausias, stačiakampio formos), leidžiantis vizualizuoti plotą nuo 30 iki pusiaujo.
3. Periferinis veidrodis (vidutinio dydžio, kvadratinės formos), leidžiantis vizualizuoti plotą nuo pusiaujo iki ora serrata.
4. Gonioskopinis veidrodis (mažiausias, kupolinės formos) gali būti naudojamas tinklainės kraštutiniams kraštams ir pars plana vizualizuoti, todėl pagrįstai manoma, kad kuo mažesnis veidrodis, tuo periferinį tinklainės plotą jis rodo.

Centrinėje veidrodėlio dalyje rodomas tikrasis galinio segmento vertikalus vaizdas. Trijų veidrodėlių atžvilgiu:

• Veidrodis turi būti pastatytas priešingoje tiriamosios tinklainės srityje.
• Žiūrint į vertikalų meridianą, vaizdas apverčiamas iš viršaus į apačią.
• Žiūrint į horizontalųjį meridianą, vaizdas pasukamas šonine kryptimi.

Technika

1. Kontaktinis lęšis dedamas kaip ir gonioskopijos metu.
2. Šviesos spindulys visada turi būti kampu, išskyrus atvejus, kai tiriamas vertikalus meridianas.
3. Nagrinėjant periferinės tinklainės sektorius, šviesos spindulio ašis pasukama taip, kad ji visada patektų į kiekvieno veidrodžio dešinįjį kampą.
4. Norint vizualizuoti visą akies dugną, lęšiukas pasukamas 360 laipsnių kampu, pirmiausia naudojant pusiaujo veidrodį, o paskui periferinį.
5. Norint vizualiai matyti tam tikrą sektorių periferiškiau, lęšis pakreipiamas priešinga kryptimi, o paciento prašoma žiūrėti ta pačia kryptimi. Pavyzdžiui, norint matyti periferinę zoną, atitinkančią 12 valandos meridianą (veidrodis, atitinkantis 6 valandą), lęšis pakreipiamas žemyn, o paciento prašoma žiūrėti aukštyn.
6. Stiklakūnio ertmė tiriama per centrinį lęšį, naudojant horizontalius ir vertikalius šviesos spindulius, tada tiriamas užpakalinis polius.

Netiesioginė plyšinės lempos biomikroskopija

Tai metodas, kai naudojami didelio stiprumo lęšiai (dažniausiai +90 D ir +78 D), kad būtų galima apžiūrėti didelį plotą. Lęšiai naudojami panašiai kaip ir atliekant įprastinę netiesioginę oftalmoskopiją; vaizdas apverčiamas vertikalia ir šonine kryptimis.

Technika

1. Plyšinės sijos plotis turėtų būti 1/4 jos viso skersmens.
2. Apšvietimo kampas reguliuojamas pagal plyšinės lempos vizualizavimo sistemos ašį.
3. Lęšis nedelsiant dedamas į plyšinio spindulio sritį tiesiai priešais paciento akį.
4. Nustatomas raudonas refleksas, tada mikroskopas stumiamas atgal, kol aiškiai matomas akies dugnas.
5. Akies dugnas tiriamas nuolat reguliuojant plyšinę lempą horizontalia ir vertikalia kryptimis bei fiksuotu lęšiu.
6. Spindulio plotį galima padidinti, kad vaizdas būtų platesnis.
7. Išsamesniam tyrimui naudojamas lęšio galios didinimas.
8. Periferijos tyrimo metu paciento žvilgsnis turėtų būti nukreiptas pagal vizualizavimo sritį, kaip ir netiesioginės oftalmoskopijos metu.

Rezultatų interpretavimas

• Jaunų žmonių stiklakūnis paprastai turi vienodą konsistenciją ir tą patį tankį.
• Stiklakūnio centrinėje dalyje gali būti optiškai tuščių sričių (lakunų). Ertmės turinio sutankinimas gali būti supainiotas su užpakaliniu hialoidinės membranos atsiskyrimu (pseudovitrejiniu atsiskyrimu).
• Akyse su stiklakūnio atšokimu nustatoma atsiskyrusi hialoidinė membrana.
• Veiso žiedas yra apvali neskaidrumo forma, rodanti nuo regos nervo disko krašto atsiskyrusį glijos audinį. Tai stiklakūnio atšokimo patognominis požymis.
• Pigmento intarpai („tabako dulkių“ pavidalu) priekiniame stiklakūnyje pacientui, besiskundžiančiam staigiais šviesos blyksniais ir akių miglotumu, gali būti tinklainės plyšimo priežastis. Tokiu atveju būtina atidžiai ištirti tinklainės periferiją (ypač viršutinę jos pusę). Intarpai yra makrofagai, kuriuose yra sunaikintų RPE ląstelių.
• Daugybiniai maži drumstuma priekiniame stiklakūnyje arba retrohialoidinėje erdvėje yra kraujo buvimo požymis.
• Plataus matymo lauko sąlygomis galima ištirti pusiaujo tinklainės plyšius.

Tinklainės atsiskyrimo diferencinė diagnozė

Degeneracinė retinoschizė

Simptomai. Fotopsijos ir plaukiojančios neskaidrumo nepastebima, nes nėra stiklakūnio ir tinklainės traukos. Procesas dažniausiai neapsiriboja užpakaliniu poliumi, todėl regėjimo lauke pokyčių praktiškai nėra, o jei jie yra, jiems būdingos absoliučios skotomos.

Ženklai

• Tinklainė yra iškili, išgaubta, lygi, plona ir nejudri.
• Plonas vidinis „schizmos“ lapelis gali būti supainiotas su sena atrofine regmatogenine tinklainės atšokimu. Tačiau retinoschizės atveju vidiniame lapelyje nėra demarkacijos linijų ir antrinių cistų.
• Akyse, kuriose yra retikulinė retinozė, ašaros gali būti viename arba dviejuose sluoksniuose.

Gyslainės atsiskyrimas

Simptomai: fotopsijos ir plaukiojančių objektų akyse nepastebėta, nes nėra stiklakūnio ir tinklainės trakcijos. Regėjimo lauko pokyčiai pasireiškia su dideliais gyslainės atšokimais.

Ženklai

• Dėl kartu vykstančio blakstieninio kūno atsiskyrimo akispūdis gali būti labai mažas.
• Gyslainės atsiskyrimas atrodo kaip ruda, išgaubta, lygi, pūslinė, santykinai nejudri, iškilusi masė.
• Tinklainės periferiją ir dantytą liniją galima matyti nenaudojant sklerokomirijos.
• Pakilimas nesiekia užpakalinio poliaus, nes jį riboja stiprūs sukibimai tarp suprachoroidinės membranos ir odenos prie sūkurinių venų įėjimo į odenos kanalus.

Uvealinio efuzijos sindromas

Uvealinio efuzijos sindromas yra reta, idiopatinė būklė, kuriai būdingas gyslainės atsiskyrimas, susijęs su eksudaciniu tinklainės atšokimu. Po UVE proceso išnykimo dažnai stebimas būdingas liekamasis dėmėtumas.

Uvealinis išsiliejimas gali būti supainiotas su tinklainės atšokimu su komplikuotu gyslainės atšokimu arba priekinės gyslainės žiedine melanoma.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]